缺血性卒中的脑影像学模式与病因

缺血性卒中的脑影像学模式与病因 溶栓 如何选择能够最大净获益的患者 二级预防 长期的获益与风险的权衡 较早的回顾性小样本 90例患者 研究 各亚型溶栓患者的预后无显著性差异 出血率和死亡率也无差异 较早的小样本 72例 研究 MCA闭塞溶栓再通模式在不同亚型存在差异 心源性栓塞卒中的早期再通更加常见 迅速和完全 近期大样本 957例 研究提示卒中亚型对预后的影响 小血管病因的卒中预后最佳 有房颤的卒中患者溶栓的直接获益与非房颤患者相近 但死亡率高 出血转化多见 净获益率低于非房颤患者 可惜缺乏卒中TOAST亚型以及影像学模式的报道 注册登记研究 TOAST分型对溶栓疗效影响研究的设计 前循环和后循环卒中溶栓的异同 结论 后循环卒中患者中SVD更常见 前循环和后循环卒中患者溶栓的获益和风险无差异 后循环卒中也要象前循环卒中一样尽快诊断和溶栓治疗 但该研究受到后循环卒中患者中小血管病因比例高的影响 用OCSP分型来选择适于动脉溶栓的患者 多模式MRI有助于提高溶栓患者预后良好的几率 CT 常规平扫MRI T2 DWI MRA FLAIR和灌注扫描MRI除外标准 T2 发现脑出血或5个以上微出血溶栓按照指南 除外标准CT 低密度 或MR DWI 高信号 发现MCA供血区1 3以上梗塞结论 基于多模式MRI指导溶栓使SICH和早期死亡率下降 脑血管病的完整诊断流程 在溶栓的患者是否需要将卒中分型和机制分析提前 主要脑血管 1aorticarch 2innominateartery 3rightcommoncarotidartery 4rightsubclavianartery 5leftcommoncarotidartery 6leftsubclavianartery 7rightvertebralartery 8leftvertebralartery 9rightinternalcarotidartery 10leftinternalcarotidartery 11basilarartery 12rightexternalcarotidartery 13leftexternalcarotidartery 主动脉弓及其主要分支 前循环 颈动脉系统 后循环 椎基底动脉系统 脑血管闭塞后缺血区域与其侧枝代偿能力有关 主干动脉 如MCA 通过Willis环 颅外和软膜有潜在的吻合 因此闭塞后缺血区域有较大变化栓塞或原位血栓是闭塞的最常见病因皮层支通过软膜有潜在的吻合 因此闭塞后缺血区域有一定的变化栓塞是闭塞最常见病因深穿支吻合有限小血管病变是最常见病因 因此闭塞后缺血区域有限 脑梗塞的影像学模式 供血区的边界由脑血管的解剖变异和不同供血区软脑膜吻合的血流动力学情况决定尽管存在变化 脑影像学可以在大多数病例准确定位缺血性病灶所在的供血区 脑循环可以分成两个系统 软脑膜 leptomeningeal pial 亦称作表浅系统superficial 动脉系统穿支 perforating 或称作深传支 动脉系统 软脑膜动脉系统 软脑膜动脉包括大脑和小脑动脉的终末分支 传入皮层及临近的白质在这些动脉供血区内的梗塞通常称作流域性梗塞 territorialinfarcts 流域性前循环梗塞 territorialanteriorinfarcts 大多数位于大脑中动脉 MCA 供血区 可以进一步分成大和小两种类型 大梗塞 累及MCA三个供血区 深部 前部表浅和后部表浅 中的至少两个 预后差 死亡率高大梗塞常见于心源性栓塞 颈内动脉 ICA 闭塞和ICA夹层在不伴ICA闭塞的大梗塞患者 心源性栓塞的可能性远大于伴有ICA闭塞的大梗塞或不伴ICA闭塞的小梗塞患者 恶性MCA梗塞 malignantMCAinfarction 指致命性 80 死亡率 