合理用药管理办法.doc

附:有关制度一.抗菌药物合理使用制度1、已确定为单纯病毒感染性疾病患者不得使用抗菌药物。2、发热原因不明者,必须尽可能先弄清病原学诊断，根据疾病情况，在初步诊断、细菌培养完成后再使用抗菌药物，以免影响病原体的检出而弄错诊断及延误治疗。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后可凭经验选用抗菌药物，待细菌培养结果出来再按细菌药敏结果指导用药。3、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗生素药物局部应用容易引起过敏反应，也可能导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部应用的抗生素如新霉素、杆菌酞、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶钠等外,其他抗生素药物，特别是青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类的局部应用要尽量避免。 4、联合使用抗菌药物必须有严格的指征。联合使用抗菌药物能达到协同或至少相加的治疗效果，减少药量、减少毒性或延缓耐药菌株的产生等为目的。但无根据的随意联合用药，起无关作用甚至是拮抗作用，并可能出现副作用。根据药敏试验结果采用杀菌剂如内酰胺类（包括青霉素类及头孢菌素类）与氨基类（庆大霉素、丁胺卡那霉素等）的联合。避免繁殖期杀菌剂（如青霉素、头孢霉素类）与快速抑菌剂（如红霉素、氯霉素等）合用，以免细菌被后者抑制，而前者不能起任何作用。单一抗菌药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况可联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎等严重感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。（6）联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科室以上的集体会诊确定（结核病除外）。（7）门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。 5、一般感染时，抗菌药物使用至体温正常，症状消失后7296小时，即考虑停药。细菌性心内膜炎的疗程常为68周，且最好用杀菌剂。对败血症，宜用药至症状消退后23周，金黄色葡萄球菌引起者,宜更长一些时间，溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日，伤寒病为2周。 6、急性感染采用抗菌药物治疗的病人，72小时后临床疗效不显著者应多方面考虑原因，确属抗菌药物选择不当者，应立即改用其他敏感的药物。住院病人要更换抗菌药物，除特殊情况外，应先做药敏试验，难以做到时，需经上级医师或科主任同意。7、抗菌药物使用（特别是静注和静滴）应注意配伍禁忌及合理性，合理选择连续给药与间歇给药。8、严格控制抗菌药物的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。（1）儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（2）外科清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。（3）下列情况时可考虑预防性用药：手术范围大、手术时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；异物植入性手术高龄或免疫缺陷等高危人群.(4)清洁污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。(5)预防性使用抗菌药物必须合理，原则上手术病人预防用药只在术前24小时，术后48小时使用。9、外科抗菌药物的使用：（1）一类切口：围手术期用药，术前两小时之内给药，术中超过三小时（或失血超过1500ml）时，追加用药一次，术后用药不超过24小时。（2）二类切口：用药48小时停药。（3）三类切口：用药不超过37天。（4）联合用药两联以上者，要有重症感染的依据。10、选用抗菌药物要严格掌握适应症。在使用抗菌药物时，应尽早、多次按操作规程采集标本送细菌室进行培养和药敏试验，并按药敏结果选择或修正原用抗菌药物；病情危重者或培养失败者，可按血清学诊断或临床经验诊断的病原菌选用相应抗生素；一般情况下，要注意保护病人对细菌的抗定植力，尽可能避免使用广谱抗生素，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植及耐药菌株的生长；选用抗菌药物应考虑到感染部位的药物浓度及毒副作用。11、对新生儿、老年人应用抗菌药物时应根据其特殊生理情况，选药和调整剂量。二.