腹腔镜胆囊切除术.doc

浅析腹腔镜胆囊切除术及术后护理摘要：腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC),是近年来国内外开展的一项腔内外科先进的技术,已经在法、英、美等国家广泛应用,我国于1991年以来也有多家医院引进开展此手术并且积累一些临床经验，对于腹腔镜胆囊切除术及术后护理有更深的认识及掌握。目前,腹腔镜胆囊切除手术适应证不断扩大,因此部分学者将其称为微创外科(MIS)。关键词：腹腔镜胆囊切除 LC术 适应症 并发症 术后护理。正文：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常见的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。1腹腔镜胆囊切除术是在全麻下，以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，建立CO2人工气腹后置入腹腔镜器械在电视监视下行胆囊切除术2，一定压力下在患者的腹部手术视野下切开3个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区组织结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除（若有胆囊结石者，包括胆囊结石在内的）整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，利用吸引器吸出胆汁，或夹出结石等，待胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，相对简单而安全。与开腹手术相比，术后腹壁并发症不仅发生率低，而且程度也较轻，但一旦发生或处理不合理，就会影响术后腹壁美容效果，或引发不必要的医疗纠纷。腹腔镜外科医师应对此有充分的认识。3LC技术的优势1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1.5cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。42、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术，术后因创口小，疼痛感相对减轻。3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血，微创手术视野比较清楚，血管处理会更加精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。LC的适应症：1、有症状的胆囊结石。2、有症状的慢性胆囊炎。3、直径3cm的胆囊结石。 4、充满型胆囊结石。 5、有症状的和有手术指征者。 6、急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。 7、胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 8、胆囊多发息肉合并胆囊结石；有症状，年龄大于50岁。 9、胆囊息肉伴有临床症状。 10、胆囊多发息肉，小于10cm,无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。 11、胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者 12、胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须手术治疗。LC的绝对禁忌症1、伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2、伴凝血功能障碍者。3出现严重的并发症急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4、伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6、慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。7、严重肝硬化伴门静脉高压者。8、中、后期妊娠者。9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。10伴膈疝者。LC的相对禁忌证1、结石性胆囊炎急性发作期。2、慢性萎缩性结石性胆囊炎。3、胆总管结石并梗阻性黄疸。4、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5、既往有上腹部手术史。6、病态肥胖。7腹外疝。