首次病程记录.doc

珠海源春林中西医结合医院姓名：蒋崇祯 性别：男 年龄：56岁 科室：内三科 床号：34 病案号：113973首 次 病 程 记 录2015年3月16日11时15分 一、病例特点 1.患者男性，56岁，病程3月 2.临床表现：腹胀不适3月，加重半月 3.既往：既往有乙肝病史。 4.体查：T36.6 P68次/分 R20次/分 BP141/92mmHg 贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，无啰音，HR76次/分，心律齐，无杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 5.辅助检查：今日本院腹部彩超示肝硬化、脾大，胆囊继发改变，腹水。 二、拟诊讨论 诊断依据：患者男性，56岁，“腹胀不适3月，加重半月”，体查：贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，无啰音，HR68次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，腹部彩超示肝硬化。 初步诊断：1. 肝硬化 2. 病毒性肝炎 慢性 乙型 三、病例分型：B型 四、诊疗计划：1.护肝。 2.利尿消肿。 3.维持水电解质平衡。 医师签名：雷文全 病 誌第 3 页 2015年3月17日21时05分*病程记录标题* 今日随王丽伶科主任查房，患者男性，56岁，“腹胀不适3月，加重半月”，体查：贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，无啰音，HR68次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，腹部彩超示肝硬化，本院腹部彩超示肝硬化、脾大，胆囊继发改变，腹水，肝功能示AST65U/L，ALT58U/L，ALB33g/L，TBIL39.7umol/L，DBIL20.6mmol/L王主任查看患者后分析与指示如下：根据患者症状体征及辅助检查结果分析，肝硬化诊断基本明确，治疗上予护肝、利尿为主，加用白蛋白提高胶体渗透力，密切关注患者病情变化，注意患者电解质等情况。医师签名:雷文全 2015年3月18日10时08分*病程记录标题* 患者仍诉腹胀不适，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，大小便未见明显异常，体查：双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿 ，继续目前治疗。医师签名:雷文全 2015年3月21日10时11分*病程记录标题* 患者仍诉腹胀不适较前明显好转，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，大小便未见明显异常，体查：双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿 ，胸片示双侧膈面位置升高，但腹部B超未见明显异常，暂不予特殊处理，继续目前治疗。医师签名:雷文全 2015年3月24日10时16分*病程记录标题* 患者诉腹胀腹痛，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，大小便未见明显异常，体查：双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿 ，血常规示WBC5.14*109/L，N68.5%,HGB105g/L,PLT82*109/L，继续目前治疗。医师签名:雷文全 2015年3月26日09时00分*病程记录标题* 患者诉腹胀腹痛，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，大小便未见明显异常，体查：双肺呼吸音清，无啰