的病因及预防

早产儿视网膜病的高危因素及预防 早产儿视网膜病 ROP 早产儿概况 早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5 上升至8 3 每年166万早产儿出生美国早产儿发生率10 12 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU 早产儿占70 80 早产儿存活率明显提高 在发达国家III级医院 500 1000克小于1000克早产儿存活率已80 90 体重最轻存活的早产儿是243克发达国家VLBW和ELBW存活率 ROP的发生率 ROP是高收入国家儿童致盲的首位原因美国每年低于1500g的新生儿6万例 其中400 600例因ROP导致终身失明 ROP的发生率 小于2000克早产儿 10 左右小于1500克早产儿 15 20 目前ROP防治存在的主要问题 1 发病因素不清楚目前所知视网膜发育未成熟是发生ROP的根本原因 但ROP的发生还与其它多种高危因素有关 这些高危因素比较多 非常复杂 他们在ROP的发生中起到什么样的作用 或多大的作用 目前还不清楚 目前ROP防治存在的主要问题 2 ROP发病机理不清楚ROP的发病机理主要是视网膜血管发育未成熟 在血管进一步成熟过程中发育停止 导致血管生长因子大量产生 刺激新生血管形成 但视网膜血管增生的过程非常复杂 有许多血管生长因子参与 整个过程是怎样发生的和如何调节的还不清楚 目前ROP防治存在的主要问题 3 治疗手段有限ROP治疗手段不够多 仍以激光和手术为主虽可减少ROP导致的视网膜脱离和失明手术对眼球结构造成不可逆损害 仍会遗留屈光异常ROP手术难度大 能胜任ROP手术的医院和医生少因此 许多ROP孩子得不到及时的治疗 ROP定义 发生于早产低出生体重儿视网膜缺血 新生血管形成 纤维增生血管增殖性视网膜病变是儿童时期视力损害和致盲的重要原因 ROP分期 1期 视网膜的有血管区和无血管区之间产生一条白色平坦的细分界线 2期 分界线变宽且增高 发展成凸入玻璃体嵴 即可见动静脉短路的组织学证据 3期 嵴形隆起越加显著 呈粉红色 此前伴纤维增殖 进入玻璃体 3 嵴后面有新生血管发生扩张迂曲 4期 部分视网膜脱离 5期 视网膜全脱离 ROP的病因及高危因素 一 视网膜病发育未成熟 1 出生体重和胎龄出生体重和胎龄越小 ROP发生率越高胎龄 28w 1000g发生率显著增加这是发生ROP的根本内在因素 出生体重和胎龄 出生体重与ROP发生率出生体重 g ROP发生率 75090750 99978 21000 125046 9 出生体重和胎龄 出生体重与ROP严重程度出生体重 g III IV期发生率 15000 出生体重和胎龄 出生体重与ROP严重程度出生体重 g II V期发生率 75056750 1000421001 1250331251 175014 出生体重和胎龄 胎龄与ROP发生率胎龄 ROP发生率 2783 428 3155 3 3229 5 出生体重和胎龄 胎龄与ROP严重程度胎龄 w III IV期发生率 2556 226 2821 429 305 310 二 基因与ROP 1 个体差异有5 10 ROP早产儿没有吸过氧 也发生ROP而有些早产儿长时间吸氧 不发生ROP 基因与ROP 2 种族差异白人ROP的发生率比黑人高 病情重Tadesse等研究 高加索人 3期ROP发生率明显高于非洲美国人 46 7 vs23 5 p 0 02TadesseM etal BiolNeonate 2002 81 86 90 基因与ROP 3 双胞胎双胞胎早产儿ROP发生率明显增加基因与ROP关系密切 三 吸氧 1 吸入氧浓度吸入氧浓度越高 ROP发生率越高但目前很难有一个明确的氧浓度界限一般认为FiO2 40 ROP发生率明显增加 吸入氧浓度 1 低浓度吸氧 30 5 7天 不影响血管发育9天 血管形态略有异常 I期ROP 可逆性改变 吸入氧浓度 2 中浓度吸氧 50 5天 血管形态中度改变 III期ROP 7天 血管形态轻 中度异常 