肾切除原因及防治探讨.doc

肾切除原因及防治探讨 右江民族医学院学报- 黄群 梁庆祖 黄群(右江民族医学院附属医院 百色 53300)；梁庆祖(右江民族医学院附属医院 百色 53300) 右江民族医学院学报 2000 0 21 1 关键词：肾/病因学；肾切除术；治疗学 期刊 yjmzyxyxb 0 2?3 论著与临床报道 fur -摘 要：为了解肾切除原因，回顾分析过去10年所行的肾切除42例。结果发现切除肾脏的原因主要是肾结核14例，肾脏肿瘤10例，肾及输尿管结石9例，肾盂输尿管交界处狭窄(UPJO)3例，其他6例。对病因进行分析讨论，探讨尽可能避免肾切除的防治措施。 Nephrectomy: causes andpreventive means Huang Qun Liang Qingzu( Affiliated Hospitalof Youjiang Medical College for Nationalities, Bose, Guangxi, P.R.China 533000 ) Abstract： In order to investigate the causes of nephrectomy, 42nephrectomized patients in our hospital in the past 10 years were retrospectivelyanalyzed. Results showed that it mainly due to renal tuberculosis (14 cases), kidneytumors (10 cases), calculus of kidney and the ureter (9 cases), stricture of ureteropelvicjunction (3 casesa), six cases induced by the other. It was also discussed that thepreventive means to avoid nephrectomy. Key words ： kidney/etiology; nephrectomy; therapeutics 我院自19881998年共施行肾切除术42例，我们对42例病人的临床资料进行回顾分析，发现切除肾脏的病因主要是结核，其次是肾肿瘤，再次是肾及输尿管结石。现就其病因及防治措施进行分析和探讨。 1 临床资料 本组42例，男25例，女17例，年龄在1767岁，平均38.4岁。肾结核14例(33.3%)。有尿频、尿急、尿痛史8例，病程2个月3年，合并肺结核6例。外院误诊结石4例，其中曾行体外冲击波碎石3例，误诊泌尿系感染5例，5例从未就诊过，所有病人术前诊断为肾结核，术后病理证实。肾脏恶性肿瘤10例(23.8%)，其中肾癌6例，肾盂癌4例。有血尿史5例，病程2天18个月。1例有镜下血尿病人曾误诊泌尿系感染达1年之久，直到出现输尿管膀胱转移方能确诊。10例行肾癌根治术，其中4例肾盂癌加作输尿管及部分膀胱切除术。术后病理均证实肾癌及肾盂癌。肾输尿管结石9例(21.4%)。有绞痛史1例，其余有腰部胀痛史。病程1个月5年。既往从未就诊3例，曾按尿石症治疗6例。8例术前因诊断肾、输尿管结石并重度积水或积脓，决定行肾切除术。1例轻度积水者行肾实质切开取石术，术后继发大出血而期切除肾脏。肾盂输尿管交界处狭窄(UPJO)3例(7.1%)，有腰部绞痛史，且伴尿频、尿急、尿痛。病程6个月30年。外院一直误诊为泌尿系结石，予利尿排石治疗。入我院后经各项检查证实VPJO，因肾重度积水，肾实质菲薄无功能而手术切除患肾。其他6例(14.3%)。病因分别为异位肾并发育不良、肾脏粉碎性损伤、肾蒂损伤、左肾黄色肉芽肿并脓肿、左肾特发性血尿。 2 讨论 2.1 切除肾脏的原因：2.1.1 肾结核 结核病人因早期症状不明显或经济困难等而未就诊，或就诊后因医源性的因素，如医生的技术水平、医疗条件的限制等，导致误诊误治，失去药物的治疗时机，肾功能的严重受损而被迫切除肾脏。本组曾有4例误诊为泌尿系结石，行体外冲击波碎石3例，主要原因是诊病过程中询问病史不全，过度相信B超检查，未行KUB、IVP检查，而B超检查因受到技术水平、钙化影及肾盂内脓苔等因素影响可导致误诊。5例误诊为泌尿系感染。所有肾结核病人在入院前均没有诊断结核。