病理质量管理与持续改进考核标准.xls

病病理理质质量量管管理理与与持持续续改改进进考考核核标标准准 100100分分 考核项目分值 考核标准 科室质量 管理工作 20分 31 成立质量与安全管理小组 有质控计划 8 2 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录 至少每月活动1次 5 3 按时参加医院 科室会议并及时传达内容 4 4 科室有人员紧急替代方案 排班符合规范 有科室人员联系方式 依法执业 5分 3 1 执行国家相关法律法规及操作规程 2 2 严格执行人员与技术准入制度 开展病理 工作情况 5分 1 1 临床病理医师能够解读临床病理检查结果 2 2 有本科能开展病理诊断的服务项目的目录 开展的项目满足 临床需求 为临床诊断提供支持服务 23 诊断与制片质量符合相关规定 病理质量 管理与制 度执行20 分 41 有质量管理与改进制度 42 有病理组织诊断和快速诊断的规范 43 有病理标本保存管理的规范 制度 44 建立并执行标本核对制度 45 各项登记齐全 无漏登情况 病理报告 审核制度 标准10分 5 1 报告及时 规范 准确 病理组织诊断报告 5个工作日 术中冰 冻病理自接收标本到出具结果时间 30分钟 52 严格执行审核制度 冰冻切片 与石蜡病 理报告切 片诊断相 符情况5 分 5 1 冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定 符合率 95 病理切片 与蜡块保 存5分 51 病理切片与蜡块保存符合规定 医疗安全 管理10分 31 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施 32 有差错事故登记整改记录 43 科室加强危急值管理 临床科室 满意度评 价10分 10临床科室对医技科室满意度 95 教学及业 务学习情 况4分 21 科室定期业务学习 并有记录 22 按时参加院内其他学术活动 三基 知识及技 术操作 重大突发 公共卫生 事件防治 知识及心 肺复苏6 分 21 实施培训并有记录 12 科室医务人员三基考核100 合格 合格标准80分 3 3 医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识 熟练掌握心肺复 苏术 考核及扣分方法扣分扣分原因 无质量与安全管理小组不得分 无质控计划扣1分 无活动记录不得分 内容空洞扣3分 不能体现持续改进扣3 分 查看会议记录本 无记录不得分 提问相关人员会议内容 了解不全扣1分 不了解此项不得分 查看排班表 无科主任签字扣1分 发现超范围执业 无证 执业情况 该项不得分 有科室本地化的操作规程及管理制度 无相关内容该项不得 分 抽查科室人员 掌握不熟练扣1分 检查科室人员资质 发现无资质人员 越级操作情况该项不 得分 现场查看临床病理医师工作情况 不符合要求该项不得分 查看服务项目的目录 无相关资料该项不得分 检查诊断与制片质量 常规切片优良率 95 每降低1 扣 0 1分 查看科室资料 无相关内容该项不得分 未本地化扣1分 提问科室人员 掌握不熟练扣1分 查看科室资料 无相关内容该项不得分 未本地化扣1分 提问科室人员 掌握不熟练扣1分 查看科室资料 无相关内容该项不得分 未本地化扣1分 提问科室人员 掌握不熟练扣1分 查看科室资料 无相关内容该项不得分 未本地化扣1分 提问科室人员 掌握不熟练扣1分 查看登记情况 登记不规范者 每处扣0 5分 提问科室人员报告时限 掌握不熟练者不得分 抽查检验报 告 发现超时者 每份报告扣1分 现场检查报告单签发情况 审核人员无资质 未签字者 该 项不得分 病病理理质质量量管管理理与与持持续续改改进进考考核核标标准准 100100分分 查看相关记录 每低于一个百分点扣1分 检查保存情况及相关的记录 不符合规定者 每处扣1分 无相关措施及预案 该项不得分 提问科室人员 掌握不熟练 扣2分 查看相关记录 无登记与整改 该项不得分 实地检查科室安全 管理工作 危险品登记 医疗设备维修记录 等 不规范者每处 扣1分 提问科室人员危急值报告流程与项目 掌握不熟练该项不得分 查看危急值登记本 记录不规范每处扣1分 科主任例会发放满意度调查表 每降低1个百分点扣1分 查看相关资料 超过1月未组织业务学习 每次扣1分 科室缺席医院组