II期ROP 9天 血管形态基本正常可逆性改变 吸入氧浓度 3 高浓度吸氧 75 5天 血管形态显著改变7天 9天 实际操作困难阈值 IV期 V期ROP不可逆性改变 2 动脉血氧分压和饱和度 高浓度吸氧导致ROP 关键还是通过PaO2吸氧是必须监测PaO2和SpO2对早产儿 最适宜的PaO2和SpO2 PaO2 60 80mmHgTcSO2 88 93 动脉血氧分压和饱和度 TcSO2 PaO2 mmHg 72408350896092709580 动脉血氧分压和饱和度 氧疗指征 85 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 3 吸氧时间 吸氧时间越长 ROP的发病率越高 4 氧疗方式 1 普通吸氧头罩 鼻导管 暖箱ROP发生率比较机械通气病情相对较轻 氧疗方式 CPAP 机械通气吸氧病情重 吸氧时间较长ROP发生率比普通吸氧高 四 其他相关因素 1 贫血和输血次数Englert等回顾性分析 贫血 Hb 10g dl Hct 30 不影响ROP的严重性输血次数与ROP发生有关 P 0 04 EnglertA etal JPerinatol 2001 21 1 21 6 其他相关因素 可能的原因 1 贫血 缺氧 输血 高氧 血氧波动大 易发生ROP2 成人Hb与氧气的亲和力小 红细胞压积高 与胎儿HbF相比 故输注成人Hb后 视网膜的携氧能力增加 从而增加了ROP的发生3 浓缩的红细胞含有大量的铁离子 铁离子入血后产生大量自由基 从而增加ROP的发生 其他相关因素 2 呼吸暂停研究显示 早产儿反复呼吸暂停是ROP的高危因素 发生机制可能与动脉血氧分压波动有关呼吸暂停容易发生缺氧 给吸氧治疗 容易导致高血氧如反复发生呼吸暂停 动脉血氧分压波动较大因此 积极治疗呼吸暂停有助于减少ROP的发生率 其他相关因素 3 酸中毒Chen 10 等将38窝SD大鼠随机分组 酸中毒模型结果酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成酸中毒持续时间越长 新生血管形成率越高酸中毒持续1 3 6天 发生率34 38 55 酸中毒后的2 5天发生率最高 其他相关因素 4 其他因素母产前用 受体阻滞剂真菌性败血症低血压 各种病因的综合作用 各种因素最终起决定作用的主要是 1 内因 胎龄 出生体重 疾病状态2 外因 动脉血氧分压 血氧饱和度 持续时间 吸氧时间 ROP的预防 ROP防治策略 一 积极预防 降低发生率 建立早产儿诊疗规范新生儿科二 早期诊断 及时发现 建立ROP筛查制度新生儿科 眼科三 早期治疗 降低致盲率 开展多种治疗技术眼科 积极预防 降低发生率 新生儿科的任务研究ROP的病因及高危因素应针对ROP的发病因素 采取预防措施 在ROP的发病因素中早产儿视网膜发育不成熟是公认的关键因素其他各种因素是相关高危因素 有些还存在争议 一 降低早产儿发生率 1 减少早产儿2 尽可能使胎龄和出生体重大一些 二 综合预防 1 积极治疗早产儿各种合并症早产儿合并症越多 病情越严重 感染 休克 ROP的发生率越高加强对早产儿各种合并症的治疗使早产儿尽可能平稳度过危险期可以降低ROP的发生率 三 规范氧疗 1 减少用氧机会积极治疗早产儿各种合并症 三 规范氧疗 FiO2 21 39 低浓度氧40 59 中浓度氧60 100 高浓度氧肺部病变重 FiO2高 血氧不一定高肺部病变较轻 FiO2不高 血氧也会高 三 规范氧疗 所有吸氧早产儿都必须监测每小时记录结果如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗 三 规范氧疗 研究显示PaO2和TcSO2波动越大 ROP发生率越高调整氧浓度应逐步进行保持血氧饱和度稳定 以免波动过大 三 规范氧疗 5 严格控制吸氧时间吸氧时间越长 ROP的发病率越高 氧疗与ROP 但有些早产儿不吸氧也发生ROP而有些早产儿长时间吸氧却不发生ROP甚至有相反的观点 适当的吸氧可延缓ROP的进展这些结果充分说明吸氧与ROP的关系非常复杂不