便秘与癌症.ppt

,便秘现代人为进化付出的代价 老年人消化道功能的衰退的标志（美国：12-28%）；北京：男:6%，女：24%。 肿瘤患者“额外”的痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%)止痛药物使用的“瓶颈”,人类排便参数-1,3次/天 3次/周欧美： 1次/天 67.8% 1次/2天 21% 其它 11.2% 80-120g/天发展中国家：1次/天 约80% 300-500g/天,人类排便参数-2,上海（358名） 62次/周 早晨定时42.1% 不定时 48.3% 粪便湿重 男：298.9 132.0g/d 女：266.4 112.9g/d 单次排便时间 男：6.9 5.4 min 女：5.8 3.9 min 第一块粪便排出时间： 男(31 41)S 女：(43 58)S,便秘研究的历史回顾,1965年英国对655例女性及400例男性排便习惯的研究 确定正常排便次数为：每日3次至每周3次之间。这一 结论一直延用至今。1988年罗马会议制定便秘诊疗规程。1992年Rome I标准制定1999年Rome II 标准制定，目前普遍采用。1999年5月我国便秘诊治暂行标准制定（山东潍坊）2000年美国肠道病协会（AGA）在Rome II 标准基础上制定美国标准 ，不断更新。,慢性便秘的定义-罗马标准,具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状： （1）1/4的时间有排便费力。 （2）1/4的时间有粪便呈团块或硬结。 （3）1/4的时间有排便不尽感。 （4）1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗 阻。 （5）1/4的时间有排便需要用手法协助。 （6）1/4的时间有每周排便7/12需要治疗,直肠,全长15cm中部（壶腹）彭大，有压力感受器“球囊逼出试验”：50ml温水注入后，5分钟内排出肛门直肠角90度，提肛时大于90度提肛肌:耻骨尾骨肌回肠尾骨肌坐骨尾骨肌,肛门括约肌,内括约肌：平滑肌组成，阻碍液、气体静息压75%外括约肌：由三束骨骼肌束组成（红白肌纤维），静息压50%两者协调共同完成排便,结肠的收缩（环形肌收缩为主）,袋状收缩 混合碾磨食物集团收缩 1cm/秒，推进食物前行巨大移行性收缩 1-2次/日，每次大于10cm，起源于横结肠，刺激直肠产生便意,结肠的运动（纵行肌收缩为主）,袋状往返运动多袋往返运动蠕动,胃肠的神经支配,交感神经（腹腔神经节、肠系膜神经节）,副交感神经（迷走神经、盆神经),外来神经,内在神经,肌间神经丛,粘膜下神经丛,外来神经系统-交感神经,T5-L3脊髓侧角,节前纤维,腹腔N节,肠系膜上、下N节,节后纤维,NE释放,胃肠平滑肌：活动减弱,消化腺：分泌减少,括约肌：收缩,交感神经兴奋胃肠运动减弱，腺体分泌减少,外来神经系统- 副交感神经,胆碱能神经纤维: 占多数 增强胃肠运动和分泌肽能纤维:占少数 为抑制性纤维 舒张平滑肌、血管，加强胰腺分泌,副交感神经兴奋胃肠运动增强，腺体分泌增加,外来神经系统-副交感神经,延髓,迷走神经,胃、小肠、盲肠、升结肠、 横结肠右2/3,脊髓骶部,盆神经,结肠的其余部分,节后纤维,(胆碱能纤维),胃肠平滑肌：活动增强,消化腺：分泌增多,括约肌：舒张,内在神经系统,由两大神经丛组成:,内在神经系统,1.运动神经元：管理运动功能的神经元.其轴突与平滑肌、腺体及血管发生联系.2.感觉神经元：管理感觉功能的神经元.其轴突与胃肠壁的机械、化学和温度感受器发生联系.3.中间神经元：壁内神经丛的局部反射:感觉神经元运动神经元胃肠道运动增强 腺体分泌增多,由三种神经元组成:,CNS,交感及副交感传出,肌间神经丛,粘膜下神经丛,消化道管壁内的化学和机械感受器,平滑肌分泌细胞内分泌细胞血管,局部传入,交感及副交感传入,(抑制性副交感神经纤维-肽能神经，血管活性肠肽VIP),消化系统局部和中枢性反射通路,结肠运动的化学控制-1,来源神经末梢的神经介质内分泌细胞旁分泌细胞,结肠运动的化学控制-2,兴奋物质 抑制物质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素 组胺 血管活性肠肽 P物质 促胰液素 CCK 生长抑素 5-HT NO 促胃液素 啡肽类 胃动素 胰高血糖素,大脑皮层 产生便意,躯体运动神经 膈肌、 腹肌收缩,粪便刺激感受器 盆神经和腹下神经 脊髓腰骶部（初级排便中枢） 盆神经和阴部神经 降、乙、直肠平滑肌收缩 肛门内、外括约肌舒张 排便,任一环节受影响均会引起便秘！,正常排便反射（中枢及外周机制）,排便动作流程,关闭声门，提高腹压（腹肌收缩，膈肌下降）收缩会阴肌群，直肠变直，减少粪便移动阻力肠腔内压提高，粪块移至直肠直肠感受器接受刺激会阴肌群松驰肛门内括约肌松驰肛门外括约肌松驰，粪块排出,便秘的病因,结、直肠疾病,先天性疾病（巨结肠、长结肠、肠旋转不良等）,后天性疾病（良、恶性肿瘤、慢性扭转、痔疮、特发性巨结肠、结肠无力、直肠脱垂等）,非结、直肠疾病,内分泌、代谢类（糖尿病、甲状腺功能低下、低钾、高钙等）,药物（阿片、抗惊厥药、抗酸药、抗胆碱药、利尿剂等）,神经系统疾病（中枢、外周神经损伤等）,肌源性疾病（淀粉变性、硬皮病、皮肌炎等）,一般病因（不合理饮食、不良排便习惯、滥用泻剂、环境或排便体位改变、年龄因素等）,便秘发病机理研究,肠壁外神经系统损害肠壁内神经纤维损害肠道水通道蛋白（aquaporin,AQP)变化 AOP0-9，AQP4相关基因过表达，使大肠水分过吸收,便秘的流行病学调查,健康人排便习惯调查，确定便秘标准一般人群的便秘的调查，确定一般性防治原则特殊人群便秘的调查（如肿瘤患者、老年人等），开展有针对性的防治措施,主要调查内容,便秘的流行病学调查-1,百 分 比,陈灏珠等。