内科学教学资料：心包疾病

心包疾病 赵雷吉林大学第二医院心血管内科 心包疾病 占心脏疾病住院患者的1 5 5 9 分类 病因学 感染性非感染性肿瘤代谢性疾病急性特发性物理因素邻近器官疾病过敏性或免疫性 分类 按病程急性心包炎 6个月 第一节急性心包炎 病因 病理 渗出 纤维蛋白 白细胞 内皮细胞 好转 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 浆液纤维蛋白性 心包填塞 吸收 壁层与脏层粘连 增厚及缩窄 病理 纤维蛋白性 纤维蛋白 白细胞 内皮细胞渗出 无液体 渗出性 浆液纤维蛋白性 液体量100ml至2 3L 多为黄色澄清液体 数周至数月吸收 也可伴壁层和脏层粘连 增厚及缩窄 心脏压塞 心肌心包炎 病理生理 正常心包腔压力接近于零或低于大气压 吸气时呈轻度负压 呼气时接近正压 急性纤维蛋白性心包炎 心包内压力不高 不影响血流动力学 渗出性心包炎 心包内液体 心包内压力 心脏受压 舒张充盈受阻 静脉回流受阻 压力 最终心排量 血压 心脏压塞 临床表现 纤维蛋白性心包炎症状 心前区疼痛主要表现 性质 锐痛 压榨样 部位 心前区 胸骨后 可向颈部 左肩 左臂及左肩胛放射 也可达上腹部 与呼吸有关 可因咳嗽 深呼吸 体位变换 吞咽加重 临床表现 纤维蛋白性心包炎体征 心包摩擦音 性质 抓刮样粗糙音 与心音的关系 与心音无相关性 盖过心音 较心音更接近耳边 时相 三相 多为双相 部位 心前区 胸骨左缘3 4肋间 体位 前倾位 左侧卧位 时间 数小时至数周 临床表现 渗出性心包炎症状 呼吸困难最突出 严重时呈端坐呼吸 身体前倾 呼吸浅速 面色苍白 发绀 干咳声音嘶哑吞咽困难发冷 发热 心前区上腹部闷胀 乏力 烦躁 临床表现 渗出性心包炎体征 心界扩大 皆为绝对浊音界 心尖搏动减弱 心音遥远Ewart征 左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音 心包叩击音 胸骨左缘3 4肋间 血压 SBP DBP变化不大 脉压变小 脉搏正常 减弱 或出现奇脉 颈静脉怒张 肝大 腹水及下肢浮肿 临床表现 心脏压塞急性心脏压塞 心动过速 血压下降 脉压变小 急性循环衰竭 休克 亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血 颈静脉怒张 静脉压升高 奇脉 奇脉 大量积液时触诊桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失 呼气时恢复正常 动脉收缩压下降10mmHg或更多 实验室检查 化验检查取决于原发病 感染性者常有白细胞计数增加 血沉增快等炎症反应 特殊化验检查 抗核抗体系列 风湿三项 免疫球蛋白 结核抗体 甲功 肾功 HIV 心肌酶 心肌损伤标志物 D 二聚体 结核菌素试验 癌胚抗原等 实验室检查 X线检查纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎 心脏阴影向两侧增大 烧瓶状 透视下见心脏搏动减弱或消失 尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据 可与心力衰竭相区别 成人液体量少于250ml 儿童少于150ml时 x线难以检出其积液结核及恶性肿瘤 实验室检查 心电图ST段呈弓背向下型抬高一至数日后 ST段回到基线 出现T波低平 倒置 持续数周至数月后T波逐渐恢复正常QRS低电压 电交替无病理性Q波 无QT间期延长常有窦性心动过速 实验室检查 超声心动图M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断心脏压塞时的特征为 右心房及右心室舒张期塌陷吸气时右心室内径增大 左心室内径减少室间隔左移等 实验室检查 磁共振显像清晰地显示心包积液的容量和分布情况 可分辨积液的性质 低信号强度一般系病毒感染等非出血性渗液 中 重度信号强度可能为含蛋白 细胞较多的结核性渗出液等 但此检查费用高 少用 实验室检查 心包穿刺将抽取的液体作生物学 细菌 真菌等 生化 细胞分类的检查 包括寻找肿瘤细胞等 抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状 必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等 心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎 诊断和鉴别诊断 诊断 病史 全身表现 辅助检查 急性起病 典型胸痛 心包摩擦音 特征性心电图改变 超声心动图 鉴别诊断 心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 治疗及预后 病因治疗 解除心脏压塞及对症治疗 心包穿刺 心脏压塞综合征 结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎 心包积液及心脏压塞 病因各种病因的心包炎肿瘤 肾衰竭 低蛋白血症 心力衰竭穿刺伤 心脏破裂介入并发症 冠脉PCI 射频消融 先心病封堵 临床表现 Beck三联征 低血压 心音弱 颈静脉怒张症状 呼吸困难 心率进行性加速 若压迫食管 气管 则干咳 声音嘶哑及吞咽困难 上腹疼痛 肝大 水肿 重者抽搐 休克体征 心尖搏动弱 心界向两侧扩大 心音遥远 积液量大时 可在左肩胛下出现浊音 听诊支气管呼吸音 Ewart征 收缩压下降 舒张压变化不大 脉压差变小 奇脉 体循环淤血表现 急性心脏压塞 心率增快 血压下降 脉压差小 静脉压明显增高 急性循环衰竭 休克 辅助检查 X线检查两侧增大 呈烧瓶样心 心脏搏动减弱或消失 特别是肺野清晰而心影显著增大心电图窦性心动过速 低电压 电交替超声心动图液性暗区 舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷 诊断及鉴别诊断 诊断临床表现 超声心动图 必要时心包穿刺鉴别诊断其他引起呼吸困难及心脏增大的器质性心脏病 处理原则 争分夺秒 识别 决策 抢救性心包穿刺引流术适时转外科 第三节缩窄性心包炎 定义缩窄性心包炎 是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围 使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征 病因 结核为最常见 其次为急性非特异性心包炎 化脓性或创伤性心包炎后演变而来 放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多 少数与心包肿瘤等有关 也有部分患者其病因不明 病理 病理生理 心包缩窄 心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少 心搏出量下降 心率增快 静脉回流受阻 静脉压升高 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢浮肿 Kussmaul征 病理生理 Kussmaul征 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力 致静脉压增高 吸气时颈静脉更明显扩张 临床表现 心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成 少数可长达数年症状 为呼吸困难 疲乏 食欲不振 上腹胀满或疼痛体征 心尖搏动不明显 心浊音界不增大 心音减低 通常无杂音 可闻及心包叩击音 有颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢水肿 心率增快 可见Kussmaul征 实验室检查 x线 心影偏小 正常或轻度增大 左右心缘变直 主动脉弓小或难以辨认 上腔静脉常扩张 有时可见心包钙化 心电图 中有QRS低电压 T波低平或倒置 超声心动图 心包增厚 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动等 但均非特异而恒定的征象 右心导管 特征性表现是肺毛细血管压力 肺动脉舒张压力 右心室舒张