内科学-病例分析ppt课件

内科病例分析 病例分析目的 诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则 一 诊断及诊断依据 通过提供的病例摘要 结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断 正确的临床思维极为重要 病例摘要由主诉 现病史 查体 辅助检查四部分组成 病例1 病史摘要男性 64岁 咳嗽 咳痰 喘息30余年 活动后气促10余年 下肢水肿1周 30年来每年冬季咳嗽 咳痰 喘息 持续3 4个月 经抗感染及平喘治疗有所缓解 近10余年来于症状加重时出现活动后心悸 气促 1周前感冒后症状加重 并出现少尿 下肢水肿 抗感染治疗效果不佳 发病以来食欲差 有时夜间发作呼吸困难 坐起后可有所减轻 体重无明显变化 否认高血压病 心脏病 结核病 肝病等病史 吸烟40余年 每日20支 查体 T37 5 C P110次 分 R26次 分 BP135 70mmHg 神志清 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 口唇略发绀 颈静脉怒张 桶状胸 双肺叩过清音 双肺呼吸音弱 呼气延长 双肺散在哮鸣音 肺底部可闻及少许湿性罗音 心界缩小 剑突下可见心尖搏动 肝肋下2cm 触痛阳性 肝颈静脉回流征阳性 睥肋下未及 腹部移动性浊音可疑阳性 双下肢水肿 辅助检查 WBC5 109 92 一 诊断及诊断依据 诊断1 慢性喘息性支气管炎急性发作2 阻塞性肺气肿3 慢性肺原性心脏病4 心功能失代偿期 诊断依据1 慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳 痰 喘病史 咳嗽 咳痰加重 伴发热 长期大量吸烟史 双肺干湿性罗音 中性粒细胞比例增高 2 阻塞性肺气肿 活动后气促10年 体检肺气肿体征3 慢性肺原性心脏病 心功能失代偿期 右心扩大体征 右心功能衰竭的临床表现 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉逆流征阳性 下肢水肿 二 鉴别诊断1 支气管哮喘2 冠心病3 心肌病4 心包积液 三 进一步检查1 胸片2 血气分析3 电解质 肝肾功能4 痰培养 药敏5 心电图6 超声心动图 四 治疗原则1 持续低流量吸氧2 抗感染治疗 联合使用抗生素或广谱抗生素 3 化痰 平喘 支气管舒张剂 4 控制右心衰 间断利尿 5 支持对症治疗 病例2 女性 22岁 反复发作性呼吸困难两年 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏 流泪 随之出现呼吸困难 端坐呼吸伴大汗 自觉呼气明显费力 到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解 以后两年经常出现上述类似发作 为进一步诊治来诊 查体 双肺呼吸音粗 可闻及中等量双期哮鸣音 以呼气相明显 并伴呼气相明显延长 心脏检查无异常所见 辅助检查 胸部正侧位X线检查未见明显异常 血常规WBC5 6x109 N75 诊断 支气管哮喘诊断依据 1反复发作病史 2打喷嚏 流眼泪等过敏反应表现 3呼气性呼吸困难 4氨茶碱有效 鉴别诊断 心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 进一步检查 痰涂片 心电图 动脉血气分析 呼吸功能检查 超声心动图 特异性变应原检查 治疗原则 1 脱离变应原2 药物治疗 缓解哮喘发作 支气管舒张药 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 控制哮喘发作 糖皮质激素等 其他药物 病例3 男性 63岁 工人 发热 咳嗽五天 患者五天前洗澡后受凉 出现寒战 发热体温高达40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 