七年制教材3第三章 新生儿病.doc

各 论第三章 新生儿病第一节 胎 怯胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病症。又称“胎弱”。我国早在宋代已对胎怯有所认识，小儿药证直诀胎怯对其临床症状有比较详细的描述，指出：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。”此后的小儿卫生总微论方将胎怯从五脏分证，活幼口议、幼科发挥等医籍则对胎怯的病因有详细的论述。胎怯包括了西医学所称的早产儿、小于胎龄儿，临床以出生低体重为特点，故常统称为低出生体重儿。早产儿多因孕妇患妊娠高血压综合征；早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘；多胎妊娠或羊水过多；孕妇患慢性疾病或急性传染病等。小于胎龄儿与各种导致胎盘功能失常的因素有关，如妊娠期高血压、感染等。低出生体重儿一时难以适应出生后的变化，并发硬肿症、败血症、新生儿窒息、黄疸等疾病的比例高，死亡率也较高，成为围产期死亡的主要原因之一。有关研究表明：出生时体重低于2500g的新生儿，死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。近年来，运用辨证论治的法则，采用现代科研方法，从宏观和微观两方面探讨胎怯的证候特点和证候本质，明确本病多因先天不足、肾脾两虚而致，发挥中医中药扶正的优势，增强患儿体质，提高其存活力和存活质量，降低发病率和死亡率，取得了研究成果，拓展了中医学在新生儿领域中的应用。【病因病机】胎怯的病因与胎儿在胞宫内所受气血供养形成的生长发育情况密切相关，发病机理为化源未充，涵养不足，肾脾两虚，病变脏腑主要在肾与脾。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实，正如胎产心法胎不长养过期不产并枯胎论所言：“胎之能长而旺者，全赖母之脾土输气于子。凡长养万物莫不由土，故胎之生发虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土。”若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则胎萎不长，形成先天肾脾两虚，导致胎怯的发生。 1. 肾精薄弱 生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母体质强健，肾精充足，精神怡悦，精力充沛，才能具有生育能力，形成正常胚胎。凡是影响父母健康的因素，都可以影响胚胎的形成与成长，而产生胎怯。此即幼科发挥胎疾所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱”。胎儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，若其母孕期脾胃失调，不能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿先天肾精，或胎盘功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致胎萎不长形成胎怯。 2. 脾肾两虚 肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精气蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微。先后天脾肾两虚，则各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养。如肺气不足，则皮薄怯寒，毛发不生；心气不足，则血不华色，面无光彩；肝气不足，则筋不束骨，关节不利；脾气不足，则肌肉不生，手足如削；肾气不足，则骨节软弱，身形矮小。总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病变的关键则在肾、脾两脏。【临床诊断】1.诊断要点()有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、脐带异常等。()新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。（3）一般出生体重低于2500g，身长少于46cm。若出生体重低于1500g，又称为极低出生体重儿。2鉴别诊断胎怯常见于早产儿和小于胎龄儿。早产儿胎龄未满37周，大多数体重2500g，身长不足46cm。小于胎龄儿又称足月小样儿，胎龄满3742周，体重2500g，身长、头围大多在正常范围内。两者区别主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型去区别。一般早产儿皮肤薄，甚至水肿，皮肤发亮，有毳毛、胎脂多，头发乱如绒线头，耳壳软、缺乏软骨，耳舟不清，指（趾）甲软，多未达到指（趾）端；小于胎龄儿皮肤极薄、干燥、脱皮、无毳毛，胎脂少，头发细丝状清晰可数。耳软骨已发育，耳舟已形成，指（趾）甲稍软，已达到指（趾）端。 【辨证论治】1辨证思路 胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作瘛疭；脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，骨弱肢柔，肌肤欠温，耳廓软，指甲软短，睾丸不降。2论治方法 胎怯一般按脏腑辨证分别论治，因肾脾两虚是其关健病机，所以，治疗以培补脾肾为基本法则。