抗抑郁疾病领域介绍

抑郁症的疾病和诊疗 1 2 定义 抑郁症 depression 是情感性精神障碍 moddisorders 的主要类型 是一种以显著而持久的心境低落为主要特征的综合征 伴有睡眠障碍 严重者有自伤和自杀冲动 一生中有三个时期较易得抑郁症 青春期的后段 中年及退休后 老年人也较常出现抑郁症 80 90 的抑郁症患者可以通过专业治疗而痊愈 2020 4 13 3 发病机制 2020 4 13 4 遗传学说家系调查 亲属患病的机率高于一般人群10 30倍双生子研究 同病率MZ 72 DZ 14 寄养子研究 寄养子亲生父母患病率高于寄养父母 4 1 遗传方式 单基因常显 性键显性 多基因遗传易患基因生化学说单胺类神经递质失调 主要有5 HT NE ACII GABA 受体假说 NE 5 HT受体敏感性增高 超敏 第二信使平衡失调 cAMP传递NE信息 PI传递Ach信息 如cAMP机能减退 NE 引起抑郁神经内分泌学说HPA轴功能障碍 抑郁病人血浆皮质醇含量高 尿皮质醇排泄多 可作地塞米松抑制试验 DST 证实HPT轴功能障碍 抑郁病人TSH对TRH的反应迟钝 40 50 神经内分泌异常的定位在下丘脑 抑郁症三种发病机制理论 5 病因 遗传 50 经常患抑郁症的人 有家族史 大脑中的神经递质失去平衡 单胺学说 抑郁症的起因于脑部管制情绪的区域受到干扰 性格特质 自卑 悲观 完美主义者及依赖性强者较易得抑郁症 环境或社会因素 一连串的挫折 失落 慢性病或生命中重大痛苦决定 也会引发抑郁症 饮食习惯 食物显著的影响脑部的行为 神经冲动传到物质会受到我们所吃的食物影响 6 流行病学 发病率逐年上升到2020年 抑郁症的每日治疗费用将从1990年的第4位上升到第2位 仅次于冠心病 CPA 2007 患病率 据WTO统计 全球抑郁症的患病率约为11 中国发病率为3 5 其中终生患病率高达6 1 9 5 诊断率 综合医院就诊病人中抑郁症患者正确诊断率为5 4 到15 8 治疗率 抑郁治疗率为3 6 到15 8 男女比例 女性抑郁症患病率是男性的2倍 绝经期妇女的发病率是普通女性的2倍 Localopinionleader 起病年龄 高峰在20 40岁之间 60岁以后首次发病者罕见 老年病人患病后12个月更容易复发 BelsherGandCostelloCG 1998 病程 抑郁症起病多缓慢 自然病程为3 6个月 预后 约20 的患者成为慢性难治性患者 10 15 未经治疗的抑郁症患者自杀 MurphyB2004 7 疾病特点 患者很少早期述及情感症状 通常认为不适是由某些躯体疾病引起的而不是精神性疾病所致 ComplianceMR1999 仅有10 的患者在精神卫生中心就诊 而其他90 的患者前往综合性医院寻求治疗 即使被确诊 患者也可能因为觉得羞耻而拒绝抑郁症的诊断 8 9 抑郁症患者的症状分布 10 并发症 自杀与抑郁症密切相关 10 15 未经治疗的抑郁症患者自杀 MurphyB1994 抑郁症导致社会功能障碍 疲劳 和 缺乏动力 等症状与工作积极性关系密切 改善动力能显著提高工作积极性 ResearchinHumanCapitalandDevelopment Stanford CT JaiPress 2001 抑郁症的躯体化症状使疾病恶化抑郁症引起的内分泌 免疫功能受损影响疾病的愈后 11 抑郁症的类型 抑郁症除了典型的精神症状外 抑郁症还会出现以下类型 抑郁症患者常伴随较多的躯体症状 有时这些躯体症状非常突出 而情绪抑郁的症状反而被掩盖 这种现象被诊断为隐匿性抑郁症 原发性抑郁症高发人群 心理医生 精神病医生 研究生 高考前学生 企业老板和官员 媒体工作者 文艺工作者 高级白领 高级经营管理人员等 2020 4 13 13 临床表现 2020 4 13 14 心内科心脏神经官能症患者相当一部分是抑郁症的表现 还有一些属于急性焦虑发作 精神科称为惊恐障碍 Panicdisorder 表现形式和心绞痛很像 但专科检查并未发现器质性病变 消化内科不少胃动立障碍 神经性厌食患者实际上由抑郁状态引起 尽管消化内科检查未发现严重的器质性病变 病人还是表现为消化系统症状 且用药治疗效果欠佳 呼吸内科高通气综合征 Hyperventilation 临床上很像急性焦虑发作 抑郁状态病人相当一部分也有高通气综合征的表现 神经内科常和神经衰弱相混淆 我们针对1238例被各科医师诊断为 神经衰弱 的病例进行分析 发现954例符合抑郁状态 占77 1 继发性抑郁症 出现科室及临床表现 15 诊断 16 2020 4 13 17 诊断抑郁状态的思路 三少 即思维迟钝 情感低落和行为减少六无 即无趣 无助 无能 无立 无望和无价值 2020 4 13 18 诊断抑郁状态的方法及工具 临床病史 注重交谈技巧 重点询问下列问题 1 睡眠情况 凌晨早醒是抑郁的突出症状 2 心境 有无沮丧 压抑 失望 对什么事情都没有兴趣 