抗菌药物分线、分级使用制度1、分线原则：一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；二线药物（限制性使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物，应控制使用；三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的、新上市的、其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。2、一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗;对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线以上药物治疗。3、根据病情需要二线药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级以上职称医师的科室须由科主任签名，或有感染等相关专业科室医师会诊记录。4、根据病情需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或具有高级职称的医疗小组负责医师在相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或有致病菌只对三线药物敏感依据。5、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。三.处方金额权限制度为保证患者用药合理、安全、适当、经济，杜绝滥用药现象，防止开大处方，特限定每张处方金额权限。1、具有初级职称的医师，每张处方限额80元。2、具有中级职称的医师，每张处方限额150元。3、具有高级职称的医师，每张处方限额200元。4、特殊情况需超过其职称限额的，须经上级医师、科主任或医疗小组负责医师同意，并在处方上加签名，其所签处方金额必须和签字医师职称相符合。5、特殊情况需超过最高限额（200元）的，须经科主任签字,并需注明原因。四.医生处方使用权限制度1、获得初级专业技术职称的医师，可以使用一线（非限制使用）抗菌药物。2、获得中级专业技术职称的医师，可以使用二线（限制使用）以下的抗菌药物。3、获得高级专业技术职称的医师，可以使用三线（特殊性使用）抗菌药物。4、紧急情况下，医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。5、对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等使用应实施严格审批制度。五.特殊用药告知制度为尊重患者的知情权、治疗选择权，规范用药行为，使用贵重药品、特殊药品、自费药品（参保病人），必须事先告知病人或家属，并征得病人或家属同意后方能使用。使用单剂量药品价格在70元以上者还需患者或家属签署知情同意书。六.药物不良反应报告制度1、医务人员发现有药品不良反应现象，应及时向医院药物不良反应监测工作小组成员报告，并按要求填写“药物不良反应报告表”。2、药剂科负责收集、整理、上报药品不良反应报告资料，评估其与药品的相关性，建立和维护药物不良反应报告资料库。并向省、市药品不良反应监测中心报告(网上填报)。附件处方评分标准（试行）标准分值基本要求缺陷内容扣分标准备注一、处方一般要求（20分）用蓝、黑、墨水笔、碳素笔、圆珠笔写处方。（3分）使用其他颜色笔（如红色或铅笔）。不合格处方用规范中文书写，字迹清楚、端正、易认，修改时划双线，并注明修改日期，药品名称严禁中外文混用。（6分）字迹潦草、不整洁、修改处无医师签名或未注明修改日期。6分处方医师签全名，审方发药药师签全名（一人值班时如夜班，调配者加签）。（6分）签名潦草、未签全名（医师或药师）。每项3分普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊处方在右上角票“急诊”）；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用约为淡红色，右上角标注“麻醉、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。（5分）未按要求分色使用处方或标注类别。3分二、处方一般规定（20分）处方一般项目包括前记：医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄）、门诊或住院病历号、科别或病区床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证，代办人姓名和身份证明编号。（10分）未按规定填写完整、清晰。每缺一项扣0.5分正文：以RP或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、数量、用法用量。（10分）未按规定书写，缺项者。每缺一次，扣2分。三、处方书写要求（30分）药品名称：使用规范的中文名称书写，无中文名称的可使用英文名称书写，不得使用自编的缩写名称或者使用代号。（5分）未按规定书写5分药品用法：可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5分）书写不规范5分药品品种：每张处方不超过5种，西药和中成药可以开具一张处方，中药药片应当单独开方。