下肢病历分析.doc

下肢临床应用案例分析案例一1论据：（1）右膝顶撞（提示股骨头正对关节囊薄弱部位），感右髋部剧痛，不能活动（提示脱位）。（2）患者髋关节活动受限，弹性固定于屈曲，内收，内旋位（特定姿势佐证脱位，由于髂腰肌、股内侧肌群牵拉而呈现特定体位）。（3）腹股沟部关节空虚，髋骨后大转子上移，股骨头隆起，右下肢短缩（骨性结构移位明确脱位）。（4）膝关节和踝关节运动正常，右下肢无感觉异常（提示未合并损伤神经，估计为单纯脱位）。2推论：（1）由论据（1）推论患者是右下肢受伤，主要的受伤部位是髋部。（正确）（2）由论据（2）推论患者髋部一带的韧带完好无撕裂。（没有论据支持）（3）由论据（3）推论患者大转子脱离髋臼窝。（正确）（4）由论据（4）推论患者右下肢神经无问题，右下肢正常。（正确）3结论由以上论据到推论可判断此患者的病症为髋关节脱臼（后脱位）；该病症可合并股神经，闭孔神经损伤，无合并神经损伤。（髋关节后脱位最常见的合并损伤为坐骨神经损伤，前脱位才有可能伤股神经、闭孔神经）。4检查知识点 髋关节周围骨性结构、关节囊特点；运动关节的肌；关节毗邻的重要神经、重要神经的分布。案例二1论据：（1）腹股沟下方有肿块，有剧烈咳嗽诱因（提示股疝可能，腹股沟疝不能进入大腿）（2）肿物柔软，无结节状（提示肿块可能不是实质性器官，可作为排除淋巴结肿大等的论据）（3）平卧肿块不消失（考虑股疝易嵌顿，进一步提示股疝可能）（4）入院后第2天肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐（提示肿块为肠袢，基本可确诊股疝）2常见病症鉴别（1）腹股沟淋巴结炎：下肢有感染病灶，股三角处可扪及肿大的淋巴结，较硬，局部有红、肿、痛、热表现。（2）腹股沟疝：疝可进入会阴部，但不能进入大腿。（3）股疝：由于咳嗽等原因使得腹部的内压增大，就会使得腹腔内容物可能被推动，通过股环进入股管形成疝。而股环三边都有较为坚硬的韧带，使疝出的物体无法回复到原位置，形成嵌顿疝。如果疝出物为肠管，则可能造成肠梗阻，由于肠壁血供受影响，进而甚至可使肠管缺血坏死，本例患者的表现最为支持股疝的诊断。3手术注意事项（1）扩大股环时，切断内侧的腔隙韧带要注意其深面有无变异闭孔动脉通过。（2）关闭缝合股环时避免伤及股静脉、股动脉。4检查知识点血管腔隙、股鞘、股环、腹股沟淋巴结。案例三1.论据（1）明显的膝关节损伤既往病史。（2）“落地的时候右膝猛烈受挫，关节部位有严重的扭曲感并剧烈疼痛”。（提示为膝关节处于易伤姿势）（3）“内侧半月板损伤”“活动时关节内有异响和异物感”。（提示半月板损伤撕裂，并形成关节碎片）（4）“前抽屉试验阳性”。（提示前交叉韧带断裂）（5）“屈膝时内旋幅度较左膝明显增加”。（提示胫侧副韧带损伤）2.推论（1）全部论据均支持膝关节损伤。（2）论据（2）、（3）、（4）、（5）提示为膝关节三联损伤（前交叉韧带、内侧半月板、胫侧副韧带）3检查知识点膝关节的构成、重要结构、运动；膝关节重要结构侧副韧带、半月板、交叉韧带的形态结构特点以及功能；膝关节重要结构常见损伤的机理。案例四1论据（1）“近期感右侧臀部疼痛，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放射”。（提示为坐骨神经分布区）（2）“在右髋部股骨大转子至坐骨结节连线中点稍内侧用拇指深压时，有明显压痛并向下放射”。（进一步提示与坐骨神经有关）（3）“外展和外旋右下肢时疼痛加剧，不活动则疼痛缓解”。（提示与活动髋关节的肌肉密切相关）什么病症？2推论由论据（1）、（2）可推断为坐骨神经痛。由论据（3）可推断坐骨神经痛与梨状肌有关。3常见病症鉴别临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。（常见的有坐骨神经炎、根性坐骨神经痛）（1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。（本例疼痛不持续，有与活动明显相关特点，故可排除坐骨神经炎）（2）根性坐骨神经痛：多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。4造成病症形态学原因？臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成注射药物使梨状及变性、纤维挛缩，髋臼后上部骨折移位，骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压，此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髋外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久也是一种慢性致伤因素。5检查知识点运动髋关节的肌的作用；坐骨神经及其分支分布。案例五1论据（1）“左侧膝部外侧遭猛烈撞击。左膝外侧有有明显淤青并肿胀，压痛剧烈，并有骨擦音”。（提示腓骨上端受伤，并发生骨折）（2）“小腿前外侧和足背感觉消失，患者不能做足背屈和外翻的主动动作”。（提示腓总神经受伤）2推论由论据（1）、（2）可知为腓总神经损伤。3未能及时医治后果：内翻马蹄足、跨阈步态。支配腓骨长肌腓骨短肌作用胫骨前肌砪长伸肌、 趾长伸肌支配作用腓总神经腓浅神经腓深神经足背屈足外翻支 配小腿外侧和足背皮肤感觉。 4检查知识点腓总神经的行程、分支分布；小腿三个肌群的神经支配和作用。案例六1论据（1）“X线片确诊右股骨下段骨折”。（提示有合并损伤腘动脉的可能）（2）“右腘窝坚实并稍膨隆，疼痛”。（提示腘窝积液，已经造成压迫）（3）“右小腿和足苍白，温度低，在足背和内踝处均未能触及动脉搏动”。（进一步佐证损伤腘动脉的可能）2推论由论据（1）警醒医生考虑有无合并腘动脉损伤。由论据（2）、（3）提示腘动脉受伤破裂或断裂。3是否需要手术修复损伤结构？为什么？手术中应注意什么？（1）需要。因为膝关节动脉网侧副循环能力有限，加上腘动脉出血使腘窝压力急剧增高，不利于侧副循环建立，因而需要修复或吻接