MCA完全性或近完全性梗塞该型占所有卒中患者的10 主要死因是严重脑水肿导致颅内压增高临床表现一致 发病后最初2 3天内临床症状恶化早期DWI是在持续性动脉闭塞和有完全性前循环体征的患者预测恶性MCA梗塞 梗塞容积 145cm3 的准确方法 小梗塞 仅累及MCA三个供血区中的一个 临床恶化少见机制为心源性栓塞或大动脉粥样硬化 各占一半心源性栓塞的几率较低是因为心源性栓子通常比来自大血管的栓子大 流域性后循环梗塞 territorialposteriorinfarcts 位于小脑后下动脉 PICA 小脑前下动脉 AICA 和小脑上动脉 SCA 及其分支 以及大脑后动脉 PCA 供血区的梗塞 有临床恶化后循环梗塞患者常见严重的脑萎缩 提示长期低灌注 和椎基底动脉严重狭窄这提示大血管病变是后循环梗塞临床恶化的重要原因 椎动脉近端病变最常见 可导致PICA SCA和PCA梗塞血管栓塞最常累及的血管是椎动脉颅内段 导致PICA梗塞 和基底动脉远端 导致SCA和PCA梗塞 通常由起源于椎动脉近端的血栓脱落所致因此 考虑小脑的流域性梗塞由动脉粥样硬化所致时血管影像学要检查椎动脉近端 V1段 小脑的小梗塞 直径 2cm 曾被认为是不同供血区之间的交界区病变 而非流域性梗塞 但实际上亦可是远端小动脉受累所致的非常小的流域性梗塞大多数符合 终末区 endzone 分布的小脑小梗塞患者的主要机制是栓塞或局部血管病变 血流动力学性梗塞只见于少数患者小脑的流域性和非流域性 小 梗塞的机制基本上相同 其部位和大小主要决定于造成梗塞的栓子的大小 脑干梗塞可由累及椎动脉和基底动脉或其主要分支的大血管病变 狭窄或闭塞 所致这时脑MRI常可显示小脑和PCA供血区的其他梗塞 半卵圆中心梗塞 centrumovaleinfarcts 半卵圆中心是大脑半球中央的白质 包括放射冠的最表浅部分及其长束半卵圆中心由传入其中向侧脑室上部走行的长约2 5cm的无侧枝吻合的髓动脉供血在放射冠的深部 髓动脉通常与MCA和AChA的深穿支形成交界区 位于半卵圆中心下方 为交界区 半卵圆中心梗塞指局限于髓动脉供血区且不伴皮层或深穿支供血区受累的梗塞 大的半卵圆中心梗塞 直径 1 5cm 累及多个髓动脉分支梗塞累及内侧交界区稍高的层面 在MCA表浅的髓动脉供血区之间最常见的原因是同侧ICA或MCA严重狭窄导致的血流动力学障碍但在一些患者无法排除动脉 动脉栓塞或心源性栓塞 小的半卵圆中心梗塞 直径 1 5cm 仅累及一个髓动脉分支被认为是髓动脉分支的小血管病变 与腔隙性梗塞相似但是 近来研究发现相当比例的小的半卵圆中心梗塞患者伴有大血管和心脏疾病 应该与腔隙性梗塞鉴别 DWI发现其他急性小梗塞提示栓塞机制 分水岭梗塞 watershedinfarcts 位于两个或三个动脉供血区的交界处 占缺血性卒中的10 发病机制尚有争论 包括全身性低血压 严重的动脉狭窄或ICA闭塞 微栓塞或上述因素联合占ICA闭塞患者迟发性梗塞的72 但很少为ICA闭塞患者的首发表现 5 在大脑半球内有两种类型的供血交界区皮层交界区 corticalborderzoneareas 位于MCA和ACA的皮层供血区之间 前皮层交界区 anteriorcorticalborderzone 或MCA和PCA皮层供血区之间 后交界区 posteriorcorticalborderzone 内侧交界区 internalborderzoneareas 位于ACA MCA和PCA以及Heubner动脉 豆纹动脉和AChA的供血区 A 前皮层交界区梗塞B 后皮层交界区梗塞C 内侧型分水岭梗塞 皮层交界区梗塞 corticalborderzoneinfarcts 纯粹的前皮层交界区梗塞很罕见 大多数伴有内侧型交界区梗塞后皮层交界区梗塞很难与MCA的后部分支供血区的局限性流域性梗塞鉴别该型梗塞的主要机制是栓塞 