耳鸣耳聋与听力学检查

耳鸣耳聋与听力学检查 必要性 广大群众健康意识的增强老龄化社会的普遍现象相关疾病的深入认识适应新的医疗服务模式 要求 纠正错误认识必须谨慎诊断做到有据可依切勿盲目治疗重视预防保健 耳鸣耳聋 融合 现象 相当一部分首诊在神经科 中医科多数临床医师不了解听力学检查基本依照 神经性病变 的标准进行诊治转诊滞后 失去最佳治疗时机日久反复 对疾病失去信心与耐心医患认识产生共鸣 失去治疗动力 耳鸣的定义 无相应的外界声源或电刺激 而主观上在耳内或颅内有声音感觉 是一类症状而非一种疾病 高发年龄在50 60岁 耳鸣常为许多疾病的伴发症状 也是一些严重疾病 如听神经瘤 的首发症状 且常与听觉疾病同时存在 如耳聋及眩晕 且表现为首发症状 耳鸣的分类 传导性耳鸣感音神经性耳鸣中枢性耳鸣搏动性耳鸣 影响或触发耳鸣的因素 噪声心理因素疲劳女性月经期体位改变食物变态反应 耳鸣的诊断 病史的采集临床一般检查系统检查 耳鼻喉检查 心理学评价 影像实验室检查 听力学检查 包括耳鸣检查 耳鸣分型 轻度间歇发作 仅夜间或安静环境下感知中度持续性 嘈杂环境中亦可闻及重度持续性 严重影响听力 情绪 睡眠 生活 工作 社交极重度长期持续性 响度极大 难以忍受 极度痛苦 甚至无法正常生活 诊治思路 明确耳鸣性质 切勿主观臆断 防止漏诊误治 首选纯音听阈检查及耳鸣检查 这对后续的进一步诊断和治疗起关键作用 排除外源性耳鸣 如噪音 外伤 耳部疾病 外耳道及咽鼓管病变 中耳炎 前庭病变 耳蜗及蜗后神经病变等基础疾病 糖尿病 高血压 高血脂 甲状腺功能异常 自身免疫性疾病等 耳聋相关概念耳聋 是听觉传导通路器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称 重听 程度较轻的耳聋聋 显著影响正常社交能力的听力减退聋哑或聋人 听力障碍不能以言语进行正常社交者发生率 7 10 突发性聋 药物性聋 噪声性聋 老年性聋 创伤性聋 感染性聋 全身疾病 必需元素代谢障碍 自身免疫性 听觉径路病变 病因分类 当听觉系统中传音 感音 听神经及其各级中枢发生病变 所致听功能出现障碍时 出现不同程度的听力下降 人类可听到的频率范围在20 20000Hz 听力正常的幼儿尚可听到24000Hz 一般言语频率范围在500 3000Hz为主 其中500 2000Hz最重要 耳聋的分类 器质性聋 功能性聋 传导性 感音神经性 感音性 耳蜗性 神经性 蜗后性 混合性 非器质性精神性癔病性 传音性 传导性 蜗前聋 感音神经性 蜗性 蜗后聋 混合性 中枢性 蜗后聋 传导性耳聋 感应神经性聋 耳聋分级 WHO1980年推出耳聋分级标准 以言语频率 500 1000 2000Hz 的平均听阈为准 将耳聋分做5级 我国现用的听力分级 WHO听力减退分级 耳聋的常见疾病 传导性聋外耳道先天性或后天性闭锁 中耳畸形 各种原因引起的外耳道堵塞 鼓膜穿孔 各种急慢性中耳炎及其后遗症 耳硬化症 听骨链脱位 颞骨骨折等 感音神经性聋遗传性聋 药物中毒性聋 感染性聋 创伤性聋 突发性聋 梅尼埃病 自身免疫性内耳病 全身疾病相关性聋 噪声性声损伤 脑干听觉通路病变 混合性聋慢性化脓性中耳炎合并迷路炎 晚期耳硬化症 感音神经性聋合并分泌性中耳炎等 听力学检查 听力学检查的特殊性 听力检查是听力学的一部分 耳鼻喉科重要的检查手段之一 听力检查方法众多 不同的方法涉及不同原理 目前国内听力检查设备多为进口 检查报告不易看懂 须有一定专业知识 任何一项听力检查都有其局限性 临床上对具体病人需要多种听力检查结合起来分析才较为可靠 听力学检查的必要性 耳的解剖学特殊性耳形态学检查的局限性耳功能检查的重要性90 以上耳科疾病需要听力检查来辅助诊断 而其中又有近1 3为其他疾病牵连所致 主要目的 1 确定有无听力障碍2 确定听力障碍的程度3 确定听力障碍的性质 传导性聋 感音性聋 混合性聋 4 确定听力障碍的病变部位 中耳 内耳 蜗后 为治疗及康复提供依据 5 与听觉系统相关疾病的辅助诊断 主要分类 一 主观测听 行为测听 1 音叉检查2 纯音测听3 耳鸣检查4 声场测听5 言语测听 二 客观测听 1 声导抗检查中耳功能诊断 