为白色粘痰 无胸痛 无痰中带血 无咽痛及关节痛 门诊给双黄连及退热止咳药后 体温仍高 在38 到40 之间波动 病后纳差 睡眠差 大小便正常 体重无变化 既往体健 个人史 家族史无特殊 体检 T38 5 P100次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 发育正常 营养中等 神清 无皮疹 浅表淋巴结不大 咽无充血 扁桃体不大 颈静脉无怒张 气管居中 胸廓无畸形 呼吸平稳 左上肺叩浊 语颤增强 可闻湿性罗音 心界不大 心率100次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾未及 化验 WBC11 7 109 L 分叶79 嗜酸1 淋巴20 Hb130g L plt210 109 L 尿常规 便常规 一 诊断左侧肺炎 肺炎球菌性可能性大 二 诊断依据1 发病急 寒战 高热 咳嗽 白粘痰2 左上肺叩浊 语颤增强 可闻及湿性罗音3 化验血WBC数增高 伴中性粒细胞比例增高二 鉴别诊断1 其他类型肺炎 干酪性肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 葡萄球菌肺炎等2 急性肺脓肿3 肺癌 三 进一步检查1 X线胸片2 痰培养 药敏试验四 治疗原则1 抗感染 抗生素2 对症治疗 病例4 男性 60岁 胸骨后压榨性疼痛4小时 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛 伴胸闷 大汗 恶心 未吐 旁人给予硝酸甘油0 6mg舌下含服疼痛仍未缓解 遂来急诊 在连接心电监护仪时 病人突然抽搐 意识丧失 无二便失禁 经急诊医生胸外按压后 意识恢复 既往无冠心病 糖尿病 高血压病史 无药物过敏史 无烟酒嗜好 查体 T36 5 C P82次 分 R19次 分 BP90 60mmHg 神志清 巩膜无黄染 睑结膜无苍白 口唇无紫绀 双肺底细湿罗音 心界不大 心率82次 分 律不齐 可闻及早搏3 5次 分 心音稍低 未闻及杂音 腹平软 肝脾未及 双下肢不肿 辅助检查 心电图 V1 6导联S T段弓背向上抬高0 3mV 有RonT室性早搏 CK及CK MB增高 肌钙蛋白T2 56ng ml 正常值 0 005ng ml 请回答诊断 诊断依据 鉴别诊断 需要作的进一步检查和治疗原则 一 诊断及诊断依据 诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能 Killip 2级心脏骤停心肺复苏术后 诊断依据1 急性起病 突发胸骨后压榨性疼痛 含硝酸甘油无效2 突然抽搐 意识丧失3 双肺底细湿罗音 心音低4 辅助检查 心电图胸前导联S T段弓背向上抬高 室性早搏 CK及CK MB增高 肌钙蛋白T增高 二 鉴别诊断1 心绞痛2 急性心包炎3 急性肺栓塞4 急腹症5 主动脉夹层 三 进一步检查1 动态观察心电图2 动态观察血清心肌酶3 血气分析 凝血功能检查4 血常规检查 血脂 血钾5 超声心动图6 胸部X片 四 治疗原则1 一般治疗 休息 吸氧 监测 护理2 解除疼痛 扩冠抗凝3 再灌注治疗 溶栓或介入治疗4 对症治疗 消除心律失常 控制休克 纠正心衰5 心肌梗死的 级预防 病例5 男 46岁 头晕 头痛5年 患者于5年前出现头晕 头胀痛 嗜睡 精神紧张时加重 未予特殊诊治 3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重 在当地医院就诊 发现血压达190 110mmHg 经降压治疗 头晕头痛减轻 此后未规律服用降压药物 血压波动在160 140 100 95mmHg 发病以来无活动后心悸气短 无少尿与下肢水肿 无心前区不适及疼痛 本人吸烟20年 20支 日 父亲高血压 60岁时急性心肌梗死去世 查体 意识清楚 身高172cm 体重80kg BP160 105mmHg