一例消化道出血伴发热应用赖氨匹林退热的病例分析

一例消化道出血伴发热应用赖氨匹林退热的病例分析 1、 前言 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。消化性溃疡包括应激性溃疡和药物相关性溃疡，能够诱发溃疡、胃黏膜病变并出血的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物和抗凝药等。二、病史摘要 患者常振芳，女，71岁，病历号253244。患者入院3天前排黑便2次，伴头晕、乏力、心悸、轻度腹胀、腹痛，就诊于我院急诊诊断为“上消化道出血”予以“泮托拉唑”静点后，再次出现排黑稀便伴一过性黑曚，血常规提示贫血，为进一步就诊“上消化道出血”收入院。 既往：糖尿病史3年，规律服药，血糖控制可；高血压病史3年，最高180/90mmHg，规律服药，血压控制可；冠心病史30余年，规律服药；长期口服阿司匹林；对青霉素皮试阳性。入院查体：体温38.1，脉搏72次/分，呼吸20次/分，体重85kg，身高155cm，血压106/63mmHg，神清语利，贫血面容，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心律齐；各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，肠鸣音3次/分，无压痛、反跳痛、墨菲氏征阴性，肋下未触及肝脾，无双下肢水肿。 化验检查：便常规（2016-2-12本院）：便潜血阳性，偶见红细胞。 血常规：（2016-2-12 本院）：白细胞绝对值11.81109/l、血红蛋白111g/l、血小板292109/l、生化未视异常。 入院诊断：1、上消化道出血 2、贫血、3、高血压 4、冠状动脉粥样硬化心脏病 5、2型糖尿病 6、高脂血症治疗经过：入院后给予内科护理常规、禁食、监测血压、尿量，查血型、备血；给予补液、奥美拉唑钠抑酸、头孢他啶抗感染、凝血酶冻干粉止血、硫糖铝混悬液保护胃黏膜等及对症治疗，完善胃镜检查，当晚患者出现发热，予注射用赖氨匹林0.45g 入壶退热，次日患者仍诉乏力、排气少，未排便，于下午4点再予注射用赖氨匹林0.45g 入壶。查血常规：白细胞绝对值10.82109/l、中性粒细胞相对值56.2%、血红蛋白66g/l、血小板225109/l；血沉21mm/60min；尿常规：尿白细胞（1+ cel/ul）。出入量可。血红蛋白较前下降较明显，提示可能存在活动性出血。并于夜间再次出现发热，最高温度38.3。于2月15日（入院第三天）检验结果回报血红蛋白49g/l，输注悬浮红细胞纠正贫血。当晚9点患者诉心慌、大汗。急查白细胞绝对值13.23109/l、中性粒细胞绝对值（8.39109/l）、血红蛋白49g/l、红细胞压积18%，血压70/50mmhHg，血糖19.1mmol/l。血红蛋白较前明显进行性下降，提示活动性出血，停一级护理该病重，心电监护，羟乙基淀粉扩容，输注悬浮红细胞260ml，凝血酶冻干粉2000iu口服及卡络磺钠静脉止血，于2015-2-15夜间出现间断排血便，初始为鲜血便，后为暗红色血便，量共约800ml，2-16日清晨再次排暗红色血便约100ml。体温36.6，脉搏94次/分，血压108/54mmHg，生命体征平稳，休克指数为心率/收缩压=94/108=0.87，接近轻度休克，失血量约为20%，停强以及淀粉200/0.5氯化钠注射液，避免加重心脏负担；予输红细胞260ml。复查血常规：白细胞绝对值12.48109/l、血红蛋白88g/l，较前上升。完善胃镜示非萎缩性胃炎，胆汁反流；肠镜未见出血点，但肠道内可见大量积血，回盲部见大量黑色血块。考虑小肠出血，18日午后排鲜血便500ml,复查血红蛋白103g/l，红细胞压积30.8%，未再发热，后监测血红蛋白进行性下降至72g/l ,排棕色稀便，无血便、黑便。仍有活动性出血，病情危重，家属自行联系外院进一步治疗并出院。三、分析与讨论 该患者此次因“上消化道出血”入院，既往冠状动态粥样硬化心脏病，长期服用阿司匹林。治疗期间患者体温、白细胞升高，给予补液、抑酸、止血、抗感染、保护胃黏膜等治疗，完善胃镜、肠镜示回盲肠部大量黑色血快，考虑小肠出血。间断排鲜血便，血红蛋白先后经大幅度下降，输红细胞后回升后出现进行性下降。 患者长期服用阿司匹林，胃镜示：非萎缩性胃炎，胆汁反流，肠镜见回盲肠大量血块，考虑小肠出血。不排除非甾体类药物引起急性胃黏膜损伤可能。患者体温、白细胞升高，不排除肠道感染，予注射用赖氨匹林退热，药师认为不合理。赖氨匹林为阿司匹林和赖氨酸复盐，能抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，具有解热、镇痛、抗炎作用。在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史。既往有胃肠道病史（溃疡性大肠炎，克隆氏病）的患者应谨慎使用非甾体抗炎药，以免使病情恶化。当患者服用该药发生胃肠道出血或溃疡时，应停药。老年患者使用非甾体抗炎药出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能是致命的。其禁忌症包括有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者、有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。四、小结 消化科常见消化道出血患者，应充分了解患者既往病史和用药史，无论患者既往是否应用非甾体抗炎药，当患者出现体温升高时都应避免使