正如景岳全书小儿则所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治则。亦可根据证情需要，给予肾脾并补。初生小儿脾肾薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则。合并症证情重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，及时转以培元治本为主。3.证治分类（1）肾精薄弱证候体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳薄软，哭声低微，骨弱肢柔，肌肤不温，指甲软短，或有先天性缺损畸形，指纹淡。辨证本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证候在形体、肢体、骨骼、耳廓等方面先天禀赋不足之象显著。治法益精充髓，补肾温阳。方药补肾地黄丸加减。常用药：紫河车、熟地、枸杞子、杜仲益肾充髓；鹿茸、肉苁蓉补肾温阳；茯苓、山药健脾益气。不思乳食加麦芽、谷芽、砂仁醒脾助运；兼见气虚加黄芪、党参健脾益气；肢体不温加附子、巴戟天温阳；唇甲青紫加红花、桂枝温经通络。（2）脾肾两虚证候啼哭无力，多卧少动，四肢不温，肌肉瘠薄，皮肤干皱，吮乳乏力，呛乳溢乳，哽气多哕，腹胀腹泻，甚而水肿，指纹淡。辨证本证多见于小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。治法健脾益肾，温运脾阳。方药保元汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、茯苓补益脾胃；陈皮、甘草理气和中；肉桂、干姜温阳助运。呕吐加半夏，干姜易生姜和胃降逆；泄泻加苍术、山药运脾燥湿；腹胀加木香、枳壳理气助运；喉中痰多加半夏、川贝母化痰；气息微弱加脐带、蛤蚧补肾纳气。兼肺虚气弱声低，皮肤薄嫩，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风补肺固表；兼心虚神萎唇淡，虚里动疾，加当归、麦冬、龙骨养心安神；兼肝虚筋弛肢软，易作瘛疭，加熟地、枸杞子、牡蛎滋肝熄风。气微欲绝用生脉饮注射液静脉滴注；四肢厥冷用四逆汤救治。【其他疗法】 1.中药成药 生脉注射液：每次5ml，加入10%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，日次。用于气弱欲绝者。 2西医治疗（1）常规治疗：保暖：采取各种方式，保证婴儿体温稳定在36.537.5(肛温)。喂养：尽量采用母乳喂养，无母乳或母乳量不足者，可加用牛乳或母乳化牛乳等。给氧：对有呼吸暂停及口唇紫绀的患儿应给氧气吸入。补充营养素：生后3天以内肌注维生素K1 ，生后第3天可给复合维生素B半片和维生素C 50mg, 1日2次。生后第10天可给浓VitAD滴剂，由每日1滴逐渐增加到每日34滴, 或维生素D3 1530万IU，肌内注射1次。生后1个月可给予铁剂, 10枸橼酸铁胺每日2mlkg。体重小于1500g的早产儿需补充维生素E 2个月,每日30mg。不能进食的极低体重儿应经静脉输入部分或全部高营养液, 补充足够的蛋白质、维生素及电解质。（2）并发症治疗：低血糖：如血糖1.12mmolL（20mgdl）或出现低血糖症状时, 应立即静注50葡萄糖2mlkg，然后以每分钟10mg（10葡萄糖0.1mlkg）的速度持续点滴，使血糖稳定在2.24mmolL（40mgdl）以上，维持48小时, 以后减低浓度。大多数小儿于23天后随着奶量的增加可停输葡萄糖。低血钙惊厥：立即静脉滴注10葡萄糖酸钙2mlkg, 用等量葡萄糖液稀释，以每分钟 1ml的速度缓慢输入。待症状控制后，改为口服10氯化钙每日10ml，连服1周。红细胞增多症：可作部分交换输血治疗。用成人血浆或白蛋白替换患儿部分全血，以降低红细胞压积，换血量约1020mlkg。继发感染：合并吸入性肺炎或其他感染时，应用抗生素控制感染。 【预防与调护】1.预防（1）孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾疾病等的妇女不宜妊娠。（2）孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠呕吐症，可服用中药调理。（3）孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜作重体力劳动。（4）孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。 （5）胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。2.调护（1）胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。（2）按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养液，也可采用胃管喂养。（3）保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。（4）密切观察患儿临床表现，及时发现合并症并加以处理。【文献摘要】小儿药证直诀卷上 脉证治法：“胎怯面黄，目黑睛少，白睛多者，多哭。”小儿卫生总微论方卷一：“儿自生下以来，面无精光，肌肉脆薄，大便白水，身无血色，时时哽哕，目黑睛少，羸尪，多哭，此胎怯也。