P92次 分 R16次 分 T36 4 C 无颈静脉怒张 颈部无血管鸣 双肺听诊无异常 心界不大 心率92次 分 主动脉区第二心音亢进 心律齐无杂音 腹平软 肝脾肋下未及 腹部无血管鸣 双下肢无水肿 辅助检查 心电图 窦性心律 左室高电压 超声心动图 左室各壁均匀性增厚 舒张功能减低 主动脉硬化 尿 轻度蛋白尿 血 肌酐正常 眼底 视网膜动脉变细 动静脉交叉压迫 诊断 高血压病2级 高危 诊断依据 高血压病史 头痛 头晕 BP160 105mmHg 高危 危险因素 吸烟 肥胖 高血压家族史 靶器官损害 心脏 肾 眼底 鉴别诊断 继发性高血压 冠心病 脑血管疾病 进一步检查 胸部X线 动态心电图 动态血压 血浆肾素活性 血尿醛固酮 血脂 头部CT 治疗原则 非药物治疗 限盐 限脂肪摄入 减体重 增加运动 药物治疗 降血压药物 病例6 女性 43岁 劳累后心悸气促10年 咯血3小时 10年前患者开始出现劳累后心悸气促 无胸痛咳嗽 平时易 感冒 间断服头孢类抗生素 3小时前劳动中突然咯血3次 鲜红色 总量约50ml 伴乏力及心悸气短 病来精神食欲可 无发热胸痛 睡眠二便正常 既往有间断双肩膝关节肿胀 活动略受限 余无特殊 查体 T37 C P78次 分 R18次 分 BP120 70mmHg 神志清 全身皮肤黏膜无皮疹出血点 浅表淋巴结未及肿大 口唇无苍白无紫绀 咽无充血 扁桃体不大 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心界不大 心率98次 分 律绝对不整 心音强弱不等 心尖部闻及3 6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音 腹平软无压痛无反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 辅助检查 血常规WBC8 26X109 L N81 2 L13 9 HB146g L PLT285X109 L 空腹血糖5 4mmol L ALB34 8g L 诊断 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能II级 诊断依据 反复上呼吸道感染和关节痛 劳累后心悸气短及咯血 心尖区闻双期杂音 心律绝对不整 心音强弱不等 鉴别诊断 支气管扩张咯血 肺栓塞 上消化道出血 进一步检查 超声心动图 心电图及动态心电图 胸部X线 肺部增强CT 肝肾功能 自身抗体 补体 抗链 O 电解质 腹部超声 治疗原则 一般治疗 坐位 吸氧 限盐 药物治疗 镇静剂 利尿剂 对症止血 阿司匹林抗凝 地高辛控制心率 外科治疗 病例7 男性 51岁 因 间断反酸 胸骨后痛 咳嗽3年 再发伴吞咽疼痛2周 就诊 患者3年前出现反酸 烧心 胸骨后隐痛 多于进食后约1 2小时发生 尤以进甜食后为著 每次发作持续约数小时后缓解 伴咳嗽 以夜间刺激性干咳为主 于外院就诊 查心电图未见明显异常 胸片示 肺纹理增粗 上消化道造影未见异常 予口服雷尼替丁0 15b i d 及头孢呋辛0 75t i d 2周 症状缓解停药 3年来 前述症状间断于秋冬季节复发 均以雷尼替丁 硫糖铝及口服抗生素治疗缓解 近2周症状复发 餐后反酸 烧心明显 干咳频繁 影响睡眠 进馒头等干食时胸骨后吞咽痛较剧 体重减轻1 5kg 体格检查 体型肥胖 咽部充血 扁桃体I度肿大 颈部及腋下未触及肿大淋巴结 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 HR82次 分 律齐 未闻及杂音及异常心音 腹部平软 全腹无压痛 未触及包块 肝脾肋下未及 Murphy s 墨菲氏征 征 肝区及双肾区无叩痛 移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无水肿 辅助检查 心电图 HR76次 分 正常形态心电图 胸片 肺纹理增粗 上消化道造影 食管裂孔疝 