胎膜早破与胎儿窘迫

胎儿窘迫 钟金盆 定义 由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫可发生于产前 亦可发生于产间可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧 病因 1 母体本身疾病 心脏病尤其是有青紫型的心脏病严重的贫血或多量失血的情况呼吸系统的疾病 如 哮喘 肺炎等高热 大量用镇静剂 或麻醉等 病因 1 母体本身疾病 平卧低血压综合征主动或被动吸烟处于高原环境过度紧张 病因 1 母体本身疾病 子宫 胎盘功能不全 妊娠合并症或并发高血压 过期妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 糖尿病 妊娠合并肾脏疾病等 病因 2 胎盘异常子宫 胎盘供血异常 如有强直性或过频的子宫收缩 子宫张力过大如 多胎 羊水过多等导致胎盘供血异常胎盘本身的异常 胎盘血管瘤 胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积 绒毛膜羊膜炎 胎盘老化 胎盘梗塞等 病因 3 脐带的异常 脐带脱垂脐带绕颈脐带真结双胎脐带相互缠绕 胎膜早破 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 prematureruptureofmemberane PROM 妊娠37周后发生称足月胎膜早破 PROMofterm 占分娩总数的10 妊娠37周前称足月前胎膜早破 pretermPROM PPROM 发生率为2 0 3 5 孕周越小 围生儿预后越差常引起早产及母婴感染 第二节胎膜早破 病因 4 胎儿异常染色体异常 先天性心脏病等5 产程异常如第二产程过长 胎头于盆底受压时间过长 临床表现 急性缺氧 胎心或 和羊水异常 进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡 临床表现 慢性缺氧 由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限 胎动减少 羊水减少 羊水或 和胎心异常 进一步可发生胎儿代谢性酸中毒 胎脑受损 甚至胎死宫内 检查所见 听诊异常 持续FHR 160次 分或 120次 分破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染 检查所见 胎心监护 可见有 胎心基线持续高于160次 分或低于120次 分 胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速 延长减速 正玄型胎心率存在 诊断 1 急性胎儿窘迫 异常的胎心率或 和异常的羊水 伴有胎儿头皮血气分析异常 PH40 45mmHg BE 10 诊断 2 慢性胎儿窘迫 胎儿生长受限 为不对称性 特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时 情况严重 胎动减少 当 4次 时为胎动警告征象 胎心率或 和羊水异常 诊断 2 慢性胎儿窘迫综合生物物理评分3胎盘功能测定 24小时雌三醇 10mg 处理 产前期 宫内复苏 吸氧 左侧卧位 静脉输液检查原因 针对病因治疗密切监护 无应力试验 宫缩应力试验 超声 脐血流测定S D 综合生物物理评分等 处理 产前期 羊膜腔穿刺 了解胎肺成熟度 震荡试验 卵磷脂 鞘磷脂比值的测定 磷脂酰甘油的测定 刺激胎肺成熟 地塞米松6mg im2次 日 共4次 2日 病情可等 有可能从阴道分娩者 可促宫颈成熟 如使用前列腺素栓剂等病情严重 胎儿有存活可能 需及时剖宫产 处理 临产分娩期 宫颈开全 立即阴道助产证实胎儿有缺氧引起的代谢性酸中毒 需立即结束分娩无酸中毒存在 可行宫内复苏 若不见好转 也需立即剖宫产结束分娩所有胎儿窘迫的分娩需做好充分的人力 物力的新生儿复苏准备 胎膜早破 钟金盆 病因 多因素相互作用的结果 生殖道上行性感染微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶羊膜腔压力增高 双胎妊娠 羊水过多等 胎膜受力不均 胎位异常 头盆不称等 部分营养素缺乏 VitC 铜元素 宫颈内口松弛手术机械性扩张 产伤或先天性等 第二节胎膜早破 对母体影响 感染 破膜后上行性感染更容易 更迅速随着胎膜早破潜伏期延长 羊水细菌培养阳性率 还是产褥感染的常见原因胎盘早剥 最大羊水池深度 1cm 胎盘早剥发生率12 3 而最大池深度 2cm 发生率仅3 5 第二节胎膜早破 对胎儿母体影响 早产儿新生儿呼吸窘迫综合征 胎儿及新生儿颅内出血 坏死性小肠炎等感染肺炎 败血症 颅内感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良及胎儿受压综合征 第二节胎膜早破 临床表现 90 患者突感较多液体从阴道流出 无腹痛等其他产兆肛检上推胎儿先露部时 见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染 呈黄绿色明显羊膜腔感染 流出液有臭味 伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染 常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 第二节胎膜早破 胎膜早破的诊断 阴道窥器检查液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质 直接证据 阴道液pH值测定 正确率可达90 正常阴道液pH值为4 5 5 5 羊水pH值为7 0 7 5阴道液pH值 6 5 提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能 第二节胎膜早破 胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查 正确率可达95 阴道后穹隆积液置于干净玻片上 干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0 5 硫酸尼罗蓝染色 桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色 黄色脂肪小粒羊膜镜检查 直视胎儿先露部 看不到前羊膜囊即可诊断 第二节胎膜早破 羊膜腔感染的诊断 在确诊足月前胎膜早破后 最好行羊膜穿刺检查 第二节胎膜早破 羊膜腔感染的诊断 动态胎儿生物物理评分 BPP 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行 特别是合并羊水过少者BPP 7分 主要为NST无反应型 胎儿呼吸运动消失 者 绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症 第二节胎膜早破 足月胎膜早破的治疗 观察12 24h 80 患者可自然临产羊水 且CST示频繁VD 羊膜腔输液 VD改善 产程顺利 等待自然分娩 否则剖宫产术若未临产 但明显感染 立即抗生素治疗 终止妊娠如检查正常破膜后12h 抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称 引产 第二节胎膜早破 足月胎膜早破的治疗 是胎膜早破的治疗难点延长孕周同时避免或控制感染处理原则 胎肺不成熟 无明显临床感染征象 无胎儿窘迫 则期待治疗胎肺成熟或有明显临床感染征象 则应立即终止妊娠对胎儿窘迫者 应针对宫内缺氧的原因进行治疗 第二节胎膜早破 足月胎膜早破的治疗 期待治疗 密切观察 避免不必要的肛门及阴道检查应用抗生素 可间断给药 B族链球菌感染 青霉素支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素如不明确 选用FDA分类为B类的广谱抗生素若破膜后长时间不临产 且无明显感染征象 停用抗生素 第二节胎膜早破 足月胎膜早破的治疗 期待治疗 宫缩抑制剂应用预防早产羊膜腔输液补充羊水 孕周小 帮助胎肺发育产程中出现明显脐