结肠运输试验及排粪造影的临床应用

结肠运输试验及排粪造影的临床应用 解放军一五零中心医院 郭建平 一 概述 近十年来 人们对肛门直肠病理生理学 特别是功能性疾病的兴趣越来越大 肛管直肠是盆底的重要组成部分 与盆底其它结构共同构成一个复杂的整体 对肛门直肠及毗邻结构形态功能的评价 应该是作为一个整体进行研究 很多病人有排便问题 多年不能得到适当治疗 这主要是缺乏客观检查证据 影像学检查是评价活体直肠功能及疾病的重要手段 包括结肠运输试验 排粪造影术 直肠内US和MRI等 国外60年代Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究 70年代后期才逐步应用于临床 1984年起陆续有专文报道 1988年有11位外科和放射科学者在英国开了个直肠造影 Proctography 讨论会 国内第二军医大学附属长海医院卢任华教授于1985年开始排粪造影临床应用的系列研究 后第三军医大学大坪医院龚水根教授进行了补充研究 取得了一定成果 1990年11月在北京顺义由中华医学杂志编辑委员会组织主持的 全国便秘诊治标准讨论会 上 制订了 便秘诊治暂行标准 为国内开展排粪造影的临床应用和研究起着重要推动作用 二 检查方法 1 结肠运输试验结肠运输试验是了解结肠运输功能的一种简易有效的无创性检查 是发现原发性结肠慢运输型便秘的主要检查手段 在多数情况下结肠节段运输时间延长是出口处梗阻的结果 结直肠作为一个整体功能单元进行运转 因此对于便秘的研究 通常要评价结肠的运输功能 方法 检查前3天起禁用泻药和禁服不透X线的一切药物 检查前一天上午9时口服20粒标志物1枚 此后每天上午9时检查采集记录一次 或摄腹部平片1张 至标志物排出80 以上 停止检查 最长记录时间不超过7天 准确记录传输时间 传输时间或称胃肠道传输时间 GITT 是指自吞服标志物至80 标志物排出所需要的时间 判断标准 中国人正常传输时间标准定为72h 既72h排出标志物 80 16粒 为正常 超过72h为异常 运输指数的应用 为了便于诊断我们在诊断时常用画线法进行诊断 既以脊柱中心画一纵线至第五腰椎水平 第五腰椎水平画一横线 分为左右及直乙交界部3部分 第5天直乙部存留标志物数TI 运输指数 第5天全结肠存留的标志物数 TI以0 5为中位数 其值越小越接近0 慢运输的可能性大 其值越大 越接近于1 0 出口梗阻的可能性大 据文献报道 此技术对于检测节段性运输功能障碍的价值尚存争议 排出标志物时间也报道不一 我们认为结肠运输试验对检测节段性运输障碍还是有一定意义的 标志物观察时间应在96h 较合适 2 排粪造影 排粪造影 Defecography 是将一种特制的稀硫酸钡注入被检者直肠内 在符合生理排便状态下 排粪 时对肛门直肠作静态和动态观察的检查方法 主要用于诊断肛直肠器质性和功能性疾病 如直肠黏膜脱垂 RMP 直肠套叠 RI 直肠前突 ARC 盆底痉孪综合症 SPFS 及耻骨直肠肌肥厚 PRMH 等 是决定治疗方式的可靠依据 是一种比传统的钡灌肠 临床及内镜检查更敏感可靠的方法 查前准备 当日晨时服用甘露醇250ml 同时服用1500ml温开水 以清除积粪 或检查前1小时清洁灌肠 造影剂 用75 W V 硫酸钡悬液 含0 25 CMC 国外Mahieu用半固态糊剂 其配制方法是 用100 W V 硫酸钡混悬液150ml 稀释在400ml水中 加热并逐渐与100g马铃薯淀粉混合 不断搅动以免成块直至形成光滑稠厚的糊状造影剂 将其灌入300ml宽头注射器内 冷却变硬近于固态 通过一个宽而短的肛管 用注射枪注入直肠内进行造影 这种造影剂有可塑性 其粘稠度与正常粪便相似 有利于观察排粪生理 但不能很好涂布黏膜 且条件要求高 操作难度大 一般不用 检查技术 嘱患者侧坐在自制的排便桶上 透视下动态观察排便情况 分别摄取静坐 Rest 初排 开始排少量钡剂 提肛 lifting 肛门紧闭上提 强忍 Straining 向下作排粪动作 但肛门紧闭 和力排 Defeeation 用力排便 肛门开大 时的直肠侧位片及黏膜相 要求包括骶尾骨 耻骨联合和肛门 必要时加摄正位片 现在采用数字胃肠检查 可以对整个排便过程进行采集 重放整个检查过程 并对重要征象加以点片 对于排便急速着影像的记录有重要意义 并能观察细微变化减少照射量 测量1 肛直角 AnorectalangleARA 按Mahieu等提出的用近似直肠轴线 划平行于直肠壶腹部远端后缘未端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠轴线 与肛管轴线的夹角 它反映耻骨直肠肌的活动情况 正常值 静坐 101 9 16 4度 力排 120 2 16 7度 男女无差别 2 耻尾线肛上距 简称肛上距ThedistancebetweentheanorctaljunctionandthepubococygeallineDUAC 为肛管上部中点至耻尾线 耻骨联合下缘与尾骨尖之间联线 的垂直距离 它反映会阴下降的程度 正常值 男 静坐11 7 9 1mm 力排23 13 6mm 