2.1.2 肾脏恶性肿瘤 其中肾癌6例，肾盂癌4例，有血尿史5例。肾癌病人因早期无症状，就诊时病情较晚，无法做到早期诊断，早期治疗，同时对保留肾脏的部分切除术顾虑多，因而只能行肾脏切除术。本组1例肾盂癌病人，误诊泌尿系感染达1年，主要是因为满足于泌尿系感染的诊断，没有做相应检查及对无痛性镜下血尿没能充分认识及重视，以致误诊误治，延误病情。2.1.3 泌尿系结石 尿石症病人，由于个体差异、卫生知识因素及经济因素等影响，有的从未就诊或就诊后盲目地利尿，排石治疗而未复诊，有的病人认为疼痛停止即治愈等，导致结石梗阻引起肾积水，肾功能损害而被迫切除肾脏。同时在开放手术取石的过程中，由于继发肾脏大小出血，也可被迫切除肾脏。2.1.4 肾盂输尿管交界处狭窄(UPJO) UPJO常由于误诊为泌尿系结石，盲目地利尿排石反而加快肾积水的进程，最终导致肾重度积水、肾实质菲薄，失去保留价值而被迫切除肾脏。本组3例就因误诊误治而最终被迫切肾。2.1.5 其他 如异位肾并发育不良、肾损伤、特发性血尿、肾黄色肉芽肿等。2.2 防治措施2.2.1 防治肾结核 目前全球，特别是发展中国家结核病的发展率正在上升。陈胜民1 对128例肾结核误诊分析，认为误诊原因为：症状不典型。肾结核钙化误诊为结石。肾结核与尿石症并存而漏诊。对此，我们医务人员应提高警惕，对可疑病人应全面检查，如反复出现膀胱刺激征的病人，有酸性脓尿的病人，有肺结核的病人，应注意查找尿中的抗酸杆菌，行KUB及IVP等检查，不能满足于尿路感染的诊断，应注意鉴别诊断，争取早期诊断肾结核。早期合理、规范、联合用药、全程治疗，且定期复查，了解肾结核的转归，最大限度地保护肾功能，避免因误诊误治，延误病情，失去药物治疗机会而被迫切肾脏。因为目前早期肾结核经有效抗痨治疗是可以治愈的。本组外院转诊占64.3%，陈胜民报道1 128例肾结核误诊病人，外地转医占90%，切肾率达78.9%。李彦峰等2 报道349例结核病人，X线检查诊断符合率达95.9%，而B超的诊断符合率仅为55.3%。可见提高全民卫生素质，提高诊疗水平，注重全面检查，特别是X线检查，对防治肾结核，降低切肾率的重要性。2.2.2 防治肾、输尿管结石 加强宣教，让病人了解结石的危害及防治措施。对上尿路结石病人在治疗前应全面检查，了解有无梗阻，评估结石有否可能排出。避免盲目地利尿、排石等“总攻”疗法，且在治疗的过程中，应嘱病人定期复查。对利尿、排石治疗后，结石在原位停留时间久，积水加重的病人，不论结石大小，应停止“总攻”治疗，改予其他措施处理，避免过度利尿加重肾积水，损伤肾功能。同时，对已重度肾积水的肾脏，应严格掌握切除肾脏的指征。既往认为肾实质变薄，厚度0.2cm时可切除肾脏3 。我们通过临床观察，认为肾实质的菲薄不能作为切除肾脏的指征，而应以术中应用速尿后患肾的泌尿情况来决定。此法最简单、最明确。术前的其他检查只能作为一种参考。2.2.3 防治术中、术后肾脏大出血 避免取石术中术后出血是降低切肾率的一个因素。李为兵等4 报道切肾65例，其中因术中术后大出血而被迫切肾的达15例，占23%。本组42例因大出血而被迫切肾的仅1例。总结经验，我们认为术前应根据KUBIVP情况选择合适的手术方式。在肾盂切开取石或肾窦内肾盂切开取石术中，如结石稍大于肾盂切口，应用神经剥离子帮助，动作轻柔，避免肾内损伤。对肾盏的结石，如肾盏颈过小，应避免从肾盂切口取石，可辅以肾实质切开取石，这样可以避免损伤肾盏颈。因肾盏颈损伤出血是无法直视下止血的。肾实质切开取石，只要肾实质切口缝合妥当，一般较少出现继发出血。另外，所有肾脏手术的病人，术后应强调绝对卧床休息及控制感染的重要性，避免过早活动和因感染诱发大出血而被迫切除肾脏。2.2.4 早期、及时诊治UPJO UPJO病人，如果早期诊断，早期治疗是完全可以保护肾功能，免行肾切除的。但本组3例，以为肾积水就肯定是结石所致，而未行其他必要的检查如KUB、IVP，以致误诊误治。且在治疗的过程中，未嘱病人复诊或针对日日加重的肾积水未能及时检查及诊断，继续误诊，最终导致切除肾脏。因此，在诊治过程中，在考虑到减轻病人费用的同时，应有的放矢，有助于确诊的检查必不可少，避免误诊误治，以维护病人身体健康。 参考文献： 1陈胜民.128例肾结核误诊分析.贵阳医学院学报，1998；23(2)：1902李彦峰，方玉华，靳玉烁，等.临床肾结核32年回顾性(附349例分析).中华泌尿外科杂志，1998；19(8)：4863张家