LC术中并发症和处理1、胆总管损伤遵照以下几点原则，损伤是可以避免的：（1）解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接；（2）在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野；（3）明确胆管结构后再使用钛夹；（4）解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，及时处理是最容易的且重要的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。2、肝动脉损伤胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。3、穿刺损伤内脏第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。4、脏器电灼伤必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。5、胆囊破裂和胆石脱落找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。LC术后并发症和处理1、切口出血与腹壁血肿5 术后腹壁切口出血多见于脐部及侧腹壁，主要是局部血管异常扩张及切开皮肤或置套管时损伤皮下浅表血管所致，少数还可因穿刺器械未能垂直腹壁进入腹腔，而在腹壁内潜行的路径过长，如气腹误入腹壁内或穿刺器械在穿出腹膜前晃动，则更容易引起腹壁出血。其发生的部位有个，皮下组织出血，肌肉出血，腹膜外组织出血。出血部位既可以是单独的，也可以是个部位以上的出血。术后发生切口出血需缝合；术中脐部戳孔周围一直出血，经周围用纱垫压迫略有好转，术毕拔出套管后出血更明显，于肌层及皮下“”字缝合止血仍不满意，可经腹壁全层间断缝合止血。 为了避免腹壁切口出血，应尽量做到以下几点：（）腹壁穿刺前充分估计，详细了解穿刺部位血管扩张的情况，门静脉高压者尽量避免脐部穿刺，在选择腹壁穿刺点及作皮肤切口时，应关闭所有腹外灯光，利用腹腔镜从腹内照射，除非腹壁过份肥厚，多能看见并避开腹壁尤其是皮下的血管；（）在手术结束前一定要检查腹壁戳孔的脏面有无出血，如有出血可采用电凝止血或缝合止血；（）手术结束拔出套管后观察切口有无出血，对超过mm的穿刺孔，如有出血仔细缝合皮下及肌层，对mm以下的细套管穿刺点充分压迫止血，对搏动性出血自切口周围“”字缝合一针止血，必要时腹壁全层间断缝合止血。 腹壁血肿多系腹壁出血所致，如能有效地控制出血，腹壁血肿会大大减少。早期采用布巾钳钳夹腹壁作气腹时，皮下淤斑及血肿时有发生，后经改进方法，采用术者左手及助手双手协作，提起右侧腹壁，配合体位倾斜作气腹后，此并发症极少发生。2、皮下气肿 术后皮下气肿常发生于年龄较大、手术时间长、气腹压力高的病例，发生皮下气肿的常见原因有：（）气腹针位置不妥，建立气腹时气体注入腹膜外间隙；（）腹腔内经穿刺套管周边进入皮下组织；（）反复穿刺后穿刺套管偏离首次穿刺部位，在腹膜外造成多个侧孔，经腹膜侧孔进入皮下组织内；（）使用扩张器后，皮下组织及腹膜与套管间密封程序较差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织间。轻度皮下气肿对腹腔镜手术影响不大，对患者也无严重后果。严重而广泛的皮下气肿可引起明显的心肺功能改变，对此术中应严密监测，发现后用双手将气体尽量从戳孔处挤出，必要时解除气腹中转手术。此外，术中操作应仔细、轻柔，避免穿刺套管反复脱离原戳孔，必要时可用丝线缝合腹壁后固定套管，可防止皮下气肿的发生。3、皮下结节 术后皮下结节多于术后周左右发现，多系术中缝合皮下后炎性疤痕所致或术后线结等异物存留引起。大部分皮下结节在术后周渐渐软化消失，少部分因线结所致异物反应可出现伤口肿胀、液化、破溃，甚至长期不愈，换药时仔细取出线头，取净线头多可治愈。、戳孔感染 术后切口感染或脂肪液化发生率很低。引起感染的主要原因有6：（）切口过小，在用穿刺套管穿刺时，机械性损伤皮肤，有时可引起局部组织坏死，形成干痂，久不脱落；（）切口局部出血较多，止血不彻底，形成血肿，以至感染；（）炎性标本污染切口；（）取标本时，未扩大皮肤切口而仅扩张皮下组织引起脂肪液化坏死而致感染；（）异物存留于切口中。在取胆囊的过程中，胆囊破裂，结石留在切口中，形成感染，瘘道形成，切口长期不愈；或在取石过程中胆囊管钛夹遗留于切口内，构成异物；（）切口热电灼伤。在切口出血电凝止血过程中或电极绝缘失效损伤切口等，均可导致局部皮肤坏死；（）腹腔内感染病灶积聚，经腹壁切口流出导致切口长期不愈；（）术后皮下缝合的切口因缝线异物反应，切口肿胀、液化、破溃，长期不愈；（）合并糖尿病、肝硬化腹水、结核等全身性疾病影响切口愈合；（）腹壁戳孔可能导致肿瘤种植，肿瘤组织出血、坏死伴感染。鉴于发生感染的原因，其预防措施是：（）皮肤切口应稍大于穿刺套管，以防穿刺套管与皮肤的机械刺激和摩擦热作用损伤皮肤。