查对制度86950.doc

查对制度86950 一、查对制度（一）医嘱查对制度及流程 1、执行医嘱时，执行人必须记录已执行病人的床号、姓名、长期医嘱、临时医嘱，以作为查对医嘱依据。 2、科室医嘱实行每周大查对两次，每天小查对一次，每班查对。 3、每周大查对由科室护士长、办公护士及另一名护士一起查对。 每日小查对由办公护士和另两名护士查对。 每班查对由当班护士自已查对。 4、每周大查对和每天小查对时间为每日下午4点至5点。 每班查对时间为执行完医嘱后立即查对。 5、每周大查对内容为全病房病人长期医嘱。 每天小查对内容为当天执行的所有病人的长期、临时医嘱。 每班查对内容为当班护士执行的病人长期、临时医嘱。 6、每周大查对由一人查读长期医嘱单，另两人核对长期输液单、口服药单等。 每天小查对由一人查读当天长期医嘱单、临时医嘱单，另两人核对长期输液单、口服药单等。 每班查对由当班护士执行完医嘱后立即核对医嘱单、长期输液单、口服药单等。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、凡服药、注射、输液必须严格执行三查（操作前查、操作中查、操作后查）七对（对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）制度。 2、首次核对时应至少同时使用2种患者身份识别方法，核对时应从开放式询问“您叫什么名字？”开始，禁止以房间或床号作为识别依据。 如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。 3、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物。 过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 4、摆药后必须经二人核对后方可执行。 5、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。 需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用。 配药时注意药物的配伍禁忌。 使用毒、麻药品时，要反复核对，用后保留安瓿。 6、发药、注射、输液、加液时再次查对，如患者提出凝问，及时查清后方可执行。 （三）输血查对制度 1、抽血交叉配血查对制度护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。 贴在宽试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区、字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。 如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。 同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 2、取血查对制度取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血袋号、血量、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。 3、输血查对制度输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。 检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。 输血期间，密切巡视病人有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。 将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）保存。 （四）标本采集查对制度 1、核对电脑医嘱、检验单和标本条形码上的病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号、标本项目。 2、将标本条形码贴在相对应的标本容器上，再次核对无误方可进行标本采集。 3、标本采集时在病人床旁再次核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡。 如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。 无误后方可留取标本。 （五）手术查对制度 1、接患者时必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、手腕带、术前用药备皮、药物过敏试验结果、麻醉方法、患者禁食情况、病历、X线片等项目，并签名。 2、手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。 3、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带、有效日期等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。 灭菌指示卡贴于手术护理记录单背面。 4、术中补液、用药必须严格执行三查七对制度。 5、术中输血必须严格执行输血查对制度。 6、严格执行器械清点制度。 关体腔前、关体腔后认真核对纱垫、纱布、缝针、器械数目，无误后方可缝合体腔。 并在手术护理记录单上进行记录。 7、手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后登记、签名，送病理科（六）手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前三方按依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 （七）新生儿查对制度 1、给新生儿注射、用药时除严格执行三查七对制度外，还须核对新生儿床头卡、胸牌、手腕标识（母亲姓名、床号，新生儿出生时间、性别），三核对无误后方可施行操作。 2、新生儿沐浴回病房时须核对母亲床头卡，新生儿床头卡、胸牌、手腕标识上的床号，母亲姓名。 母婴核对无误后再入母婴同室。 3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上之内容，核对无误后方可出院。 出院时在出院登记本上签上更衣者的姓名与更衣时间。 4、新生儿按摩前后均需核对床头卡、胸牌、手腕标识，三处无误后再入母婴同室。 （八）饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。 2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 4、就餐前在病人床前再查对一次。 二、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （三）分级护理要点 1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括 （1）密切观察患者的生命体征和病情变化； （2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （4）提供护理相关的健康指导。 2、特级护理患者的护理包括以下要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 2、一级护理患者的护理包括以下要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 3、二级护理患者的护理包括以下要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 4、三级护理患者的护理包括以下要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。 三、抢救工作制度（一）抢救组织 1、护理部成立危重患者抢救会诊小组。 （会诊小组由护理部主任、各科室护士长组成） 2、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报告医务科、护理部。 凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。 3、对重大抢救需根据病情提出方案，必要时邀请抢救小组成员协助抢救，抢救小组成员随叫随到。 （二）抢救制度 1、抢救器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，定消毒、灭菌，定期检查维修，用后随时补充，使急救物品完好率达100%。 2、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。 3、医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。 4、抢救过程中严密观察病情变化，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 5、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后方可执行。 抢救结束后，医生应即刻据实补记医嘱。 所用药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去。 6、对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 7、抢救工作进行的同时，做好病人及家属的安慰工作，如病人家属不在，及时与病人家属联系或通知医务科、护理部。 8、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。 四、护理安全管理制度（一）建立健全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度等，实施监督、检查、评价和整改。 （二）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 （三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。 （四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌倒、压疮发生。 （五）有护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。 （六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。 （七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 （八）严格执行药品管理规定，麻醉、精神药品等管理规定。 （九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒），“三无”（无过期、无变质、无失效），“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。 （十）定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。 （十一）多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。 五、值班、交接班制度（一）值班制度 1、病房护士实行三班轮转值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断地进行及科室安全，并认真填写值班记录。 2、值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人代班。 3、值班护士要掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作，严密观察危重病人；负责接收新入院病人；检查指导护理员的工作。 4、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向护士长或总值班级请示报告。 （二）交接班制度 1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。 2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室做好交班准备，阅读交班报告、医嘱本，仔细清点物品及药品。 3、交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，保持患者体位舒适，床单位整洁，各引流管及静脉输液管通畅，好物品。 日班要为夜班备好所有物品，保证抢救设施、药品的齐全。 4、交接班时做到书面写清，口头讲清，床前交清。 交班接班内容主要包括患者诊断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情（如情绪、行为异常，请假、外出）等。 5、交接班者共同巡视病房，床头交接者要交病情（察看患者面色、脉搏、呼吸，必要时测血压），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，察看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种导管是否通畅，引流液颜色、性状、量，有无脱落或阻塞。 未交接完毕，交班者不得离岗。 6、接班者必须仔细倾听交班，全面了解患者情况，如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。 接班时如发现问题，应由交班者负责任。 接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失等，应由接班者负责。 7、严格执行交接班检查制度，按常规做到四看、五查、一巡视。 （1）四看看医嘱本医嘱是否执行无误，有无留待执行医嘱。 看病室报告包括全日病人流动情况，新入、危重、手术及有无特殊变化病人的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。 看体温本是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。 看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。 （2）五查查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。 查手术病人处理是否完善，各种需带去手术室的物品是否备齐。 查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。 查大小便失禁病人处理是否妥善、皮肤、衣被是否清洁干燥。 查大手术后病人创口有无渗血、敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。 （3）一巡视对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。 六、医嘱执行制度（一）基本要求 1、医嘱由医师下达，必须经过执业医师签名后才有效。 护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2、医嘱执行做到“五不执行”口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。 3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓶保留至抢救结束，以备记录。 抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。 （二）长期医嘱 1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 （三）临时医嘱 1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。 对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。 即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。 护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2、临时备用医嘱（SOS）12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 3、药物敏试结果记录阳性以红笔作“”标记，阴性以蓝笔作“”标记，并签名。 七、患者身份识别制度（一）患者身份识别查对制度 1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。 2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 3、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 4、关键流程（急诊、病房、手术室、ICU室、放射科、检验科之间）查看患者病历或检查申请单，核对患者姓名、性别等信息，核对患者腕带信息，确认无误后再进行各项操作 5、腕带的使用 （1）ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等使用“腕带”作为患者身份识别标识。 在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，准确确认患者的身份。 （2）填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 （3）腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。 项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 （4）患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。 （二）患者身份识别程序 1、手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。 2、术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。 3、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。 4、手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。 5、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。 6、做好手术交接并记录。 7、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。 巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。 8、接送患者时，注意患者安全。 尤其是特殊患者，如神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。 交接流程待手术患者通知手术室准备手术手术室护士术前访视病人病房护士完善术前准备及护理记录手术室护士手术开始前到病房接患者入室根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者携带手术中所需物品做好交接记录患者入手术室进行手术术毕与麻醉师一起送病人回病房与病房护士交接患者做好交接记录（八）病房与产房交接登记制度与流程 1、严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。 2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。 3、产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。 4、入产房交接内容包括产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。 5、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。 6、出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。 7、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。 交接流程急诊产妇或出现临产症状产妇病房护士完善护理记录护送产妇至产房详细交接产妇病情双方签字出产房产妇产房助产士通知病房完善各项记录护送产妇至病房详细交接产妇情况双方签名（九）病房与病房交接登记制度与流程 1、转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。 2、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。 3、转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。 4、转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。 5、转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。 交接流程转出护士接转科医嘱后通知转入科室转出科室护士了解病人基本情况完善各项护理记录转出科室护士携带患者物品护送患者到转入科室与转入科室护士进行交接做好交接记录（十）产房与新生儿室交接登记制度流程 1、当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备。 2、患儿转至我室立即与转诊护士进行患儿病情交接。 报告值班医生。 3、根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。 4、认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。 5、询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。 6、严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。 7、做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。 8、为患儿做好各项入院处置，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。 交接流程通知接诊做好相关治疗准备接诊患儿判断病情通知医生评估患儿采取护理措施查看出生记录询问出生情况与治疗、疫苗接种事项核对患儿手圈、胸牌与记录完善交接记录与签名做好入院处置与治疗 九、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写规范要求、四川省护理文件书写规范、医院护理文书书写规范等规定执行。 （二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 （三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 （四）体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 （五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。 各班人员均须按照管理要求严格执行。 （六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。 白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 （七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 （八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。 