1 初步诊断 胃食管反流病诊断依据 1 有明显的反流症状 反酸 烧心 2 应用抑酸治疗有效 2 鉴别诊断 食管炎 消化道溃疡 食管癌 胆道疾病 心源性胸痛 非心源性胸痛 呼吸道疾病 3 进一步检查 胃镜检查 上胃肠钡餐检查 24小时食管pH监测 质子泵抑制剂 PPI 试验性诊断 心电图检查 4 治疗原则与治疗计划 治疗原则 缓解症状 治愈食管炎 防止病情复发 治疗计划 1改变生活方式和饮食习惯 2促胃肠动力药3抑酸药4手术治疗5并发症治疗 病例8 男性 40岁 间断上腹痛10余年 再发3天 10余年前间断出现上腹胀痛 伴恶心 嗳气 无呕吐 自服 胃药 好转 此后常于秋冬 冬春之交出现餐前及夜间上腹痛 伴反酸 进食后减轻 食欲好 发作期间体重略有下降 症状缓解后体重可恢复 3天前劳累后再次出现上述症状 二便正常 既往无其他病史 吸烟史15年 查体 T36 7 C P80次 分 R16次 分 BP110 70mmHg 体型瘦高 无贫血貌 浅表淋巴结不大 心肺无异常 腹软 剑下压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy 墨菲氏征 征阴性 肠鸣音4次 分 双下肢不肿 实验室检查 Hb135g L WBC7 2 109 L N65 L35 PLT200 109 L 腹部B超示 肝 胆 胰 脾 肾未见异常 一 诊断及诊断依据 诊断十二指肠溃疡 消化性溃疡 诊断依据1 慢性病程 反复上腹痛10余年 呈季节性发作 秋冬 冬春交季 规律性疼痛 空腹明显 进食后减轻 2 除剑突压痛外 无其他阳性体征3 血常规正常 B超未见异常 二 鉴别诊断1 胃溃疡病2 慢性胃炎3 胃癌4 功能性消化不良5 慢性胆囊炎 胆石症 三 进一步检查1 粪便常规 潜血2 胃镜及黏膜活检 HP检测四 治疗原则1 一般治疗 戒烟 避免过度劳累 精神紧张 避免辛辣食物等2 药物治疗 抑酸剂或碱性抗酸剂 胃黏膜保护剂 Hp阳性者抗Hp治疗3 预防复发 病例9 男性 38岁 因下肢及眼睑浮肿2月入院 患者2月前无明显诱因渐出现双侧眼睑浮肿 晨起明显 伴腰酸 乏力 当地医院查尿常规 尿蛋白 RBC55 Hp WBC20 Hp 予青霉素80万U每日两次肌注 症状无缓解 渐出现双下肢及踝部浮肿 尿中泡沫增多 伴头晕 2周后当地医院查血压增高 具体不祥 停用青霉素予双氢克尿噻25mg 每日2次 发病以来无尿频 尿急 尿痛 无发热 关节痛 无少尿 肉眼血尿 发病前未服用特殊药物 既往无肾病史 家族史特殊 查体T 36 5 C P 85次 分 R 16次 分 BP 160 90mmHg 心率85次 分 律齐 心界不大 双肺呼吸音清 腹部平坦 压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 肝区及双肾区无叩痛 移动性浊音 双下肢水肿 化验 血常规 WBC7 1 109 l GR58 0 Hb125g l PLT257 109 l 尿沉渣 RBC满视野100 异常形态 WBC2 4 HPF 尿24h蛋白定量 4 3g 血生化 K 4 9mmol l Na 138mmol l Cl 97mmol l CO226mmol l Cr95umol L 血清白蛋白28g L 1 初步诊断 原发性 肾病综合征 慢性肾小肾炎 可能性大 原发性 肾病综合征依据 大量蛋白尿 24h蛋白定量 3 5g 低 白 蛋白血症 血清白蛋白 30g L 慢性肾小球肾炎 可能性大 依据 患者起病缓慢 有水肿 蛋白尿 血尿 高血压 或表现为肾病综合征 目前缺乏急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素 所以可诊为慢性肾小肾炎 可能性大 2 鉴别诊断 其他可引起肾病综合征的常见疾病 如急性肾小球肾炎 系统性疾病 SLE 代谢性疾病 糖尿病肾病 药物过敏 感染性疾病 乙肝 3 进一步检查 双肾B超 肾活检 抗核抗体谱 乙肝抗体 血清补体 血糖 