（3分）超过规定品种或不合规定3分药品用法用量：按药品说明书规定的常规用量使用，特殊情况，需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（5分）未按要求不合格除特殊情况，应当注明临床诊断。（2分）不符合要求2分特殊情况指：性病、艾滋病等个人隐私性情况药品剂量与数量：用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位，如“克（g）”“毫克（mg）”、“升（L）”、“毫升（ml）”，“国际单位（IU）”、“单位（U）”等。（5分）书写错误或不准确不合格剂型：片剂、丸剂、胶囊刘、颗粒剂、注射剂、注射剂、溶液剂、软膏剂及乳膏剂分别以片、丸、粒、袋、支、瓶、支/瓶、支/盒为单位，中药饮片以剂为单位。（5分）书写错误或不准确5分四、处方开具及调剂权（40分）经注册的执业医师在执业地取得相应处方权开具处方。（2分）执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训经考核合格扣取得处方权，开具麻醉药品和精神药品。（3分）药师经考核合格后取得麻醉药品和一类精神药品调剂资格。（2分）试用人员开具处方，应当经所在地医疗机构有处方权的执业医师审核方有效。（2分）不符合规定不合格麻醉药品，精神药品使用专用处方开具。（5分）麻醉药品、精神药品与普通药品开具在同一处方上。不合格医生开具处方应当使用经国家食品药品监督管理部门批准的药品通用名、新活性化合物的专列药品名称和复方制剂药品名称。（5分）药品名称书写不符合要求，使用“商品名”或“习用名”或“化学名”。5分处方开具当日有效，特别情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不超过3天。（3分）超过规定用量，未注明原因，每超过一天，依此类推。2分/天处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（3分）超过规定用量，非特殊情况并未填上理由，每超一日量，依此类推。2分/天麻醉药品及精神药品处方常用量应符合相关规定用量。（5分）超过规定用量。不合格医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致，经开方医师签名后有效。（5分）不符合规定。不合格取得药学专业技术职务任职资格人员（药士、药师、主管药师、副主任、主任药师）方可从事处方调剂工作。（5分）非药剂人员调剂处方不合格说 明1、此表为处方合格评分表，抽取100张处方，每张处方按此表打分，低于80分（含80分）者为不合格处方。2、处方中存在单项否决所列缺陷之一者为不合格处方，实行一票否决。（该项项目不得分，如处方一般要求存在单次否决，20分全扣）3、住院部医嘱用药视为处方，按本表进行考核评分。附件处 方 评 价 表医疗机构名称：表1填表人： 填表日期：序号处方日期（年月日）年龄（岁）药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）基本药物品种数药品通用名数处方金额诊断1234282930总计A=C=E=G=I=K=平均B=L=%D=F=H=J=注：有=1 无=0；结果保留小数点后一位。（本表可作为同类医疗机构与医疗机构之间、同一医疗机构科室与科室及医师与医师个人用药情况评价。）A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数A/30；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/30；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率=E/30；G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额=K/30。附件外科抗菌药物预防用药原则（摘自古德曼吉尔曼“治疗学的药理学基础” 第一版.北京:人民卫生出版社, 2004：896）抗生素必须予切开前3060分钟给予，若手术延时，需重复给药保持有效血药浓度。术前单剂给药对大多数手术已足够，但在某些情况需维持24小时抗生素（例如污染病例、长时间手术及膺复体种植）手术性质 可能病原体建议使用的药物（成人剂量） 给药时间.清洁A.心胸血管手术，整形外科金黄色葡萄球菌1头孢唑啉（1.0gIV） 诱导麻醉时手术，神经外科手术凝固酶阴性 万古霉素1（1.0gIV）葡萄球菌，革兰阴性杆菌，假单胞菌B.眼科手术 庆大霉素或新霉素-短杆菌肽-多黏菌素B滴眼液；前24小时内多药联合间隔使用.清洁污染A.头颈手术（可能进入食道）B.腹部手术：胆囊切除术及高危胃十二指肠或胆囊C.腹部手术：阑尾切除术D.结肠直肠炎：除抗生素治疗外推荐使用术前冲洗 1.口服抗生素预防2.肠道外抗生素预防E妇科手术过程1.经阴道或经腹子宫切除术及高危剖腹产（分娩或仅有胎膜破裂） 2.