外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 （九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审签后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。 十、护理查房制度各级护理查房应充分体现以“病人为中心”的原则。 按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 （一）护理查房种类护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 （二）护理查房的时间护理部组织全院每季度1次、护士长组织病房每月1次，护士长夜查房每周23次。 （三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。 （四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。 十一、护理会诊制度（一）护理会诊范围凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 （二）护理会诊要求申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 （三）护理会诊种类 1、科间会诊由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 应邀护士应为主管护师以上（主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。 2、疑难病例会诊经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。 3、院外会诊由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。 必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。 十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 （二）护理病例讨论方法护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 （三）护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。 参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 （四）护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3、护理病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术档案中，作为业务技术考核内容。 十三、消毒灭菌隔离制度（一）严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求 1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。 4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。 一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。 （二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求 1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。 2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。 3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 （三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求 1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。 3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。 凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。 （四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求 1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。 2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。 3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。 包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。 无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。 无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。 4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。 （五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录。 （六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 （七）病人安置的原则感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。 （八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。 （九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。 特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。 生活垃圾置黑色塑料袋内。 十四、护理缺陷管理制度（一）护理安全(不良)事件与隐患信息报告管理制度 1、不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 2、护理不良事件的范围 （1）患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外; （2）因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等; （3）严重药物不良反应或输血不良反应; （4）严重院内感染。 3、不良事件报告采取非惩罚性、主动报告的原则鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。 对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。 4、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。 上报形式以个人或科室为上报单位。 5、报告形式 （1）口头报告发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 （2）书面报告护理人员根据不良事件种类，填写相关报告单报告护理部。 6、报告流程发生不良事件时立即报告护士长、科室主任报护理部报相关部门 7、护理不良事件的防范及处理 （1）有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 （2）发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施尽量减少或消除不良后果。 （3）发生护理不良事件后科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 （4）发生护理不良事件后所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论、分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 相关资料报送护理部。 （5）护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。 8、激励机制 （1）鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 （2）对主动上报不良事件的非责任护士，在绩效考核时给予加分。 （3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人酌情给奖励。 （4）不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的在科室目标考核时进行减分。 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 （5）护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 （二）护理差错、事故登记报告制度 1、各病室建立差错、事故登记本。 2、发生差错、事故后，要本着患者第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。 3、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并按规定填写差错登记表上报护理部（严重差错立即电话报告）。 4、发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5、差错、事故发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。 根据差错的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。 6、发生差错、事故的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。 7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。 （三）压疮管理制度 2、压疮风险评估与报告制度 （1）压疮风险评估对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872小时进行评估一次，直到评估值至正常范围。 当患者病情发生变化时随时评估。 使用Norton评分标准和Braden评分标准。 （2）压疮报告制度A、对病人进行压疮风险评估后，Norton评分14分或Braden18分，提示病人有发生压疮的危险，责任护士应向科室护士长报告，并采取预防措施。 如同时出现Norton评分14分、Braden18分，责任护士应向科室护士长报告，护士长确认后于当日内填写压疮危险病人申报表报护理部。 B、院内发生压疮立即电话报告护理部，并于24小时内填写压疮登记报告表上报护理部。 C、院外带入压疮于24小时内填写压疮登记报告表上报护理部。 D、对压疮高危病人，科室要加强基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施，班班交接皮肤情况。 护士长每周有监控记录。 E、护理部接到报告后，须亲临病房了解情况，指导和督促预防措施的落实，并做好记录。 F、各科室建立压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订防范措施。 （三）患者跌倒、坠床的防范及报告制度 1、认真做好患者跌倒坠床风险评估，新入院（转入）患者或病情发生变化及特殊用药（镇静、利尿、镇痛、降压、降糖药等）时需按宜宾市矿山急救医