包括嗜好 3 自杀倾向 测试工具 SDS SA SHAMD HAMA HAD D HAD A 19 CCMD 3诊断标准 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列4项 兴趣丧失 无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低 自责 或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退 20 CCMD 3诊断标准 续 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 2020 4 13 21 导致工作 学习及生活能立下降严重影响慢性躯体疾病康复增加病人痛苦容易复发导致自杀增加加重社会和家庭的经济负担 如果抑郁症没被及时发现和正确治疗 2020 4 13 22 抑郁症状漏诊 误诊原因 1 缺乏疾病教育 病人不认为心境低落是一种症状 不主动就医或诉述 2 病人自知有精神障碍 但有羞耻感 觉得精神病不光彩 没面子而不去就诊 3 隐匿性抑郁 抑郁症状躯体化 患者常罗列一大堆不适症状 使医师难以考虑精神心理疾患 4 临床医生对临床外伤或慢性躯体疾病继发的精神障碍认知度不够 单一疾病诊断原则 一病到底 非此即彼 2020 4 13 23 临床治疗 2020 4 13 24 抑郁症的治疗原则 临床选择何种治疗方法应结合患者的病情严重程度 中 重度患者一般给予药物治疗或ECT治疗 选择门诊或住院治疗 取决于患者有无自杀意念和行为 有无精神病性症状 生产和工作功能是否严重受损等 2020 4 13 25 抑郁症的治疗方法 躯体治疗 针对躯体疾病合并抑郁状态 如卒中后 慢性肝炎 结核等心理治疗 在抑郁早期 恢复期用药物治疗 目前应用最广泛电休克治疗 ECT 难治疗性抑郁仍用 26 治疗时间 抑郁症的主要治疗是抗抑郁治疗 其他辅助治疗包括中草药治疗 心理治疗等等治疗目标 缓解症状 恢复功能 预防病情反复和再发 共识 抑郁症至少需要治疗6个月以上 才能达到可控的效果 WorldHealthOrganization Pharmacotherapyofdepressivedisorders Aconsensusstatement JAffectDis 1989 17 197 198 27 治疗和治疗时间 续 一些研究显示当第一次治疗持续6 9月 复发率明显降低 安慰剂 48 6 氟西汀 26 4 Reimherr 1998 对复发史的抑郁症患者需要延长治疗时间 Andersonetal 2000 中断治疗的患者 25 在2个月内复发 DepressioninPrimaryCare1993 超过1 3的患者 37 54 在1年内复发 多数成人抑郁症复发发生于最初4个月内 6个月疗程完成率 氟西汀45 1 舍曲林25 帕罗西汀22 3 StrejaDAetal AMJManagedCare1999 28 不同阶段的治疗目标 抑郁症的急性期通常约1 3个月 持续期约4 9个月 病程超过2年 则需要维持治疗 继持续期之后 不同的疾病阶段治疗目标不同 2020 4 13 29 抑郁状态的药物治疗 单胺氧化酶抑制剂 如异丙肼 超苯环丙胺三环类抗抑郁剂 如多虑平 阿米替林杂环类抗抑郁剂 如麦普替林选择性五羟色胺重摄取抑制剂 如氟西汀 2020 4 13 30 抑郁状态的药物治疗 一 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 抑制单胺氧化酶活性 使单胺物质降解减少 突触间隙内递质浓度升高发挥治疗作用现有MAOI A和MAOI B两种 吗氯贝胺 moclobemide 属前者 丙炔苯柄胺 deprenyl 属后者 但大多数为非选择性 应用时要注意高血压危象 2020 4 13 31 三环类抗抑制剂 tricycliccompound 阻止单胺类物质从突触前膜重摄取 使突触间隙中单胺类物质浓度增加发挥治疗作用以多虑平 阿米替林 丙咪嗪 氯丙咪嗪为代表 应用时要注意心血管副作用 抑郁状态的药物治疗 二 2020 4 13 32 杂环类抗抑郁剂作用机制同三环类 但对单胺类物质有选择性的阻止重摄取作用麦普替林选择性抑制NE重摄取 米安舍林抑制突触前 2自调受体 都有抗抑郁作用 抑郁状态的药物治疗 三 2020 4 13 33 选择性5羟色胺重摄取抑郁剂 selectiveserotoninreuptakeinhibitiorsSSRI 选择性地阻止5 HT在突触前膜重摄取 使5 HT在突触间隙中浓度升高而发挥治疗作用现有五种SSRI 分别为氟西汀 氟西汀 帕罗西汀 赛乐特 舍曲林 郁乐复 氟伏沙明 路复克 和西酞普兰 抑郁状态的药物治疗 四 抗抑郁药分类 34 2020 4 13 35 氟西汀治疗各种抑郁状态 重性抑郁症心境恶劣双相