STARD 抗抑郁序贯疗法.ppt

抑郁症的序贯治疗研究sequencedtreatmentalternativestorelievedepression star d 研究背景 由美国国立精神卫生研究所 nimh 资助realworld研究随机 多中心 前瞻性研究门诊病人的临床项目 分多步骤进行研究时段 2000年7月 2006年9月样本量 4041 rushjetal controlclintrials 2004 入组标准 18 75岁签署知情同意书hamd 14满足dsm iv单次发作 反复发作抑郁症的诊断标准 至少一项以下症状 兴趣丧失 愉快感缺乏 心境 情绪低落过去2周同时表现5种或更多代表功能改变的症状 rushjetal controlclintrials 2004 评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性 并寻找对于接受最初抗抑郁治疗补满意时下一步的有效治疗方案 研究目的 序贯治疗分级流程 amjpsychiatry2006 163 28 40 选择西酞普兰作为1级治疗方案的原因 要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性 无停药综合征线性药代动力学 每日1次 使用方便 安全 容易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗 amjpsychiatry2006 163 28 40 随访时间以及相关信息 如果患者经2级方案 3级方案或4级方案治疗达到完全缓解 则随访12个月 继续接受该方案治疗 每月电话随访症状以及相关信息随访的信息内容包括 症状功能副作用患者和监护者满意度花费 rushjetal controlclintrials 2004 标准化评估工具 hamd汉密尔顿抑郁量表fibser frequency intensity andburdenofsideeffectsrating 副作用发生频率 强度 负担qids c16 16 itemquickinventoryofdepressivesymptomatology 16项抑郁症状快速调查表qids sr16 thepatientself reportversion 患者报告的抑郁症状快速调查表 rushjetal controlclintrials 2004 评价指标 完全缓解率定义 17项ham d 716项快速抑郁症状调查表 qids 5有效率定义 患者报告的qids sr自基线水平下降 50 amjpsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗方案 一级治疗方案 amjpsychiatry2006 163 28 40 参研机构与西酞普兰治疗时间 参研机构23个精神专科门诊18个社区保健门诊西酞普兰治疗可持续到14周西酞普兰平均治疗10周或70 2天获得ham d完全缓解的患者平均治疗时间12周 平均83 8天 93 的患者至少完成8周的治疗 amjpsychiatry2006 163 28 40 12 基线特征 抑郁是常见的 共病2 3的患者至少伴有一种一般内科情况2 3的患者至少伴有一种其他精神病障碍 50 的患者伴随有焦虑慢性40 的患者第一次抑郁发作发生在2年家族性 50 患者的一级亲属伴有一种情感障碍 favaetal psycholmed2004 34 1299 1309favaetal canjpsychiatry2006 51 823 835 13 初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症患者情况相似 除外以下内容 初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率略低初级卫生机构和精神医疗机构中的严重 慢性和精神病性共病情况非常近似 gaynesetal genhosppsychiatry2005 27 87 96 基线特征 14 西酞普兰用法 西酞普兰20mg d开始 四周末到40md d 六周末到60mg d出现以下情况可在12周以前停用西酞普兰无法耐受的不良反应因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量用到最大耐受剂量9周后症状依然明显 qids c 9分 15 西酞普兰治疗时间 西酞普兰治疗可持续到14周西酞普兰平均治疗10周或70 2 29 2天获得ham d完全缓解的患者平均治疗时间12周 平均83 8 18 1天 93 的患者至少完成8周的治疗 西酞普兰治疗剂量 西酞普兰平均剂量41 8mg 天社区保健 40 6mg 天 和精神专科门诊 42 5mg 天 剂量相似 amjpsychiatry2006 163 28 40 17 研究结束时西酞普兰的qids sr评分的分布 研究结束时 大部分患者的qids sr评分下降到无 轻度 表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状 amjpsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗的临床缓解率 amjpsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为 ham d评分 28 qids sr评分33 有效率为47 qids sr评分 19 西酞普兰治疗抑郁的结果 1级治疗方案27 5 hamd 和33 qids sr 的患者达到缓解标准 这个结果优于以往nefazodone治疗慢性抑郁症22 的缓解率 10 15 患者有效 但未达到完全缓解标准平均6周治疗有效 7周可达到完全缓解 qids