过大时要缝合固定，以防套管反复滑出或皮下气肿形成，影响切口愈合；（）对切口出血进行止血时应彻底，电凝电极不应接触皮肤，最好使用缝合或结扎止血；（）对腹腔内感染病灶，结束腹腔镜手术时需彻底清理腹腔，用含抗生素的生理盐水彻底冲洗并尽量吸净；标本取出时最好使用标本袋，切口污染后及时处理；（）标本取出时应合理扩大切口，不能过分扩张，一旦发生腹壁出血应及时处理；（）避免切口内异物存留，如金属钛夹、结石等，手术前后要对钛夹、缝针等器械及时清点核实；标本取出后要检查是否完整，有无结石存留，及时处理；（）皮下缝针不宜过密，线结埋在皮下不宜过浅；（）如有腹壁肿瘤种植，在可能的条件下尽早完全切除；（）积极治疗合并病，加强机体抵抗力，认真预防切口感染。5、腹壁戳孔疝 任何大于.cm的腹壁戳孔均可发生此种并发症，尤以脐部和下腹部为甚。因上腹部戳孔有较发达的肌肉保护和相应的肌肉收缩而闭合戳孔，发生的机率较小6。戳孔疝发生的原因大致有：（）戳孔直径超过.cm；（）戳孔位于脐部或中下腹肌薄弱处；（）缝合不良；（）腹压增加；（）气腹放气过快；（）糖尿病、肥胖、腹水、切口感染等。为了防止腹壁戳孔疝发生，应做到以下几点（）对大于.cm的切口必须缝合，一般需用非吸收缝合线间断或“”字缝合，缝合的深度应包括白线或深筋膜；（）注意术前已存在的脐环薄弱和已有的脐或腹白线疝，这可在结束手术前触及脐周和腹白线来确诊，需按常规法完成疝修补术；（）气腹放气要缓慢，以免排气过快使网膜随之疝出；（）术后月勿增加腹压；（）积极治疗并存病，避免诱发疝形成；（）腹壁戳孔应避免原切口，因此处肌肉较弱，易诱发腹腔镜术后戳孔疝的形成；（）避免腹壁切口感染。另外，还有一些罕见的并发症，如腹壁坏死性筋膜炎等，腹腔镜外科医师也不容忽视。6、术后胆漏术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。7、术后阻塞性黄疸多由于胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。8、邻近器官损伤术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。术后护理1、体位：因腹腔镜胆囊切除术全部采用全麻，术后取去枕平卧位，头偏向一侧，待麻醉清醒后取半卧位，术后6小时鼓励患者下床活动，可减少肺部感染，深静脉血栓等并发症的发生，促进胃肠道功能恢复，避免尿潴留等。2、严密观察患者的生命体征，尤其是心率和心律，神志和面色的变化。术后患者意识恢复慢时，注意有无肝损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。3、持续低流量吸氧 (2-3L/min)，4-6小时后改为间断吸氧。4、恶心、呕吐的护理：引起呕吐的原因较复杂，一般是由于麻醉药或腹腔内灌注大量CO2及手术本身对胃肠道刺激所致。术后病人应随时保持口腔清洁，防止呕吐物吸入气管，应观察呕吐物的性质、颜色和量，分析呕吐物发生的原因，根据不同情况进行及时的处理。5、妥善固定引流袋，保持通畅,防止扭曲、受压、堵塞，在改变体位或运动时注意引流袋的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液返流。观察引流液性质、颜色、量，并做好记录。一般引流液量小于50ml/d，色淡红，多为腹腔冲洗液。如果引流液量增多，颜色鲜红或有胆汁样物质等，须立即汇报医生及时处理。定期挤压引流管，观察记录引流液量及性状变化，如胆汁引流量突然减少（胆汁引流量一般每天约300-700ml），应注意是否有胆红素沉淀、阻塞或蛔虫阻塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流袋或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。6、引流袋保持清洁：每天更换一次外接的连接管和引流袋。7、腹腔镜胆囊切除术由于小切口不需缝合，一般是用创可贴包扎切口，密切观察切口有无渗血及渗液情况。如有渗血及渗液及时报告医师进行处理。8、合并内科疾病的护理：术后加强心电监护，严格控制静脉滴注速度，以减轻心脏负担，保持安静，对高血压患者含服或口服降压药，以防血压升高。糖尿病患者抵抗力低，易并发切口感染，术后密切检测血糖变化及时调理饮食及胰岛素的用量。对慢支、肺气肿患者给予持续低流量氧气吸入6-8小时，排痰不畅者予以雾化吸入2次/天，定时翻身拍背。9、术后并发症的观察与护理（1）疼痛：由于手术时间短，创伤小，病人痛苦轻，一般病人可耐受，如有对疼痛较敏感者，可适量给予镇静剂，杜冷丁50mg肌肉注射。肩背酸痛为腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症之一，是由于残留于腹腔内的CO2刺激膈神经所引起的，一般在3-5天内可自行消失，不需特殊处理。如疼痛较重，可遵医嘱给予镇静剂、按摩双肩，热敷，红外线理疗，可有较好的缓解作用。（2）出血：是腹腔镜胆囊切除术常见并发症之一，术后出血的原因常为钛夹位置不妥或移位、脱落，胆囊床剥离面的渗血等。术后应严密监测生命体征，观察患者面色、神志、末梢循环情况，有无四肢发冷出冷汗等休克症状。有腹腔引流管的患者应密切