血脂 血蛋白电泳及免疫球蛋白 肌酐清除率或同位素肾血流图 GFR 4 治疗原则 一般治疗 卧床休息 低盐优质蛋白饮食 利尿治疗 噻嗪类或袢利尿剂 降压治疗 合并症治疗 补充钙剂 及活性VitD3 降脂治疗 免疫抑制治疗 根据病理类型采用糖皮质激素 及细胞毒类药物 病例10 男性 9岁 浮肿 血尿10天 进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿 尿色发红 8天前尿色变浅 但尿量进行性减少 每日130 150ml 化验血肌酐498 6umol L 拟诊为 肾实质性肾功能不全 曾给扩容 补液 利尿 降压等处理 病情仍重 3天前甘露醇和中草药交替灌肠 口服氧化淀粉及速尿治疗 尿量增至300 400ml 日 患儿两月来有咽部不适 无用药史 患病以来精神食欲稍差 大便正常 睡眠可 既往曾患 气管炎 咽炎 无肾病史 查体 T36 9 P90次 分 R24次 分 Bp145 80mmHg 发育正常 营养中等 重病容 精神差 眼睑浮肿 结膜稍苍白 巩膜无黄染 咽稍充血 扁桃体I II 肿大 未见脓性分泌物 粘膜无出血点 心肺无异常 腹稍膨隆 肝肋下2cm 无压痛 脾未及 移动性浊音 肠鸣音存在 双下肢可凹性水肿 化验 Hb83g L RBC2 8 1012 L 网织红1 4 WBC11 3 109 L 分叶82 淋巴16 单核2 plt207 109 L ESR110mm h 尿蛋白 红细胞10 12 高倍 白细胞1 4 高倍 比重1 010 24小时尿蛋白定量2 2g 血生化 BUN36 7mmol L 肌酐546 60umol L 总蛋白60 9g L 白蛋白35 4g L 胆固醇4 5mmol L 补体C30 48g L 抗ASO 800IU L 一 诊断及诊断依据 8分 一 诊断1 急性肾小球肾炎2 急性肾功能不全 二 诊断依据1 急性肾小球肾炎先有咽部感染 临床表现少尿 血尿 查体 血压高 眼睑浮肿 双下肢可凹性水肿 尿蛋白 尿红细胞增多 血补体 C3 减低 ASO高2 急性肾功能不全 尿少 血BUN和肌酐明显升高 二 鉴别诊断1 病毒性肾炎2 膜增殖性肾炎3 急进性肾炎4 IgA肾病5 肾前性肾功能不全三 进一步检查1 血气 血电解质2 双肾超声3 X线胸片4 必要时肾活检四 治疗原则1 抗感染2 利尿3 降压4 严格液体管理 限制水量 病例11 女性 67岁 多饮 多食 消瘦十余年 下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴 多饮 饮水量每日达4000ml 伴尿量增多 主食由6两 日增至1斤 日 体重在6个月内下降5kg 门诊查血糖12 5mmol L 尿糖 服用降糖药物治疗好转 近一年来逐渐出现视物模糊 眼科检查 轻度白内障 视网膜有新生血管 一个月来出现双下肢麻木 时有针刺样疼痛 伴下肢浮肿 大便正常 睡眠差 既往7年来有时血压偏高 无药物过敏史 个人史和家族史无特殊 查体 T36 P78次 分 R18次 分 Bp160 100mmHg 无皮疹 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 双晶体稍混浊 颈软 颈静脉无怒张 心肺无异常 腹平软 肝脾未触及 双下肢可凹性浮肿 感觉减退 膝腱反射消失 Babinski征 化验 血Hb123g L WBC6 5 109 L N65 L35 plt235 109 L 尿蛋白 尿糖 WBC0 3 高倍 血糖13mmol L BUN7 0mmol L 一 诊断及诊断依据 8分 一 诊断1 2型糖尿病 白内障 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病2 高血压病 2级 中危 二 诊断依据1 2型糖尿病及并发症 有典型糖尿病症状 多饮 多尿 多食 消瘦 起病缓慢 相对较轻 空腹血糖 7 0mmol L 糖尿病史10年以上 有白内障 