宜天麻浴汤治之。”活幼口议卷第九：“鬼胎者，乃父精不足，母气虚羸，滋育涵沫之不及，护爱安存之失调，方及七八个月以降生，又有过及十个月而生者。初产气血虚羸，降诞艰难，所言鬼者，即胎气怯弱，荣卫不充，致子萎削语。犹如果子结实之时，有所荫籍，不到灌溉，为物褊小，其形猥衰，无有可爱，如此之谓。”幼科发挥卷之一：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为毛皮，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软。此胎禀之病，当随其脏气求之。”景岳全书卷四十 小儿则上：“生儿怯弱，必须以药扶助之。又当看小儿元气厚薄，厚者十无一失，薄者十无一生。然其中有死者，有不死者，则以病之所生有真伪也。凡怯弱者，宜专培脾肾为主。”【现代研究】（1）药效学研究：姚惠陵等认为低出生体重儿的临床表现属于中医胎怯肾脾两虚证，据此证型，研制出补肾健脾的助长口服液。经动物实验表明，助长口服液可使低出生体重的豚鼠血生长激素、胃泌素、皮质醇明显升高，ACTH下降，均趋向于正常水平，表明其补肾健脾作用可能就是通过恢复某些内分泌激素的正常水平，使之发挥促进生长发育和消化吸收，调节全身代谢的功能实现的1。 （2）病因病理研究：汪受传等通过200例新生儿调查分析，证实高龄产妇、情志异常、母亲形体瘦小、父亲嗜食烟酒以及孕妇患营养不良、贫血、妊娠毒血症、先兆子痫、胎盘功能不全、劳力过度、双胎等，均是低出生体重儿的形成原因。分析本病病机，均属先天禀赋不足，脏腑虚弱2。张玉华等对青岛市儿童医院10年间289例早产儿作了流行病学回顾调查分析，发现早产儿出现率为12%。男性早产儿多，病死率高。出现高峰季节在秋冬及早春。早产儿体重越低、孕周越小病死率越高。早产儿常见疾病为硬肿症、呼吸系统疾病、感染和窒息等3。（3）辨证论治研究：在临床辨证分型的研究中，汪受传等指出：胎怯患儿脏腑虚弱，有五脏不足的种种表现，由此分为5种证型。脾虚证：肌肉瘠薄，手足如削，口软无力，吮乳量少，溢乳呛乳，嗳气多哕，腹泻腹胀，目肤黄染。肾虚证：形体矮小，头大囟张，甚则颅缝开解，颅骨软，发黄细少，耳廓软薄，耳周不清，指甲菲薄，未达指尖，足纹浅少，肌肤欠温，时或青紫，骨弱肢柔，男婴阴囊淡白松弛或有睾丸不降，女婴大阴唇分开小阴唇突出。肺虚证：呼吸微弱，浅快或不规则，咳嗽无力，皮肤薄嫩，透明滑黏，胎毛多而细软，胎脂满布。心虚证：精神萎靡，啼哭无力，唇爪淡白或青紫，面无光彩，身无血色。肝虚证：目无神彩或目闭不睁，筋脉弛长，肢软不收，或四肢拘急，时作瘛疭。观察了100例患儿，符合脾虚证、肾虚证、肺虚证、心虚证、肝虚证者分别为100、100、62、14、22例，说明全部患儿均有脾虚、肾虚的证候表现4。 汪受传等根据胎怯患儿的病机特点，研制了补肾健脾的助长口服液（由人参、紫河车、鹿角片、麦芽等组方），临床系统治疗观察胎怯患儿100例，并与同期50例未治疗患儿作对照。记录两组患儿的主要生长发育指标：体重、身长、头围、胸围、上臂围。初生时两组无显著差异，1月、2月、3月时均有显著性差异，试验组均显著高于对照组；试验组的患病率和死亡率则均显著低于对照组。并对两组患儿作了2岁7个月至4岁9个月时的随访，试验组体重水平仍显著高于对照组5。（4）护理研究：胎怯儿的护理与治疗有着同等重要的地位。杨翠华等对126例低体重早产儿实施保暖、合理喂养、皮肤护理及呼吸护理等，结果成活124例、死亡2例，成活率98.41%，认为对低体重早产儿的护理保暖是成活的关键6。李莉等提出，由于低体重出生儿生活能力低，适应性与抵抗力差，只有科学的护理，才能提高其成活率。采用了较为完善的保暖、科学的喂养，以及适时的供氧、预防感染等科学护理方法，大大提高了患儿的成活率，由过去的76%提高到了93%7。参考文献1姚惠陵，汪受传，张月萍，等. 补肾健脾法促进低出生体重儿生长发育的机理探讨.南京中医药大学学报，1995；6（5）：34.2汪受传，姚惠陵，王明明. 胎怯病因病机探讨. 辽宁中医杂志，1995；22（1）：1.3张玉华，单若冰，于海青. 青岛地区早产儿流行病学十年回顾调查分析. 中国优生和遗传杂志，1995；3（5）：47.4汪受传，姚惠陵，张月萍，等. 补肾健脾法治疗胎怯的临床研究.中国医药学报，1996；11（2）：13.5汪受传，姚惠陵，王明明，等. 助长口服液治疗胎怯的临床及实验研究.中医杂志，2000；41（12）：737.6杨翠华，宋爱民. 低体重早产儿126例的护理. 荷泽医学专科学校学报，2002；14（1）：79.7李莉，邢红梅，宋淑梅，等. 低体重出生儿46例护理体会. 黑龙江医药科学，1998；21（5）：95.第二节 硬 肿 症 硬肿症是新生儿时期特有的一种严重疾病，是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。我国古代与本病有关的记载见于“五硬”、“胎寒”等病证中。早在隋代诸病源候论已对本病的病因、症状有所记载，指出其病因是“儿在胎之时，母取冷过度，冷气入胞，令儿著冷”。活幼心书、医宗金鉴等书对硬肿症的症状有详细的描述，指出其病机为“独阴无阳”、“阳气不营于四末”，并提出了相应的治法。 西医学称本病为新生儿硬肿症。硬肿症在寒冷的冬春季节多见，若由于早产或感染所引起，夏季亦可发病，不同季节发生的硬肿症，临床证候有所不同。硬肿症多发生在生后710天的新生儿，以胎怯儿多见。新生儿由于受寒、早产、感染、窒息等原因都可引起发病。本病重症预后较差，病变过程中可并发肺炎和败血症，严重者常合并肺出血等而引起死亡。现代中医学对本病的研究不断深入。