操作项目要点 07 腰穿.doc

腰穿中山一院2008年级实习生强化训练培训资料操作项目要点 07站腰椎穿刺术评分标准 组别_评分标准(细则要求)满分实际得分123456术前准备（15分）1术前评估：了解病史，评估心率、血压、呼吸等生命体征平稳，符合适应症，无禁忌症，没有相关麻药过敏史32备物：一次性腰穿包、备用测压表、局麻药（2%利多卡因5ml）、消毒用品（碘酒、70%酒精）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签、胶布、沙轮、弯盘63向患者说明穿刺的必要性和并发症，签署知情同意书 34洗手，戴好帽子和口罩3选择体位患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸（低头贴胸、屈腿抱膝，背尽量和床边垂直）5定位取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，相当于L4棘突或L3-4棘突间隙15穿穿刺（60分）1常规消毒（无菌观念，消毒顺序和范围）82戴无菌手套53铺无菌洞巾 542%利多卡因局部麻醉105检查包内器械（5分）6穿刺及抽脑脊液 （15分，每项5分） 穿刺方向、方法正确 术中观察患者反应严格无菌操作7测压与留脑脊液标本送检（8分，每项4分） 测压方法正确（测压前需要放松腿，必要时需加做压腹、压颈实验） 留标本方法正确288留取脑脊液后拨出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻。用碘伏消毒穿刺点，无菌敷贴覆盖。（2分）9术后注意事项（2分）口述：嘱患者去枕平卧至少6小时、伤口24小时内不要接触水、不适告知医护人员、监护生命体征、标本送检、整理用物等4人文关怀整个操作过程中对患者的关爱及密切注意患者的不适，能够指导患者配合以顺利完成操作过程5总分100优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格60分腰椎穿刺术 (lumbar puncture)【适应证】1 中枢神经系统感染性疾病、变性疾病、脑部手术后及某些颅内肿瘤。2 格林-巴利综合征。3 脊髓病变，疑有椎管阻塞做动力学试验。4 向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。5 椎管内用药及减压引流等治疗。【禁忌证】1 出血素质、应用抗凝剂、凝血机制障碍者。2 血小板计数低于50109/L者。3 体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作者。4 穿刺部位皮肤及软组织感染。5 颅内占位性病变引起结构移位者。【物品准备】一次性腰穿包1个（含有9号、6号穿刺针各1个、孔巾、针芯1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时用）、局麻药（2%利多卡因5ml）12支、消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、沙轮1枚、弯盘1个。【术前准备】1 了解病史、过敏史（特别是麻药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；2 向患者及家属说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书；3 对于精神紧张的患者，可于操作前半小时给予安定10mg镇静止痛。叮嘱患者操作过程中配合医护人员，有任何不适及时提出；4 有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作；5 检查物品准备是否齐全；6 术者及助手常规洗手，戴好冒子和口罩。【操作步骤】1 体位：患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。2 穿刺部位：取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，相当于L4棘突或L3-4棘突间隙，如果在此间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。3 消毒：常规消毒皮肤，用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4 局部麻醉：持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，针从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后垂直于脊椎逐渐进针，先回抽无血后注药，以免误入血管内，直至进入椎间韧带作皮内、皮下及韧带浸润麻醉，在拔出针头前注意穿刺的深度。5 穿刺：术者用左手拇指和食指绷紧并固定穿刺部位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针头斜面朝向上刺入皮下后，要从正面及侧面查看进针方向是否正确，这是穿刺的关键。针头稍斜向头部，缓慢匀速刺入，一般成人46cm，儿童24cm。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。再进少许，逆时针轻轻转动针身90，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。6 测压：见脑脊液流出时接侧压表（测压管）测量初压，（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80180mmH2O。测压时要求患者全身放松，双下肢和颈部伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓慢上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。7 取液：分别用试管接脑脊液约25ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），再测终压后插入针芯拔针。8 穿刺部位处理：取液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，并消毒后方纱敷盖穿刺眼并稍加压迫后胶布固定。【术后处理】1 嘱患者去枕平卧至少6小时（俯卧更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现头痛等低颅压症状，应注意完善增加补液。若患者出现意识不清，瞳孔不等大，恶心呕吐等脑疝症状，即应马上予脱水治疗。2 整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1是否腰穿：通过观察患者意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。如有颅高压，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小时内先脱水。穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。测压后测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。取测压接管内的脑脊液送检。操作要