下肢麻木 时有针刺样疼痛 感觉减退 膝腱反射消失 支持糖尿病周围神经病变 糖尿病史10余年以上 尿蛋白 2 高血压病 2级 中危 血压高于正常 无脏器损害客观证据 二 鉴别诊断 5分 1 1型糖尿病2 肾性高血压3 肾病综合征 三 进一步检查 4分 1 24小时尿糖 尿蛋白定量2 糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3 肝肾功能 血脂 动脉血气分析 电解质检查4 心 脑 肾 肝 神经科 眼科检查 四 治疗原则1 积极治疗糖尿病 控制饮食 调整降糖药 适当运动2 并发症治疗 肾脏 神经 眼科等合并症的处理3 控制血压 降压药物 低盐饮食 病例12 女性 39岁 烦燥不安 畏热 消瘦2月余患者于2月前因工作紧张 烦燥性急 常因小事与人争吵 难以自控 着衣不多 仍感燥热多汗 在外就诊服用安神药物 收效不十分明显 发病以来饭量有所增加 体重却较前下降 睡眠不好 常需服用安眠药 成形大便每日增为2次 小便无改变 近2月来月经较前量少 既往体健 无结核或肝炎病史 家族中无精神病或高血压患者 查体 T37 2 P112次 分 R20次 分 Bp130 70mmHg 发育营养可 神情稍激动 眼球略突出 眼裂增宽 瞬目减少 两叶甲状腺可及 轻度肿大 均匀 未扪及结节 无震颤和杂音 浅表淋巴结不大 心界不大 心率112次 分 律齐 腹软 肝脾未及 辅助检查 FT3 FT4增高 TSH降低 血尿常规 肝功 血沉正常 EKG窦性心动过速 一 诊断及诊断依据 一 诊断甲状腺功能亢进 二 诊断依据1 有怕热多汗 性情急躁2 食欲增加 体重下降3 甲状腺肿大 突眼4 脉率加快 脉压增大5 甲功异常 二 鉴别诊断1 单纯性甲状腺肿2 亚急性甲状腺炎3 淋巴细胞性甲状腺炎4 结节性毒性甲状腺肿5 甲状腺自主高功能腺瘤6 结核 恶性肿瘤三 进一步检查1 甲状腺B超 同位素扫描2 TSH受体抗体测定 TPOAB TGAB3 131碘摄取率 四 治疗原则1 一般性治疗 低碘 低盐饮食2内科药物治疗 抗甲亢药物 受体阻滞剂2 必要时行甲状腺次全切除术 病例13 男性 35岁 发热 伴全身酸痛半个月 加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38 5 伴全身酸痛 轻度咳嗽 无痰 二便正常 当地血化验异常 具体不详 给一般抗感冒药治疗无效 一周来病情加重 刷牙时牙龈出血 病后进食减少 睡眠差 体重无明显变化 既往体健 无药敏史 查体 T38 P96次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 前胸和下肢皮肤有少许出血点 浅表淋巴结不大 巩膜不黄 咽充血 扁桃体不大 胸骨轻压痛 心率96次 分 律齐 肺叩清 右下肺少许湿罗音 腹平软 肝脾未及 化验 Hb82g L 网织红细胞0 5 WBC 5 4 109 L 涂片 原幼细胞20 plt 29 109 L 尿粪常规 一 诊断及诊断依据 一 诊断1 急性白血病2 肺部感染 二 诊断依据1 急性白血病 急性发病 有发热和出血表现 查体 皮肤出血点 胸骨压痛 化验 Hb和plt减少 外周血片见到20 的原幼细胞2 肺感染 咳嗽 发热38 查体发现右下肺湿罗音 二 鉴别诊断1 白血病类型鉴别2 骨髓增生异常综合征3 特发性血小板减少性紫癜三 进一步检查1 骨髓穿刺检查及组化染色 必要时骨髓活检2 进行MIC分型检查3 胸片 痰细菌学检查4 腹部B超 肝肾功能 凝血功能 四 治疗原则1 化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案2 支持对症治疗 包括抗生素控制感染3 有条件者完全缓解后进行骨髓移植 病例14 女性 25岁 因面色苍白 头晕 乏力1年余 加重伴心慌1个月来诊 1年前无明显诱因头晕 乏力 家人发现面色不如从前红润 但能照常上班 近1个月来加重伴活动后头晕 心慌 