归纳硬肿症的病机主要为阳气虚衰、寒凝血涩，进一步又认识到“血瘀“在硬肿症病机中的重要性，采用口服、药浴、药物外敷、激光穴位照射等多种治疗方法，大大提高了本病的治疗效果，降低了病死率。对中药治疗的药效机理也有了较深入的研究。【病因病机】初生小儿本为稚阴稚阳之体，尤其早产儿、多胎儿先天禀赋不足，阳气虚弱，失于温煦，此为本病发病的内因。小儿初生，特别是早产儿，若护养保暖不当，感受寒邪，或冒受他邪，气血运行失常，此为发病之外因。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血涩是本病的主要病机。1感受寒邪 诸病源候论小儿杂病诸候胎寒候指出：“小儿在胎时，其母将养取冷过度，冷气入胞，伤儿肠胃。”寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致寒邪凝滞。寒凝则气滞，气滞则血瘀，产生肌肤硬肿。同时，脾阳不振，水湿不化，则见水肿；寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。2肾阳虚衰 由于先天禀赋不足，阳气虚弱；或寒邪直中脏腑，脾肾阳气损伤。阳气虚衰，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。严重者血络瘀滞血不循经而外溢。阳气虚极，正气不支，直致阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危症。 另外，有少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血流行不畅，亦可致肌肤硬肿。此即如医林改错膈下逐瘀汤所治之症目所云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”皆可形成硬肿。【临床诊断】1诊断要点 （1）病史：时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或小于胎龄儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。 （2）临床表现：早期哺乳差，哭声低，反应低下，病情加重后体温35，严重者30，肛温腋温差由正值变为负值。感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。 （3）实验室检查：血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。血气分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。心电图可表现Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下移。有DIC表现者，血DIC 指标阳性。（4）病情分度：见表31。 表31 新生儿硬肿症诊断分度评分标准 体 温 分 度 硬肿范围 器官功能改变 肛温() 肛腋温差 轻 度 35 正值 20 无或轻度功能低下 中 度 35 0或正值 20 50 功能损害明显 重 度 30 负值 50 功能衰竭，DIC，肺出血 注：硬肿范围估算：头颈部20，双上肢18，前胸及腹部14，背部及腰骶部14，臀部8，双下肢26。2鉴别诊断（1）新生儿水肿：全身或局部水肿，但不硬，皮肤不红，无体温下降。全身水肿原因可有先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血症、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素B1 或E缺乏等。局部水肿有时见于产道挤压所致。（2）新生儿皮下坏疽：常有难产或产钳产史。多发生于身体受压部位（枕、背、臀）以及受损部位。病变局部皮肤发硬，略红肿，迅速蔓延。病变中央转为软化，呈暗红色。逐渐坏死，形成溃疡，可融合成大片坏疽。【辨证论治】1辨证思路 本病临床主要从虚、实、寒、瘀辨证。寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现。其实证以外感寒邪为主，有保温不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。血瘀证在本病普遍存在，辨证要点为肌肤质硬色紫暗。本病轻症多属寒凝血瘀证，重症多属阳气虚衰证。 2论治方法 本病治疗大法是温阳散寒，活血化瘀。根据临床证候不同，阳虚者应温补脾肾，脾肾阳气恢复则寒邪不易入侵；寒甚者宜散寒通阳，寒邪驱散则阳气通达；血瘀者宜行气活血，气行血行则瘀滞可散。治疗中可采取多种途径给药，内服、外敷兼施。复温疗法在所必用。 3证治分类（1）寒凝血涩 证候 全身欠温，四肢发凉，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红，青紫，或红肿如冻伤，患儿反应尚可，哭声较低，指纹紫滞。 辨证 本证为轻症，多系体弱小儿中寒而致，先天不足，阳气薄弱，复感外寒。临床表现以全身寒冷、气滞血瘀为主，硬肿部位比较局限，阳气不足而未至虚衰。 治法 温经散寒，活血通络。 方药 当归四逆汤加减。常用药：当归、红花、川芎、桃仁、丹参活血化瘀；白芍和血；桂枝、细辛温经散寒。 硬肿甚加郁金、鸡血藤活血行瘀；气虚加人参、黄芪补气；寒甚加制附子、吴茱萸、艾叶、干姜温阳散寒。精神萎靡，口吐白沫，呼吸不匀加白僵蚕、法半夏、石菖蒲、郁金化痰开窍；腹胀气滞加木香、乌药行气消滞；气虚血瘀显著，用补阳还五汤。 （2）阳气虚衰 证候 全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。 辨证 本证病情危重，多发生在早产儿、小于胎龄儿。阳气虚衰，阴寒内盛，血脉瘀滞，硬肿范围大，全身症状重。可因阳气无力御邪而致发生肺炎，或因虚寒而血脉失于统摄导致肺出血。 治法 益气温阳，通经活血。 方药 参附汤加味。常用药：人参、黄芪补益元气；制附子、巴戟天温补肾阳；桂枝、丹参、当归温经活血。 肾阳衰加鹿茸（另吞服0.3g）补肾壮阳；口吐白沫，呼吸不匀加僵蚕、石菖蒲、天南星化痰开窍；血瘀明显者加桃仁、红花、赤芍活血化瘀；肌肤肿甚加薏苡仁、车前子渗湿利水；小便不利加茯苓、猪苓、生姜皮利水消肿。气虚明显加人参注射液静脉滴注大补元气；心率慢，心音低钝，脉微弱者用生脉注射液静脉滴注益气强心复脉。本证脾肾阳虚者可用真武汤加减，阴寒重者可用阳和汤加减治疗。【其他疗法】 1中药成药 （1）复方丹参注射液：每次2ml，加入10葡萄糖注射液20ml中静滴。1日次，715日为个疗程。用于各种证型。 （2）盐酸川芎嗪注射液：每日610mgkg，最大不超过20mg，加入10葡萄糖注射液80100ml中，静脉滴注。1日次，10日为1个疗程。用于各种证型。（3）生脉注射液：每次5ml，加入10%葡萄糖注射液50ml中，静脉滴注，1日1次。用于阳气虚衰证。 2外治疗法 （1）生葱30g，生姜30g，淡豆豉30g。捣碎混匀，酒炒，热敷于局部。用于寒凝血涩证。 （2）当归15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，透骨草15g，丁香9g，川乌7.5g，草乌7.5g，乳香7.5g，没药7.5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌匀成膏。油膏均匀涂于纱布上，加温后，敷于患处。1日1次。用于阳气虚衰证。 （3）大葱50g，生姜30g，红花15g，艾叶15g，麻黄10g。炒热布包，热熨硬肿部位，然后敷10分钟，每日3 4次。用于各种证型。 3针灸疗法 （1）针刺：关元、气海、足三里。针后加灸。 （2）温灸：硬肿局部用艾条温灸。 4推拿疗法 万花油推拿法：万花油含红花、独活、三棱等20味药，功效为消肿散瘀，舒筋活络。抚法、摩法、搓法可理气和中，舒筋活血，散寒化瘀，兴奋皮肤末梢神经，扩张毛细血管，使血液向周身回流，改善皮肤温度。其中，双下肢硬肿明显用抚、摩法；整个双下肢似硬橡皮状伴有水肿用抚、搓两法。 5西医治疗 （1）常规治疗：复温：是治疗本症的重要措施，方法多种。轻者可放在2628室温中，置热水袋，使其逐渐复温。重者先置2628室温中，1小时后置于28暖箱中，每1小时提高箱温1，直至体温达36.5，继续保持箱温。轻、中度患儿于612小时内、重度患儿于1224小时内恢复正常体温。如入院前低体温已久，复温不宜过快。供给足够能量和液体：在体温恢复过程中逐渐供给，吸吮困难者，鼻饲或静脉滴注葡萄糖、血浆、复方氨基酸及脂肪乳剂等。热量开始按每天209 KJ（50 Kcal）Kg，并迅速增至每天418502 KJ（100120 Kcal）Kg。早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。本病常伴感染，应选择有效抗生素静脉滴入。慎用对肾脏有毒副作用的药物。 （2）对症治疗：循环障碍：扩容，先用2:1液，继用1/3张或1/4张液体。纠酸，5碳酸氢钠稀释成等渗液静脉滴入。血管活性药：多巴胺、酚妥拉明或654-2。DIC：经实验室检查确定为DIC及高凝状态时，立即用肝素。并给予新鲜全血或血浆。急性肾功能衰竭：严格控制输液量。给予速尿，无效时加用氨茶碱或多巴胺。肺出血：一经确定，即给予气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV）。同时积极治疗病因。缺氧：及早给氧，维生素E口服。【预防与调护】1预防 （1）做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的产生，同时防止产伤、窒息、感受寒冷。 （2）严冬季节出生的新生儿要做好保暖，调节产房内温度为20左右，尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。 （3）出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况。加强消毒隔离，防止或减少新生儿感染的发生。 2调护 （1）注意消毒隔离，防止交叉感染。 （2）患儿衣被、尿布应清洁柔软干燥，睡卧姿势须勤更换，严防发生并发症。 （3）应给足够热量，促进疾病恢复，对吸吮能力差的新生儿，可用滴管喂奶，必要时鼻饲，或静脉点滴葡萄糖注射液、血浆等。 【文献摘要】普济方卷三百六十一 婴儿初生门：“凡小儿胎中受寒于脏，伤动胞胎，生下不能将护，再伤风外。其候面色青白，四肢逆冷，手足颤动，似大人寒疟，或口噤不开，乃胎寒之候也。”婴童百问五硬：“五硬则仰头取气，难以动摇，气壅疼痛连胸膈间，脚手心如冰冷而硬，此为风症难治。”保婴撮要卷三：“五硬者，仰头取气，难以动摇，气壅作痛，连于胸膈，脚手心冷而鞕，此阳气不营于四末也，经曰：脾主四肢。又曰：脾主诸阴。今手、足冷而硬者，独阴无阳也，故难治。”幼幼集成卷四：“五鞕者，手鞕、脚鞕、腰鞕、肉鞕、颈鞕也。仰头取气，难以动摇，气壅疼痛，连于胸膈，手心、脚心冰冷而硬，此阳气不荣四末也，为独阴无阳，难治。若肚筋青急，乃木乘土位，俱宜六君子汤加姜、桂、升麻、柴胡，以补脾平肝。