女 静坐15 0 10 02mm 力排32 8 13 3mm 正常人肛上距力排比静坐明显增大 女性明显大于男性 国人肛上距大于31mm 有临床意义 3 耻尾线乙状结肠距 乙耻距 ThedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubocoaygeallineDSPC 耻尾线小肠距 小耻距 分别为充以钡剂的乙状结肠或小肠最下曲下缘与耻尾线的垂直距离 正常力排时应为负值 既肠曲下缘位于耻尾线以上 否则即为内脏下垂 SplanchnoptosisSP 正常表现 Mahieu等为正常排粪造影表现定了5个标准 肛管直肠角的增大 耻骨直肠肌压迹消失 肛管开放 对比剂完全排出 正常盆底抵抗力 三 排粪造影的外科应用 1 直肠黏膜脱垂 PectalmucosalprolapseRMP RMP可发生于直肠前壁 后壁及全环 排粪造影检查是诊断直肠黏膜脱垂的最好方法 脱垂的组织可以只是肠黏膜 也可以是直肠的全壁 直肠脱垂常发生在直肠前壁的黏膜 称为直肠前壁黏膜脱垂 直肠的全壁甚至可以挤压出肛管外 称为肛管外脱垂 排粪造影表现 1 用力排便时 直肠前壁和 或后壁出现内折 直肠黏膜向下伸入 致壶腹部变窄 2 ARA异常增大 2 直肠套叠 RectalintussusceptionRI RI大都起始于直肠远端 肛管上6 8cm 随后逐渐向下套入 亦可脱出于肛门外 环状的脱垂进入直肠或肛管内称为套叠 套叠的肠壁组织限于直肠内者称为直肠内套叠 顶端进入肛管内者称为肛管内套叠 临床诊断困难 排粪造影检查有其独特的诊断价值 其排粪造影表现为 1 用力排便时 之肠壁上出现内折 逐渐加深形成内折 2 套入部管腔变细呈漏斗状 套鞘部呈杯口状 3 ARA异常增大 常合并前突及异常会阴下降 双套叠者 套鞘部表现为上下双层杯口状 较为特殊 卢任华等将直肠内套叠依套叠的深度和厚度分为四度 度 邹襞深3 15mm 度 16 30mm 度 31mm 或多发或厚度 5mm 者 度 直肠脱垂 直肠套叠与全环直肠黏膜脱垂的X线表现很难区别 关键是看有无明显的套鞘部存在 3 直肠膨出 RectoceleRC 或称直肠前突 RC是直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方 阴道 深度 6mm 是女性的常见病 在女性 正常直肠前壁只有直肠阴道隔支持 并与阴道分开 若直肠阴道隔异常松弛 用力排便时直肠前壁就易向前突 其排粪造影表现为 1 排便时直肠前下壁呈囊袋状突起 相应部位的直肠阴道隔被推压变形 2 单纯前突ARA减小 合并RMP或RI时 ARA异常增大 排粪造影还可显示前突的深度和大小 直肠前突的分度 依前突的深度将RC分为3度 轻度 6 15mm 中度 16 30mm 重度 31mm和伴有其它异常者 4 盆底痉挛综合症 SpasticpelvicfloorsyndromeSPFS SPFS为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病 耻骨直肠肌功能紊乱是其主要原因 排粪造影表现为 1 排便时ARA不增大 仍保持原来的角度或更小 2 耻骨直肠肌压迹 PRMI 不但不变浅反而加深 3 肛管开放差 钡糊排出似挤牙膏样 4 合并ARC即出现 鹅征 用力排粪 照片竖放 宛如一游水的鹅 既前突似鹅头 肛管似鹅嘴 受痉挛变细的直肠远端似鹅颈 直肠近端及乙状结肠似鹅身尾 SPFS的分度 依肛直角不同变化程度及耻骨直肠肌痉挛压迹 PRMI 的有无等变化将SPFS分为四度 对评价其罹患程度有一定参考价值 度 肛直角静坐正常 力排 900 度 肛直角静坐 力排均 900 度 肛直角大部 900 力排 900 伴PRMI及会阴下降 PD 度 静坐 力排肛直角均 900并伴PRMI及PD 5耻骨直肠肌肥厚 Puborectalismusclehypertr ophyPRMH PRMH是 耻骨直肠肌综合征 PuborectalissyndromePRS 的主要原因 是耻骨直肠肌痉挛的发展 也是便秘的主要原因 排粪造影表现为 1 肛直角变小 2 肛管变长 3 造影剂不排或少排 4 耻骨直肠肌架征 搁架征Shelfsign 表现静坐 提肛和力排时耻骨直肠肌部均平直不变或少变呈搁板状 搁架征是是耻骨直肠肌肥厚排粪造影表现的病理基础 本征主要应于盆底痉挛相鉴别 后者主要表现为耻骨直肠肌痉挛 肛直角变小 但各排粪状态相先后有变化 且常见耻骨直肠肌压迹 而无搁架征 排粪造影主要的价值是同时地进行形态和功能的评价 并决定那方面更具有临床联系 而我们的解释常更强调形态的改变 而忽略了功能的评价 一般情况功能上的异常是引起症状的主要原因 而形态异常可能仅仅是继发表现 结构异常的手术矫正不能治疗一些潜在的功能障碍 生物反馈治疗取得了满意的疗效 且价值高 无创伤性 是一重要的治疗选择 对于排粪造影价值的评价 必须涉及疗效的对照 是否有助于临床诊断和治疗是评价其价值的最重要方面 其临床联系的不可靠性可能是因为检查中忽视了进行功能上的评价 参考文献 1 孙玉芝 张金山 时惠