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高高 血血 压压 患患 者者 随随 访访 表表 姓姓名名 身身份份证证号号 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 症 状 1无症状 2头痛头 晕3恶心呕吐 4眼 花耳鸣 5呼吸困 难 6心悸胸闷7鼻 衄出血不止8四肢 发麻 9下肢水肿 其他 其他 其他 其他 体 征 血压 mmHg 体重 kg 心 率 生活方式 指导 日吸烟量饮酒量 心理调整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 服药依从性1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不 良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症 用药情况 及指导用 药 药物名称1 用法 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 下次随访日期 随访医生签名 2 2型型糖糖尿尿病病患患者者随随访访服服务务记记录录表表 姓名 身份证 随访日期 症 状 1无症状2多饮3多食4 多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿 其他其他其他其他 体 征 血压 mmHg 体重 kg 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 生活方 式指导 日吸烟量饮酒量 支 支 支 支 运 动 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 次 周 分钟 次 主食 克 天 心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检 查 空腹血糖值 mmol L mmol L mmol L mmol L 服药依从性1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物不良反应 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反 应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反 应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反 应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反 应 4并发症 用 药 情 况 药物名称1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 药物名称2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 药物名称3
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