若面青而小腹鞕满者，不治。”【现代研究】 （1）药效学研究：药理实验研究表明：丹参、当归、川芎、红花具有加快血流，改善血液循环，改善血管壁的通透性及纠正微循环障碍，抗血栓形成和溶解血栓的作用。人参具有抗休克、强心、提高耐低温能力、加强机体对有害因素的抵抗力，促进糖、蛋白质、脂肪代谢的功能。 实验证明丹参注射液中的有效成分丹参素和丹参乙酸有扩张血管和溶解纤维蛋白作用，可减少发生肺出血1。可使血流加快，改善微循环，改善红细胞淤滞聚集，具有抗凝作用。川芎嗪、丹参对局部滴注去甲肾上腺素后的微循环障碍，无论在微动脉的口径，微循环的流速和流量方面均有改善2。 （2）发病情况研究：硬肿症的发病情况研究方面取得了成果，提出了一些新的观点。在发病季节上，韩栋光等提出：硬肿症收容病例并不因夏季气温升高而减少，夏、冬2个季节不同季风季节收容硬肿症例数对比无显著性差异，气温与新生儿硬肿症发病有一定的相关性，而无显著性相关。早产、低体重、窒息、感染是诱发新生儿硬肿症的重要影响因素3。顾卡明提出温热季节硬肿症的发病特点是：多在生后3天内发病，中重度硬肿症发生率高，硬肿消退时间长。主要病因是感染。防治关键是重视早产儿的适当保暖，积极抗感染和血管活性药物的应用，以改善微循环，缩短硬肿消退时间4。朱莎等对早产儿硬肿症的转归作了预测，指出：重度硬肿患儿的病死风险约高达轻度患儿的19倍；胎龄32周，出生体重1500g，发病日龄3天患儿的病死风险分别约为胎龄32周，出生体重1500g，发病日龄3天患儿的3倍。所以硬肿程度是决定早产儿硬肿症转归的最主要因素。小胎龄（胎龄32周），极低出生体重儿及发病日龄早的早产儿硬肿症患儿，即使硬肿程度低，预后亦不乐观5。（3）辨证论治研究：张宝林将本病分为寒热两型，寒型常见，以脾肾阳虚为主，方选真武汤加减（熟附子11.5g，茯苓23g，黄芪23g，红花23g，白术1.33g，人参1.33g，赤芍12g，当归12g，川芎12g，地锦草59g）。热型少见，以热毒蕴郁明显，方选黄连解毒汤加减（黄连12g，黄芩12g，栀子12g，川芎12g，人参1.53g，茯苓23g，黄芪23g，红花1.52g，麦冬35g）。寒热两型病机均与气滞血瘀有关，故方中均用了活血化瘀药6。王秀敏等将新生儿硬肿症分为两型，均结合西医常规治疗。其中阳气虚弱型方用参附汤加味（人参2g，附子3g，桂枝3g，陈皮3g，白术3g，川芎3g，防风3g，黄芪5g，茯苓5g，肉桂2g，甘草2g）。寒凝血涩型方用四逆汤加减（当归3g，赤芍3g，桂枝3g，木通3g，乌药3g，黄芪5g，党参5g，细辛0.3g，生姜2片，木香1.5g，甘草2g），取得较好的疗效 7。陈敬等将本病分为三型：脾肾阳虚型证见：神萎，反应差，体温不升，面色灰暗，僵卧少动，多睡哭少，气息微弱，吸吮无力，肌肤发冷，皮肤暗红或水肿发亮，按之凹陷，硬肿范围较广。唇舌暗淡，苔白腻或无苔，指纹淡滞或隐伏不显。方用参附汤加味或生脉散、真武汤；寒湿困脾型证见：体温不升，身倦不动，肌肤硬肿，大便稀溏，腹胀尿少，唇舌偏淡，苔白而腻，指纹晦暗。方用附子理中汤加减；气滞血瘀型证见：发热，面赤，肌肤硬肿紫红，尿短赤，严重者不吃、不哭、不动，鼻窍出血，舌质紫红，舌尖红，苔黄，指纹紫滞。方用黄连解毒汤加味8。（4）多种疗法研究：中药外敷可改善微循环，促进棕色脂肪产生热反应增加，并能活血化瘀消肿。配合血管活性药可调整体液的重新分配和增加心脏泵血功能，用西医常规治疗加中药外敷及静滴血管活性药如654-2、复方丹参注射液等的治疗方法越来越被广泛采用，并取得了比较好的疗效，如张华自拟软坚消肿汤（丹参12g，川芎12g，红花9g，桃仁9g，降香9g，当归10g，附子3g）煎汤外洗治疗硬肿症381例，痊愈321例（84.3%），好转54例（14.2%），无效6例（1.6%），总有效率优于单纯西药组9。李丽治疗新生儿硬肿症106例，西医常规治疗方法加用硬肿软膏（含肉桂、丁香、川草乌、乳香、没药、当归、红花、川芎、赤芍、透骨草）外敷，每日按摩后涂2次，复方丹参注射液12ml静滴，疗程7天。结果：除18例死亡外，其余患儿24小时内体温升至正常（36以上）42例，48小时内正常32例，4天内全部恢复正常。74例硬肿在5天内消退，12例6天内消退，2例7天内消退，痊愈88例，病死率16.98%10。李林祥等用中西医结合治疗新生儿硬肿症100例，治疗组在传统综合治疗基础上加用脉络宁注射液、参附注射液、鹿茸精注射液肌肉注射，内服云南白药及外搽云南白药酊，对照组用传统综合治疗，结果治疗组50例，治愈42例，治愈率84%，好转自动出院5例，占10%，死亡3例，病死率6%。对照组50例，治愈20例，治愈率40%，好转自动出院8例，占16%，未愈自动出院4例，占8%，死亡18例，病死率36 %，两组经统计学处理，有显著差异11。郑瑞霞等用清凉油佐治新生儿硬肿症71例取得了良好的效果，经过临床观察，涂用清凉油后2030分钟可见皮肤呈红色，说明皮肤温度升高，毛细血管扩张，改善了微循环，反复涂用使硬肿皮肤变软，硬肿逐渐消退12。（5）复温方式方法研究：复温是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施之一，近几年主张快速复温，复温方式以1990年全国新生儿学术会议所制定的复温方式为依据，以高于体温的12的暖箱温度复温。张纯英等研究表明，采用上述快速复温法比传统复温法（将患儿置于预热至26的暖箱内，以后每小时提高箱温1，6h后至32恒温）能明显缩短复温时间和硬肿消退时间13。高敏采用的快速复温方法为患儿入院后即放入暖箱，按日龄、体重调节相应的温度，即体重在10002000g的暖箱温度调至3532，硬肿35天消退的达80%，体温35h均回升至正常14。