实用内科学(12版)，人民卫生出版社,健康人排便习惯调查,便秘的流行病学调查-2,北京地区的调查结果显示：60岁以上老人的患病率高达20.3%，女性显著多于男性（P0.05）国内6个地区8252名60岁以上老年人的便秘发生率为11.5%，且发病率随年龄上升而增加,特殊人群调查(国内结果),便秘的流行病学调查-3,目前国内没有癌症患者便秘发病率的准确数据国外的数据：宁养院里癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究约70100%的患者需要进行治疗晚期癌症患者的调查显示约23%80%的患者需要进行便秘治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,癌症患者便秘的流行病学调查,晚期癌症患者常见症状调查,疼痛疲乏无力便秘恶心呕吐抑郁,80 - 90%75 - 90%70%50 - 60%30%40 - 60%,癌症患者便秘的原因,肿瘤本身因素（直接、间接）年大体衰，胃肠功能下降进食量少，粗纤维少，活动少恶心呕吐发生机会多化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）止吐药，5-HT3类阿片类止痛药基础病：糖尿病，甲低等,癌症患者便秘的原因,肿瘤直接因素 - 肿瘤阻塞肠道 - 肿瘤外压肠管 - 神经损伤 脊髓损伤 肿瘤或转移的淋巴结侵及神经 - 高钙血症,癌症患者便秘的原因,肿瘤间接因素 - 进食量减少 - 脱水 - 虚弱、体力差 - 意识不清 - 抑郁 - 住院治疗，排便环境改变,多为药物治疗所致 原因： 很多的晚期癌症患者通常患有各种慢性疾病，曾经或仍然需要服用很多种药物，这些药物成为引起便秘的一个重要原因,癌症患者便秘的原因,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,-与治疗有关的因素（医源性便秘）,导致医源性便秘的药物,含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂砷、铝、汞、磷等中毒肌肉麻痹剂抗胆碱能药物抗惊厥药抗帕金森病药物神经节阻断剂单胺氧化酶抑制剂,抗肿瘤药物：长春碱阿片类药物 5-HT3拮抗剂三环类抗抑郁药利尿剂补铁剂长期使用泻剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2. The management of constipation, MeReC Bulletin Volume 10, Number 9, 1999; 33-36,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物与便秘,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,综上所述，癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起！肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决,阿片类药物仅是引起便秘原因之一,临终关怀医院的研究显示：经统计学处理：由于服用口服强阿片类药物引起便秘的因素仅占 1/4,提示我们：对于接受口服强阿片类药物治疗的癌症患者，出现便秘，其原因有很多种，阿片类药物仅是原因之一,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物引起便秘的机理,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物引起便秘的预防及治疗,预防性的措施：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物多饮水适当活动预防性使用缓泻剂阿片类药物所致便秘的治疗采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）粪便软化剂润滑性泻药容积性泻药,促胃动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,刺激性泻剂 +/-软化剂,刺激性泻剂+渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,刺 激 性 泻 剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,刺 激 性 泻 剂-2,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛与剂量有关可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,渗透性泻药（小肠轻泻剂）,双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇和福松（聚乙二醇4000）等盐类轻泻剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,渗透性泻药的作用机制（一）,乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制：乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群,渗透性泻药的作用机制（二）,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠等,很少用于慢性便秘的治疗药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,润滑性泻药,包括矿物油、甘油栓等可以起到软化粪便的作用可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,容积性泻药1,2,3,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗长期使用容易引起腹胀等不良反应,促胃动力药,多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,多巴胺受体拮抗剂,代表药物：多潘立酮(吗丁林)作用机制：双向调节胃肠运动易引起口干、头痛、泌乳等不良反应，目前临床上已经较少用于便秘,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,5-HT4受体激动剂,第三代促胃肠道动力药，主要有西沙必利、替加色罗等西沙必利因其不良反应已停止使用替加色罗主要用于治疗便秘型IBS，不良反应主要有腹痛和头痛,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:31-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,微生物制剂,主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状常用的有培菲康和丽珠肠乐等,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,其他用于治疗便秘的药物,钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮,正在研究中的缓泻剂作用机制：作用于外周阿片受体部位可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时目前还没有用于临床,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No