曾到医院检查说血红蛋白低 具体不详 给硫酸亚铁口服 因胃难受仅用过1天 病后进食正常 二便正常 无便血 黑便 尿色异常 鼻衄和齿龈出血 睡眠好 体重无明显变化 既往体健 不挑食 无胃病史 无药物过敏史 结婚半年 月经初潮14岁 7天 27天 末次月经半月前 近2年月经量多 半年来更明显 查体 T36 P104次 分 R18次 分 Bp120 70mmHg 一般状态好 贫血貌 皮肤粘膜无出血点 浅表淋巴结不大 巩膜不黄 口唇苍白 舌乳头正常 心肺无异常 肝脾不大 化验 Hb60g L RBC3 0 x1012 L MCV70fl 82 95fl MCH25pg 27 31pg MCHC291g L 320 360g L WBC6 5x109 L 分类 中性分叶70 淋巴27 单核3 plt260 x109 L 网织红细胞1 5 尿蛋白 镜检 大便潜血 血清铁3 6umol L 6 6 28 3 一 诊断 1 缺铁性贫血月经过多所致2 月经过多原因待查 二 诊断依据 1 月经过多2 化验 小细胞低色素性贫血3 血清铁低 二 鉴别诊断1 慢性病贫血2 海洋性贫血分3 铁幼粒细胞贫血三 进一步检查1 骨髓检查 铁染色2 血清铁蛋白 总铁结合力3 妇科检查 包括B超 必要时诊刮四 治疗原则1 去除病因 治疗妇科病2 补充铁剂 病例15 女性 21岁 学生 头晕 乏力 尿色黄半月 加重1周 半月前突然头晕 乏力 尿色深黄 进食减少 体温最高37 8 不咳嗽 咽不痛 1周来症状加重 当地化验肝功能正常 Hb85g L 网织红细胞7 胸透未见异常 睡眠 大便正常 体重无明显变化 既往半年多来有关节疼痛 时有口腔溃疡 无明显光过敏 月经正常 查体 T37 6 贫血貌 无皮疹及出血点 浅表淋巴结不大 巩膜可疑黄染 咽不红 颊粘膜有一溃疡 心肺无异常 腹平软 肝肋下0 5cm 质软无压痛 脾侧位可及 双膝关节轻压痛 无红肿 下肢不肿 化验 H82g L RBC2 70 1012 L 网织红细胞7 5 WBC3 8 109 L 分类 中性分叶68 嗜酸4 淋巴22 单核6 plt124 109 L 尿蛋白 RBC3 8 高倍 尿胆红素 尿胆原阳性 尿隐血 大便常规 血总胆红素36umol L 直接胆红素4umol L Coombs试验阳性 X线胸片 一 诊断及诊断依据 一 诊断1 自身免疫性溶血性贫血2 系统性红斑狼疮 SLE 二 诊断依据1 病史有贫血症状 尿色深黄 体检巩膜可疑黄染 脾大 化验Hb降低 网织红细胞增高 血清间接胆红素增高 Coombs试验阳性 2 SLE的依据 年轻女性 低热 关节痛 时有口腔溃疡 查体 低热 口腔粘膜溃疡 脾肿大 自身免疫性溶血性贫血 肾脏病变 二 鉴别诊断1 原发性免疫性溶血性贫血2 药物性及其他免疫性溶血性贫血3 急性黄疸性肝炎4 肾小球肾炎三 进一步检查 4分 1 骨髓穿刺检查2 24小时尿蛋白定量 必要时肾脏穿刺活检3 ANA谱及其他免疫抗体检查4 血清免疫球蛋白 补体C3 C4检查5 肝肾功能 腹部B超6 胸部X线 四 治疗原则1 糖皮质激素2 免疫抑制剂3 支持对症保护脏器治疗 病例16 女性 55岁 主因 多关节肿痛4月余 于2004年5月28日入院 1月中旬出现右手近端指间关节 PIP 4 5 掌指关节 MCP 1 2 肿痛 晨僵10分钟 1月下旬右膝关节肿痛 逐渐加重 伸屈明显受限 局部皮温增高 抗感染治疗无效 3月双腕 右踝及右足跖趾关节 MTP 肿痛 伴双肩 左足MTP 左手PIP 3 及颈部疼痛 无皮疹 皮下结节 光过敏 雷诺现象及口眼干 既往 患 白癜风 6年 PE 一般状况可 颜面 颈背 四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑 心 肺及腹部未见异常 双腕关节肿 压痛 背伸受限 右手PIP 4 5 左手PIP 3 关节肿 压痛 右手MCP 1 2 关节压痛 右膝关节肿 压痛 伸屈受限 右踝关节肿 压痛 右足MTP关节 压痛