而非远端灌注衰竭 内侧型交界区梗塞 internalborderzoneinfarcts 最常见于严重的ICA狭窄 比位于深穿支供血区内的腔隙性梗塞灶大一些病例难以与MCA的髓动脉分支供血区内的半卵圆中心梗塞鉴别有两个或多个病灶 沿着内侧交界区分布象项链样排列 提示内侧型交界区梗塞主要由血流动力学障碍所致 也有栓塞机制又分成部分型和融合型 前者多数纯狭窄所致 后者伴有皮层小病灶 提示合并栓塞性机制 融合型IWI部分型IWI 交界区梗塞的影像学一侧大脑半球内累及一个以上交界区的梗塞最常见于严重的ICA狭窄或闭塞双侧交界区梗塞常见于脑灌注压的全面降低 缺氧 低血容量 或弥漫性脑血管病 镰状细胞病 A 白质髓动脉供血区 B 内侧交界区 3 深穿支供血区 深穿支动脉系统 deepperforatingarterysystem 深穿支动脉起源于Willis环 AChA和基底动脉 穿入脑实质成为直接的供血动脉 供给间脑 丘脑 下丘脑 丘脑底部和丘脑上部 基底节 内囊和脑干 腔隙性梗塞 lacunarinfarcts 腔隙性梗塞的严格病理学定义是直径 1 5cm的充满液体的空腔 代表深部小梗塞的愈合期 由Willis环的大动脉或基底动脉发出的单一深穿支闭塞所致最常受累的深穿支动脉是豆纹动脉 丘脑穿动脉和起自AChA的深穿支 腔隙性梗塞位于大脑半球白质的深部 基底节的上2 3 内囊 丘脑和脑干的旁正中以及外侧区域脑干的腔隙性梗塞常见于脑桥的旁正中区域 由起自基底动脉的长的小动脉 中线和前内侧深穿支 供血延髓和中脑由短的小动脉供血 不太受到年龄和高血压的影响 因此这些部位很少见腔隙性梗塞 最大直径1 5cm对慢性腔隙灶很可能是正确的 实际上 大多数直径1 5cm 大多数腔隙性梗塞无症状症状与病灶的大小 大多数直径 200 m的病灶无症状 和部位 内囊后肢或脑桥基底部的病灶通常有症状 而基底节的病灶无症状 有关大多数首次发现的有症状的腔隙性梗塞位于AChA供血区 而多发性无症状的腔隙性梗塞主要位于起自MCA或ACA的深穿支的供血区 大多数腔隙性梗塞由小动脉硬化 动脉粥样硬化或脂质透明变性 所致许多其他病因所致的小血管闭塞并不造成腔隙性梗塞 如感染性或免疫性血管炎 动脉 动脉或心源性栓塞 动脉夹层以及由于高凝状态导致的原位血栓因此 在首次发病的腔隙性梗塞要筛查颈动脉和颅内动脉的血管影像学和着力寻找心源性栓塞的证据在典型腔隙综合征通常被认为是小血管病变的患者发现附加病灶提示应该寻找潜在的栓塞来源 心源性或动脉 动脉性 栓塞性腔隙性梗塞因两个原因受到怀疑栓子进入脑血流如此少区域的可能性较小深穿支与其载体动脉成锐角但是 深穿支缺乏侧枝循环使它们容易受到进入的非常小的栓子的影响 在心脏或动脉弓手术时 溃疡斑块释放的胆固醇栓子以及反常性脂肪或空气栓塞造成的栓子雨可导致腔隙性梗塞 急性多发性脑梗塞 同时发生的急性多发性脑梗塞 acutemultiplebraininfarcts AMBIs 由多种原因所致 影像学模式有助于病因的分析 1 内侧型分水岭梗塞 internalwatershedinfarcts 在交界区的多发性玫瑰花环样梗塞 单侧WI常见于ICA病变 而双侧WI通常与脑灌注压全面降低或弥漫性脑血管病变有关2 同一动脉供血区内多发性小的皮层或皮层下梗塞 通常由位于主要颅内动脉近端或其起始部的栓塞碎裂所致 大多数该类梗塞见于前循环一侧大脑半球内 3 动脉 动脉性栓塞所致的多发性小梗塞 有时该类梗塞位于双侧大脑半球或双侧前循环和后循环解剖变异是主要原因PCoA起自ICA 胎儿型PCA 梗塞灶见于ACA和PCA供血区PCoA未闭一根血管给双侧大脑半球内侧面供血 可以解释双侧ACA供血区的多发性梗塞 4 颈动脉近端 心脏或动脉弓 来源的栓子造成的前循环和 