参考文献1谢健. 复方丹参注射液治疗新生儿硬肿症46例.中国中医急症，1997；6（1）：43.2 薛金福，戴顺龄，吴云清，等. 川芎嗪、丹参对金黄地鼠颊囊微循环的作用.中华医学杂志，1986，66（6）：3343韩栋光，沈树辉. 热带地区新生儿硬肿症99例病因分析.中国热带医学，2002；2（2）：206.4顾卡明，赵雨灯.温热季节新生儿硬肿症的病因及发病特点.中国农村医学，1995；23（3）：42.5朱莎，张瑞宝，瞿晓茹.早产儿硬肿症转归情况分析.新生儿科杂志，1994；9（6）：248.6张宝林. 新生儿硬肿症.湖南医学院学报，1980，5（2）：1877王秀敏.王玉璞，中西医结合治疗新生儿硬肿症的临床体会.中医药信息，1993，10（1）：318陈敬，李巍薇，陈燕.中医对新生儿硬肿症的认识.吉林中医药，1996，（2）：19张华，李国鹏. 中西医结合治疗新生儿硬肿症381例.中国民间疗法，2000；8（6）：10.10李丽. 中西医结合治疗新生儿硬肿症106例.山东医药，1999；39（3）：62.11李林祥，毛华祥，李文元，等. 中西医结合治疗新生儿硬肿症100例.云南中医中药杂志，1999；20（5）：18.12郑瑞霞，郑瑞丽. 清凉油佐治新生儿硬肿症71例及护理.荷泽医专学报，2000；12（1）：66.13张纯英，刘玉香，杨晓雯，等. 不同复温方式对新生儿硬肿症体温恢复的影响.中华护理杂志；1999，34（10）：583.14高敏. 快速复温辅助治疗新生儿硬肿症的护理.护理学杂志，1999；14（5）：300.第三节 胎 黄胎黄是与胎禀因素有关的病证，以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，故称“胎黄”或“胎疸”。诸病源候论中已有胎疸的论述，此后，历代古医籍中也有论述，如活幼心书卷中曰：“有婴孩生下便见遍体俱黄，惟两目弦厚如金色，身发肚热，名曰胎黄。” 西医学称本病为新生儿黄疸，包括了新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁瘀阻、肝细胞性黄疸、败血症等。新生儿黄疸分为生理性与病理性两大类。生理性黄疸大多在生后天出现，46天达高峰，710天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，或出生2周后出现黄疸，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过205.2molL（12mgdl），早产儿超过256.5molL（15mgdl）称为高胆红素血症，为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8molL（18mgdl）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。中医学不仅有很多治疗病理性黄疸的方法，近几年来，在预防病理性黄疸、探讨中医学治疗病理性黄疸的机制方面也有很大的进展。【病因病机】 新生儿病理性黄疸发生的原因很多，主要为胎禀湿蕴，如湿热郁蒸、寒湿阻滞，久则气滞血瘀。胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀。1湿热郁蒸 由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，此即诸病源候论小儿杂病诸候胎疸候所言：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄。”或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒所致。热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。而湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。2寒湿阻滞 若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。正如临证指南医案疸所言“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒湿为阴邪，故黄色晦暗。3气滞血瘀 部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。如张氏医通黄疸说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机不畅，肝胆失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块。 此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。【临床诊断】 1诊断要点（1）黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。 （2）血清胆红素、黄疸指数显著增高。 （3）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。 （4）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。 （5）肝功能可正常。 （6）肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体检查。