直肠癌-教学护理查房

教学护理查房 直肠癌 目录 一 直肠癌的相关知识二 病史三 护理诊断及护理措施四 健康教育 一 直肠癌的相关知识 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤 是消化道常见的恶性肿瘤之一 直肠癌的发病率仅次于胃癌 我国发病率以45岁左右为中位数 青年人发病率有上升趋势 直肠癌 遗传因素 饮食与致癌物质 直肠慢性炎症 病因 一 排便异常即直肠刺激征状 如便意频繁 下坠 便不尽感 甚者有里急后重 并可伴腹胀 下腹不适等 二 粪便反常如血便 粘液便 或脓血便 甚者有粪形变细等 三 梗阻症状为直肠被癌肿梗阻 有排便困难 粪少便闭 伴腹痛 腹胀 甚者可见肠型并有肠鸣亢强等 临床表现 肿块型 也称菜花型 向肠腔内生长 预后相对较好 溃疡型多见 向肠壁深层生长并向周围浸润 易发生出血 感染或穿孔 转移较早 浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润 使肠腔狭窄 预后较差 大体分型 检查及诊断 1 直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法 约90 的直肠癌 尤其是直肠下段癌 仅靠指检即可发现 直肠指检可触及质硬凹凸不平包块 晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血 2 直肠镜检是诊断肠癌最有效 可靠的方法 可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 3 大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4 影像学检查钡剂灌肠检查 腔内B超 CT检查等 因对直肠癌的诊断帮助不大 故不列为常规检查 一 手术治疗 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 经腹腔直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon手术 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann手术 姑息性手术二 非手术治疗化疗 放疗 局部治疗 中医药治疗等 处理原则 局部切除术 近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管 这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移 所以早期癌是可作根治性局部切除的 目前局部切除术进路有经肛门 经括约肌 经骶骨和经腹局部切除4种 要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌 切除范围包括乙状结肠及其系膜 直肠 肛管 肛提肌 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断 清扫相应的动脉旁淋巴结 腹部作永久性结肠造口 人工肛门 会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞 此手术切除彻底 治愈率高 优点是切除彻底 缺点是创面大 永久性人工肛门给生活带来不便 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌 结肠肌管代替内括约肌 结肠套叠 骶前结肠成角等手术方法 企图在去除肛门及括约肌的情况下 将人工肛门设置于会阴切口处 虽有一定效果 但控制排便能力仍有一定差异 经腹腔直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon手术 适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌 在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部 游离腹膜反折部下方的直肠 在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端 此手术的损伤性小 且能保留原有肛门 较为理想 若癌肿体积较大 并已浸润周围组织 则不宜采用 该手术优点是保留了直肠下段 肛管及肛提肌肛门内括约肌 故术后肛门功能好 缺点是吻合口漏发生率较高 据统计 该术后吻合口漏的发生率为3 18 Dixon手术图示 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann手术 适用于因全身一般情况很差 不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人 姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时 为了解除梗阻和减少病人痛苦 可行姑息性切除 将有癌肿的肠段作有限的切除 缝闭直肠远切端 并取乙状结肠作造口 hartmann手术 如不可能 则仅作乙状结肠造口术 尤在已伴有肠梗阻的患者 直肠癌的围手术期护理1 术前护理 1 心理护理 需作永久性人工肛门时 会给病人带来生活上不便和精神上的负担 应关心病人 讲明手术的必要性 使其能以最佳心理状态接受手术治疗 2 加强营养 纠正贫血 增强机体抵抗力 尽量给予高蛋白 高热量 高维生素 易于消化的少渣饮食 以增加对手术的耐受力 3 充分的肠道准备 以增加手术的成功率与安全性 4 术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌 预防术后感染 5 术前3日给流质 术前1日禁食 以减少粪便和容易清洗肠道 6 术前1日根据病情行全肠道灌洗 同时应观察灌洗效果 护理 2 术后护理 1 观察病人的生命体征及病情变化 观察伤口渗血情况 2 术后禁食 胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食 饮食应循序渐进 3 保持引流通畅 并遵医嘱定时冲洗引流管 4 长期置尿管者 应每日清洗尿道口 预防尿路感染 5 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 可涂用氧化锌软膏或紫草油 6 作好人工肛门的护理 直肠癌手术应用的新进展 随着腹腔镜技术的推广和应用 腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及 技术逐渐成熟 但是其存在的问题远远没有彻底解决 如适应症的选择 适合的肿瘤取出途径 消化道重建方式等 与传统手术相比较 其优缺点还需进一步探索 腹腔镜直肠全系膜切除 具有以下优势 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确 腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切 超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜 同时微创外科是外科发展的大趋势 但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点 丧失了手的触觉 机械要求高 费用昂贵等 限制了其推广和应用 所以为了拓展这种技术的应用范围 有必要在技术上进行改进 二 病史 11床 沈训英 女 74岁诊断 直肠癌患者于3月前无明显诱因下出现排粘液血便 每日1 2次 量约50 100ml 不成形 伴排便困难 症状严重时伴有腹痛 腹胀 入院时生命体征 T 36 2 P 78次 分R 20次 分Bp 152 80mmHg相关检查 肛检 距肛缘约7cm触及直肠前壁肿块 质脆 上缘未能触及 直肠不全梗阻 指套退出染粘液血便 结肠镜 直肠占位 病理 高级别上皮内瘤变 心电图 ST T异常 彩超 左房饱满伴左室舒张功能减退 会诊诊断高血压病3级 冠心病 心功能 级 患者信息 三 护理诊断及护理措施 P1 焦虑 2 3 2 11 与恐惧癌症 手术及术后康复有关I1 向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例 以增强患者的安全感 信任感和治疗信心 寻求支持系统 嘱病人家属多陪伴并给予心理支持O1 现患者焦虑情绪已消失P2 排尿异常 2 8 2 15 术后留置导尿有关I2 妥善固定导尿管 保证有效引流 在无菌操作下更换引流袋 会阴护理每天两次 注意观察小便的性质 颜色 量的变化 术后一天夹住尿管 定时开放训练膀胱张力O2 尿管已拔除 拨除后小便能自解 置管期间无尿路感染 护理诊断及护理措施 P3 疼痛 2 8 2 21 与手术切口有关I3 解释疼痛原因 予以心理护理 协助患者半卧位休息 减少切口张力 指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适O3 现患者主诉疼痛缓解P4 活动无耐力 2 8 2 21 与切口疼痛 疲乏 体质虚弱有关I4 补充病人禁食期间所需的液体和电解质 遵医嘱输白蛋白 加强营养支持治疗 鼓励患者早期床上活动 以促进肠蠕动防止肠粘连 拔除尿管后协助其下床活动O4 现患者可在协助下离床行走P5 知识缺乏 缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识I5 向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法O5 患者基本了解了疾病及手术相关知识 潜在并发症 1 有皮肤完整性受损的危险 协助病人翻身 鼓励床上活动 勤观察患者受压皮肤并给予按摩至今无皮肤受损的发生2 有切口感染的危险 观察腹部切口敷料渗出情况 遵医嘱抗感染治疗 至今无切口感染的发生3 下肢静脉血栓 抬高下肢 给予按摩至今无下肢静脉血栓的形成4 坠积性肺炎 协助翻身拍背 鼓励咳嗽至今无坠积性肺炎的发生4 口腔炎 做好口腔护理 鼓励勤漱口至今没有口腔炎的发生5 吻合口瘘 注意勤观察腹部引流管引流情况至今没有吻合口瘘的发生 四 健康教育 排便节制功能的训练 提肛运动 排便反射训练病人出院后维持均衡的饮食 定时