sr 9 的患者由于副作用停药 无自杀者 20 level1的启示 抑郁症各种共病常见 选择抗抑郁药物时应注意到避免发生药物不良相互作用强调临床治愈抗抑郁药物剂量要足够急性期治疗疗程足 至少8周以上初次抗抑郁药的选择应考虑整体以后治疗是否会合并用药长期治疗的安全性 levelii 增效治疗方案 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 rushjetal controlclintrials 2004 分组 接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈或不能耐受的患者随机入选565例279例 西酞普兰 缓释安非他酮286例 西酞普兰 丁螺环酮 amjpsychiatry2006 163 28 40 2组药物联合治疗的临床痊愈率相似 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 联合缓释安非他酮的减分率更高 西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 联合缓释安非他酮组研究终点时qids sr 16评分更低 西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时qids sr 16评分更低 联合缓释安非他酮组退出率更低 退出率 西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 28 level2增效治疗方案的临床意义 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮 丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效西酞普兰增效治疗方案大概可使30 患者获得完全缓解与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用症状缓解程度更大 自基线至终点的下降水平更低不良反应更低 29 levelii 换药治疗方案 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 30 level2换药方案分组 727例患者 选药理由 舍曲林 238例缓释文拉法新 250例缓释安非他酮 239例 31 level2换药方案药物用法 舍曲林 50mg d开始 第14天加到100mg d 第28天加到150mg d 第63天加到200mg d 缓释文拉法新 37 5mg d 7d 75mg d d8 d14 150mg d d15 d27 225mg d d28 d41 300mg d d42 d62 375mg d d63 缓释安非他酮 150mg d 7d 200mg d8 d27 300mg d28 d41 400mg d42 32 level2换药方案药物剂量 727例患者舍曲林 238例 剂量 135 5 57 4 最大200mg 缓释文拉法新 250例 剂量 193 6 106 2 最大375mg 缓释安非他酮 239例 剂量 282 7 104 4 最大400mg nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 33 hrsd 17完全缓解率3组相似 hrsd 17完全缓解率 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 34 qids sr 16完全缓解率3组相似 qidssr 16完全缓解率 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 35 qids sr 16有效率3组相似 qidssr 16有效率 nengjmed354 12www nejm orgmar 23 2006 36 达完全缓解的时间 各组相似 舍曲林到达完全缓解 qids sr 16 时间 6 2 5 0周缓释文拉法新到达完全缓解 qids sr 16 时间 5 5 4 7缓释安非他酮到达完全缓解 qids sr 16 时间 5 4 4 5周 37 level2换药方案的临床意义 一级方案治疗无效的情况下 换用二级方案治疗 有25 的患者可获完全缓解3种治疗方案 舍曲林 缓释文拉法新 缓释安非他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的 38 level2的启示 不管是换药还是增效 都应是足量增效方案的数据结果优于换药方案 总结 无停药综合征线性药代动力学 每日1次 使用方便 安全 容易调节剂量对老年人和体质虚弱的人同样安全药物相互作用低患者可以同时接受其他药物进行治疗不影响下阶段合并用药治疗 1 西酞普兰由于具有优越的药物特性 所以被选入作为首选用药 西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为28 ham d评分 33 qids sr评分 有效率为47 qids sr评分 研究结束时 大部分患者的qids sr评分下降到无 轻度 表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状 2 西酞普兰治疗抑郁症 起效快 疗效好 3 西酞普兰联合用药安全有效 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮 丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮的联用症状缓解程度更大 自基线至终点的下降水平更低不良反应更低 4 西酞普兰的临床痊愈率达到