高危流产，妊娠前三个月手术性质金黄色葡萄球菌和口腔厌氧菌对于未经冲洗或口服预防的病人应在24小时内肠外使用抗生素，其抗菌谱应包括肠内需氧生物如大肠杆菌，克雷白菌，和肠内厌氧生物如脆弱类杆菌，产孢子梭状芽孢杆菌，梭杆菌，和奋森杆菌可能病原体头孢唑啉（12g，IV）或克林霉素（600mg,IV）庆大霉素（1.5mg/kgIV）头孢唑啉（1.0gTV）头孢西丁或头孢替坦（1.0gIV）Go-LYTELY:一种聚乙二醇电解液（4L）红霉素硬脂酸墁盐（1.0gPO）或甲硝唑（500mgPO）+新霉素（1.0g PO）头孢替坦（1g每12小时两次）头孢唑肟（1g每12小时两次）头孢西丁（1g每48小时三次）头孢唑啉（1.0gIV）青霉素G（200万单位IV）或多西环素（300mgPO）建议使用的药物（成人剂量）诱导麻醉时诱导麻醉时诱导麻醉时手术前一天术前一天的13点、14点和23点钟诱导麻醉时或postcord clamp给药时间3.高危流产，妊娠中三个月头孢唑啉（1gIV）F.泌尿外科手术预防给予抗生素未见降低伤口感染发生率。菌尿是最常见的术后并发症；仅对出现尿路感染症状的病人给予针对特殊相关致病菌的抗生素。.创伤-污染伤口A.四肢抗生素抗菌谱涵盖A型链球菌、 头孢唑啉（1g每8小时IV）葡萄球菌和梭状芽孢杆菌spp。万古霉素（1g每12小时IV）B.内脏：腹部/肠破裂性 头孢双硫唑甲氧（1g每12小时）损伤或头孢噻肟（1g每12小时）或头孢甲氧霉素（1g每6小时）或克林霉素（600mgIV每8小时）+庆大霉素（1.5mg/KgIV每8小时）2 连续不超过5天C.咬伤（猫和人） 皮肤或口腔丛中的需氧和厌氧 阿莫西林-克拉维酸盐750/菌。动物咬伤感染有可能由 125mg连续5天每天两次对青霉素敏感的出血性败血 或多西环素100mgPO连性巴氏杆菌引起。 5天每天两次 1建议用于耐甲氧西林的金葡菌感染高发的医院或对-内酰胺类抗生素过敏反应严重的病例。2用于严重-内酰胺类过敏。缩写：IV,静脉给药；PO,口服给药。合理使用抗生素评价标准(分)一、选药评价（10分）1. 病原学诊断(采集标本如血、脓、痰、尿-1.5分2. 脑脊液、涂片镜检、细菌鉴定)3. 药敏试验(或加测M IC) -1.5分4. 用药指征-1分5. 盲目选用新药-0.5分6. 预防用药原则-1分7. 局部用药原则-1分8. 价格因素-0.5分9. 感染部位-1分10. 不良反应-2分二、药动学指标（10分）1. 利用药动学参数设计合理的给药方案-2分2. 预测不良反应-1分3. 监测血药浓度-0.5分4. 给药剂量-1.5分5. 给药间隔-2分6. 开始用药时间-1分7. 停止给药时间-1分8. 给药途径-1分三、联合用药评价（5分）1. 联合用药指征-2分2. 联合用药应用原则-1.5分3. 配伍禁忌-1.5分四、药效学指标（10分）1. 感染控制-6分2. 不良反应-1分3. 二重感染-3分以上指标以抗菌药物临床应用指导原则参考依据非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）_医院 病历号：_ 序号： 抽样时间：200_年 月 日至200_年 月 日 出院人数_1基本情况性别 男/女 年龄_ 体重_ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 未用药 7用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在P预防在P通用名用量 次数/日途径总用量起止时间（月日 时分） 累计使用抗菌药 种 _天 8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温： （/） （/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/）病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做 10治疗结果治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无11用药合理性单位评价合理P不合理 P 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_）12用药合理性专家评价合理P不合理P 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 13备 注填表人_手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）_医院 病历号：_ 序号： 抽样时间：200_年 月 日至200_年 月 日 出院人数_1基本情况性别 男/女 年龄_ 体重_ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 未用药 6手术情况手术名称 切口类别 / / 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分术前(初次)用药时机 切皮前 2h /2h /术前未用术后用 术中 追加 /未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在 P预防在P通用名用量 次数/日途径总用量起止时间（