或后循环一个或多个动脉供血区的多发性梗塞 与血管的解剖变异无关 大小不等的多发性双侧AMBIs模式尤其常见于非细菌性血栓性心内膜炎 消耗性心内膜炎 5 同时发生的深穿支多发性梗塞 多数见于双侧同时小血管闭塞 卒中分类 TOAST 与脑影像学模式 1 大血管动脉粥样硬化性病变大约占首次卒中患者的13 大脑 小脑 脑干或皮层下半球梗塞的直径通常 1 5cm需要血管影像学发现责任性颅内或颅外动脉狭窄 50 作为支持证据栓塞 动脉 动脉性 和血流动力学机制 五种模式皮层流域性梗塞皮层下梗塞皮层流域性梗塞伴有碎裂 fragmentation 碎裂的梗塞分水岭梗塞 皮层流域性梗塞累及一个或多个主要脑动脉供血区的大脑皮层或皮层下结构大约半数ICA闭塞患者有流域性梗塞但发生在症状性高度狭窄的ICA供血区的梗塞中大约20 是心源性或腔隙性 该模式可进一步分成三种类型MCA近端或MCA远端分支闭塞但卒中有效的侧枝循环 形成局限性MCA梗塞大栓子使MCA近端闭塞但缺乏有效的侧枝循环或ICA远端闭塞但有部分有效的侧枝循环 造成大的MCA梗塞ICA远端闭塞但缺乏有效的侧枝循环 造成累及两个主要ICA分支供血区的完全性梗塞 皮层下梗塞位于ICA远端或MCA主干发出的深穿支供血区的病灶 见于MCA或ICA近端闭塞但存在有效侧枝循环时亦可见到小的碎裂的皮层或皮层下梗塞 皮层流域性梗塞伴有碎裂大的皮层缺血性病灶伴有其他小的皮层病灶或皮层下病灶 由栓塞部分性碎裂所致 碎裂性梗塞指ICA皮层供血区的多个小的弥散性随机分布的梗塞 由多发性栓子或栓塞碎裂所致常见于中度ICA狭窄或嵌顿栓子的碎裂在后者常不伴颅内动脉狭窄或闭塞的证据 栓子碎裂消散 分水岭梗塞最常见的病因是严重的ICA狭窄或闭塞 伴有或不伴短暂的低灌注 实际上 75 的分水岭梗塞患者有ICA高度狭窄或闭塞 伴有导致血流动力学障碍的心脏病 红细胞比容增高或急性低血压50 的ICA高度狭窄或次全闭塞患者有分水岭梗塞MCA的动脉粥样硬化性病变亦可导致分水岭梗塞因此 影像学检查应该包括颅内血管 2 小血管病变 小动脉闭塞 小血管病变占首次卒中的25 最常见的病理改变是局限于小的深穿支的动脉粥样硬化和脂质透明变性长期高血压是主要的病因 但其他多种因素包括年龄 低灌注 全身动脉硬化 糖尿病和体位性低血压 也导致脑的微循环障碍 动脉粥样硬化位于穿支动脉近端的硬化斑块 微粥肿 穿支开口处的硬化斑块 交界性微粥肿 或Willis环载体动脉的硬化斑块 管壁微粥肿 均可导致 管壁微粥肿尤其常见于基底动脉 造成局限于脑桥深穿支的梗塞硬化斑块可以造成大 300 900 m 的穿支动脉近端闭塞 导致单一 较大通常有症状的腔隙性梗塞该型与高血压关系并不密切 主要累及起自AChA的穿支动脉 通常并不伴有其他无症状性梗塞或脑白质疏松 脂质透明变性脂质透明变性由长期的严重高血压所致 是腔隙性梗塞中第二位的小血管病因这种病理改变破坏小的 200 m 穿支动脉 导致小的腔隙性梗塞 通常无症状 主要位于纹状体和丘脑常伴有脑白质疏松和陈旧性无症状的腔隙性梗塞 梗塞机制为闭塞性血栓 可能因高凝状态而加重 或非闭塞性狭窄后低灌注与动脉粥样硬化型相比 该型预后好 较少伴有大血管病变和冠心病 3 心源性栓塞占首次卒中的15 27 大约16 的缺血性卒中患者伴有房颤 10 很可能由来源于心耳的血栓导致诊断可能或很可能心源性卒中患者需要发现栓子来源于心脏的至少一项证据 高危或中危来源 有既往超过一个动脉供血区的TIA或卒中或者全身性栓塞事件支持心源性栓塞的诊断 大的皮层流域性梗塞提示心源性栓塞 尤其是不伴有ICA闭塞时心源性栓塞导致的梗塞的平均容积是动脉 动脉栓塞导致梗塞的两倍尽管同时发生急性多发性梗塞提示心源性栓塞 但大多数病例中并不是由来自心脏或动脉弓的近端栓塞所致 而是由动脉 动脉栓塞或来