协助面神经损伤定位与监测 重症肌无力诊断与监测 分析有无听觉中枢病变 预估听敏度 指导助听设备的选择及佩戴 2 听觉诱发电位 AEP 包括听觉脑干反应 ABR 耳蜗电图 ECochG 中期潜伏电位 MLR 等 了解耳蜗至听觉皮层系统各个平面的病变 3 听觉多频稳态诱发电位 ASSR 4 耳声发射测试5 声诱发脑磁反应 一 音叉试验 1 最常用的听力检查法之一 简单而实用 2 内容 1 林纳试验 2 韦伯试验 3 施瓦巴赫试验 4 镫骨活动度检测 盖来试验 镫骨活动度检测 盖来试验 一 目的对于鼓膜完整者 可了解镫骨肌活动度 二 临床意义1 音叉声尚有强弱变化波则为 阳性 用 来标记 反之 则为 阴性 用 来标记2 代表镫骨活动良好 听骨链活动存在 不排除外伤性中断可能 需结合纯音测听结果 代表镫骨活动差或消失 多见于耳硬化症或鼓室硬化 而后者多为外伤性炎症或中耳慢性炎症所致 面神经管凸 蜗窗 镫骨肌 鼓膜张肌 咽鼓管 岬 水平半规管凸 乳突窦入口 二 纯音测听检查 PTA 1 测试内容纯音气导听阈 纯音骨导听阈 2 意义及特点 是目前唯一能准确反映听敏度 听力损失程度 的行为测听法 几乎可满足听力检查的所有目的 是目前评价听功能最基本 最重要的方法 唯一有国标的测听方法 唯一可作为听力残疾评定法律依据的测听方法 为助听器选配及听力重建手术疗效评定的最可靠依据 能够测定听力损失的类型 用于观察治疗效果及病程中的变化 相关概念 1 气导 即经空气传导至内耳淋巴2 骨导 即颅骨传导至内耳淋巴3 传导性聋 外耳和中耳病损所致传音及增益功能变化引起的传导性听力损失 4 感音神经性聋 由耳蜗 听神经病变 中枢神经系统病变所致的听力损失 5 混合性聋 传导性和感音神经性同时存在的听力损失 传导性耳聋 中耳炎 听骨链损伤与听力 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 250 51 02 04 0 kHz dB 鼓膜穿孔伴听骨链中断 鼓膜扩音作用 26 5dB听骨链杠杆作用 7 3dB相位抵消作用 5 0dB38 8dB 听骨链损伤与听力 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 250 51 02 04 0 kHz dB 鼓膜完整 听骨链中断 失去中耳变压作用 38dB鼓膜阻断声波传入 15 20dB54dB 阈上功能检查 一 定义在纯音听阈基础之上某一强度进行的听力学测试 也称为 耳蜗性及蜗后病变测听法 二 主要内容1 双耳交替响度平衡试验 ABLB 2 纯音短增量敏感指数试验 SISI 3 纯音衰减试验 TDT 相关概念 1 蜗前病变 外耳及中耳病变 如外耳道耵聍 急慢性中耳炎 听骨链固定或中断 咽鼓管阻塞 鼓膜内陷等 2 蜗内病变 各种原因引起耳蜗损伤所致的病变 如迷路炎 迷路震荡 内耳药物中毒 良性发作性位置性眩晕 梅尼埃病 晕动病 迷路卒中等 3 蜗后病变 指听神经或听觉中枢通道上的病变 如单侧耳聋 语言理解困难 第 脑神经病变 平衡感觉失调 前庭神经元炎 前庭蜗神经损伤 桥小脑角肿瘤 脑膜炎 脑干肿瘤 脑干炎症 多发性硬化等 检查的意义 1 双耳交替响度平衡试验 ABLB 对耳蜗病变的辅助诊断 重振试验 的方法之一 临床上主要用于耳源性眩晕病的辅助诊断和鉴别诊断 以及预后判断 2 纯音短增量敏感指数试验 SISI 耳蜗病变及蜗后病变的听力学标准之一 重振试验 的方法之一 临床上主要用于感音性耳聋耳鸣 耳源性眩晕病的辅助诊断 鉴别诊断和预后判断 3 纯音衰减试验 TDT 蜗后病变的听力学标准之一 临床用于鉴别蜗内与蜗后病变 如中枢性眩晕 神经性耳鸣耳聋 以指导临床相关治疗 双耳交替响度平衡试验 ABLB 一 检查双耳有无重振现象的方法之一 重振现象是耳蜗毛细胞损害或神经纤维缺失所致 二 结果分类及临床意义 正常听力除外 1 无重振 提示为感音神经性聋的神经病损 多见于老年性聋 噪音性聋 遗传性聋 药物性聋 2 完全重振 提示耳蜗病变 多见于梅尼埃病 迷路卒中 3 反重振 提示蜗后病变 多见于第 脑神经病变或听觉中枢病变 4 部分重振 提示可疑耳蜗病变 需结合其他听力学检查 