2鉴别诊断 胎黄要区别属于生理性黄疸还是病理性黄疸。 （1）生理性黄疸：大部分新生儿在生后第23天出现黄疸，于46天最重。足月儿在生后1014天消退，早产儿可延迟至第3周才消退。在此期间，小儿一般情况良好，不伴有其他临床症状。血清胆红素低于205.2molL（12mgdl）。 （2）病理性黄疸：黄疸出现早（出生后24小时以内）、发展快（血清总胆红素每天增加超过85.5molL）、程度重（总胆红素超过205.2molL）、消退迟（超过23周）或黄疸退而复现。黄疸伴贫血，网织红细胞增高，为溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如神萎、不哭、体温不升或有波动，多为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，多考虑新生儿肝炎。黄疸伴肝脏进行性肿大，大便灰白，黄疸逐渐加深，多为先天性胆道闭锁。【辨证论治】 1辨证思路 对于胎黄，临床上首先要辨别是生理性的、还是病理性的。然后再以八纲辨证为纲，对病理性胎黄辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄。若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。若肝脾明显肿大，腹壁青筋显露，为瘀积发黄，也属阴黄一类。黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。若黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。 2论治方法 生理性黄疸能自行消退，一般不需治疗。病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热利湿退黄和温中化湿退黄，气滞瘀积证以化瘀消积为主。由于初生儿脾胃薄弱，故治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。 3证治分类 （1）常证 湿热郁蒸 证候 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。 辨证 本证为阳黄证，因湿热蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常而为病。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证型。本证重症易发生黄疸动风证和黄疸虚脱证之变证。 治法 清热利湿。 方药 茵陈蒿汤加味。常用药：茵陈蒿、栀子、大黄清热利湿退黄；佐以泽泻、车前子利水化湿；黄芩、金钱草清热解毒。 热重加虎杖、龙胆草清热泻火；湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水；呕吐加半夏、竹茹和中止呕；腹胀加厚朴、枳实行气消痞；血瘀加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；若大便通利，减少大黄的用量。属肝炎综合征，由病毒引起者，加蒲公英、垂盆草、败酱草、夏枯草清热解毒。 寒湿阻滞 证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。 辨证 本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。临床表现为阴黄，虚寒之象明显。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热证象来区分。 治法 温中化湿。 方药 茵陈理中汤加减。常用药：茵陈蒿利湿退黄；干姜、白术、甘草温中燥湿；党参益气健脾；薏苡仁、茯苓健脾渗湿。 寒盛加附片温阳；肝脾肿大，络脉瘀阻加三棱、莪术活血化瘀；腹胀、呕吐加陈皮、半夏、生姜理气止呕；食少纳呆加神曲、砂仁行气醒脾；面目晦暗，舌质紫暗加川芎、丹参活血化瘀。 气滞血瘀 证候 面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。 辨证 此证病程较长，逐渐加重，属于阴黄证。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的病理变化和临床表现。 治法 化瘀消积。 方药 血府逐瘀汤加减。常用药：柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。 大便干结加大黄通腑；皮肤瘀斑、便血加丹皮、仙鹤草活血止血；腹胀加木香、香橼皮理气；胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。（2）变证胎黄动风证候 黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。辨证 此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。临床表现主要为面目深黄，伴神昏、抽搐。治法 平肝熄风，利湿退黄。方药 羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角粉、钩藤、天麻平肝熄风；茵陈、生大黄、车前子利湿退黄；石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩清热镇惊。 胎黄虚脱证候 黄疸