纯音短增量敏感指数试验 SISI 一 检测患耳对微小声强变化的敏感度 耳蜗病变阳性试验的重要方法之一 二 结果表示及临床意义1 高得分值 80 100 提示存在耳蜗病变 如梅尼埃病 迷路震荡 2 低得分值 0 20 提示正常耳或非耳蜗病变 如蜗后病变 3 中间值 25 75 无特殊诊断意义 纯音衰减试验 TDT 一 异常音衰现象是与耳蜗后病变相关疾病的一个症状 特别是重度音衰是蜗后病变的典型表现 特别是桥小脑角肿瘤 CPA区肿瘤 颅内肿瘤好发部位之一 异常的音衰多出现于病变同侧 二 音衰试验结果分类及临床意义Rosenberg分类法1 0 5dB正常耳2 10 15dB轻度阳性 多见于耳蜗病变3 20 25dB中度阳性 多见于耳蜗病变4 30dB以上重度阳性 多见于蜗后病变 Carhart分类法 型属正常 型耳蜗病变 相当于Rosenberg分类法的轻 中度型 型音衰量大但发展速率慢 属脑干病变 型音衰发展速度快 属于第 脑神经纤维病变 但临床上大多数患者的纯音气导听阈可能正常 三 异常音衰现象多由神经退变 炎症 外伤以及占位性病变所致 如肿瘤压迫第 脑神经等 疾病包括听神经鞘瘤 原发性胆脂瘤 面神经瘤 脑膜瘤 第 脑神经热外伤 多发性硬化 腮腺炎毒性神经炎 后天梅毒性耳聋 颅内血管瘤 头部外伤 神经官能症 松果体瘤 第 脑神经瘤 小脑萎缩 脑干中线以外病变 四 音衰是诊断蜗后病变的重要指标之一 音衰试验阳性常由某蜗后病变引起 得出阳性结果后多应做进一步检查 有些患者听力正常 但言语识别率差 应做音衰检查 排除中枢听觉通路病变 耳鸣检查 通过在纯音听阈检查结果之上 进行特定耳鸣声的频率和响度匹配 目前可测耳鸣频率范围 100Hz 12000Hz中 共23个频率 意义 确认耳鸣的存在 了解耳鸣的音调 响度特征 作为病情记录的分析和依据 判断耳鸣的性质与程度 是否适合掩蔽治疗 对相关疾病的预后判断亦有临床意义 听力学检查在临床上的运用 一 颞骨骨折颞骨骨折约占颅骨骨折的20 颞骨骨折80 为纵形骨折 20 为横形骨折 颞骨鳞部钝器伤常引起迷路纵形骨折 可延外耳道轴至中耳腔 然后向前膝状节和咽鼓管至破裂孔 颅骨枕部撞击 经枕大孔的颞骨横形骨折 可横断颞骨岩部而损伤耳迷路 并延伸向前到咽鼓管和膝状神经节 其中纵形骨折并发中耳乳突积血 镫骨活动度检测可提示阴性 纯音听阈为传导性聋 横形骨折者有感音神经性听力损失和眩晕 部分颞骨骨折患者可出现迟发性感音神经性耳聋或迟发性面瘫 外伤 鼓膜外伤 颞骨骨折 听骨链中断 二 脑震荡因外力打击头部使内耳受急速的加速度和减速度作用而导致耳迷路震荡 出现眩晕 耳鸣 言语交流无明显听力改变 但纯音测听可早期发现高频听力下降 SISI高得分 部分可有ABLB重振试验阳性 如存在高血压 糖尿病 高血脂等基础疾病 可加速听力下降 表现为感音神经性耳聋 甚至突发性聋 需及时治疗 三 梅尼埃病 也称 特发性或原发性膜迷路积水 听力有波动 发作期听力下降 间歇期听力可部分或完全恢复 随着病情发展 听力损失会逐渐加重 耳鸣是本病出现的最早症状 可出现于眩晕发作前 纯音听阈检查患耳早期为低频下降型感音神经性聋 恢复期可正常 反复发作者高频听力出现下降 ABLB试验完全重振 SISI检查高得分值 纯音衰减试验阴性 早期耳鸣检查可引出低频耳鸣 听力学检查是诊断的基本依据 其中ABLB及SISI作为梅尼埃病诊断和预后评价的重要指标 四 糖尿病1 对听觉系统的损害主要源于其引起周围及中枢神经系统的病变 以及大动脉 小动脉 静脉及毛细血管的血管病变 称之为 代谢性耳病 有调查显示 胰岛素依赖型糖尿病患者存在听力下降的发生率达33 3 2 耳聋多为两侧对称性 属感音神经性聋 糖尿病早期的听力损害以高频的幅值下降为主 存在听力早衰现象 而纯音听阈是重要的检测手段 由于早期不影响语言频率 因此对于糖尿病引起的听力损害重视不够 早期干预糖尿病引起的听力损害 对改善生活质量有着积极 重要的作用 五 高血压病高血压引起的听力下降与内耳供血障碍 以及螺旋器 螺旋神经节 听神经的退行性变有关 其中耳鸣检查可引出响度不等的高调性耳鸣 纯音听阈提示高频下降型感音神经性聋 且两耳同时受累 对于绝大多数高血压且同时伴