中国女心血管疾病预防专家共识.doc

中国女性心血管疾病预防专家共识 心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致中国女性死亡的首位原因。1999年美国心脏病协会（AHA）第一次发表的女性心血管病预防建议，提高了美国民众对女性心血管疾病的公众意识，并促进了预防和治疗的进步。2007年，心血管疾病每分钟仍会导致一名美国女性死亡。2011年AHA对女性心血管病预防指南进行了更新，并将“循证为基础”转化为“效果为基础”的指南，更加关注预防治疗的有效性。随着我国经济水平的提高，女性心血管病的发病、死亡率呈持续增加的趋势。中国女性占全世界35亿女性总数的1/5，我国女性心血管健康促进、防控工作面临更加严峻的挑战。目前，心血管疾病作为我国女性的第一位死因尚未得到公众的足够关注和重视，女性心血管疾病的病理生理特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略有别于男性。中华医学会心血管分会组织专家制定“中国女性心血管疾病预防专家共识”，旨在加强并推动我国女性心血管疾病的防控工作。 一、 我国女性心血管疾病流行病学及危险因素 世界卫生组织报道：上世纪90年代中期，全世界中年女性死于心血管疾病的达220万人，中国女性占20% 。2004年，全世界女性860万死于心血管疾病，占女性死亡总人数的1/3；其中，337.1万死于缺血性心脏病、305.1万死于脑卒中，分别占总死亡的第1位和第2位 。我国卫生部统计数据显示：1990年城市及农村女性心血管疾病死亡分别为总死亡的39.1%和29.5% ；2009年城市及农村女性心血管病死亡分别增加至总死亡的44.1%和44.6%；城市女性心脏病死亡率为124.37/10万，脑血管病死亡率为116.93/10万；农村女性心脏病死亡率为109.21/10万，脑血管病死亡率为107.35/10万 。 近30年来，随着社会经济的快速发展及不健康生活方式的影响，我国冠心病发病率、死亡率呈上升趋势；女性心血管病死亡率呈增加趋势。其中，农村人群心血管疾病死亡率增加幅度大于城市人群，女性冠心病死亡率增加的幅度大于男性 。女性冠心病的病死率高于男性 。 我国人群老龄化的加速以及心血管疾病危险因素的不良变化将使心血管疾病急剧增加。通过模型对我国未来20年心血管疾病发病人数的预测显示 ：2010年至2030年，仅考虑人口老龄化和人口增加的因素,心血管疾病事件数每年增加超过50%；如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病（上升变化）、吸烟（下降）的因素，心血管疾病事件每年额外增加23%；20年间，心血管疾病事件约增加2130万，心血管疾病死亡约增加770万；其中，女性心血管疾病事件增加约973.7万。 脑卒中致残率和致死率高，是我国人群心血管疾病最常见的类型。卫生部对全国36个城市90个县的死亡监测资料显示，脑卒中是中国人群死亡的主要原因 。WHO -MONICA研究 显示：我国人群的心血管疾病特点有别于西方人群；与西方人群比较，我国人群冠心病发病率低而脑卒中发病率高；出血性卒中占总卒中的构成比高；我国女性脑卒中的复发率高，居于MONICA多个协作中心的首位。目前，我国人群心血管疾病的模式正在发生转变：主要表现为冠心病、缺血性脑卒中发病率持续增加；而出血性脑卒中发病率下降；冠心病上升幅度大于缺血性卒中的上升幅度。房颤是脑卒中的独立危险因素 。房颤患者缺血性卒中的风险增加4-5倍，15%-20%缺血性卒中与房颤有关，抗凝治疗不充分导致卒中再发率成倍增加 、 。房颤住院病人的脑卒中患病率达24.8% 。此外，女性妊娠、雌激素替代治疗以及老年高血压均使女性卒中的风险增加，相应治疗措施的获益有别于男性 。 高血压是我国人群心血管疾病最重要的危险因素，23.7%的急性冠心病事件、44.0%的急性脑卒中事件和36.1%的总心血管疾病事件的发生归因于高血压 。2002中国居民营养与健康状况调查显示 ：我国女性人群高血压患病率呈持续增加趋势；1991年到2002年，女性高血压患病率由10.2%增加到25.8%。2008年资料显示，60岁以上人群单纯收缩期高血压患病率为25.5%，其中女性高于男性，分别为24.6%和18% ；女性高血压知晓率和治疗率分别为25%和22% 。 我国人群总胆固醇水平升高是冠心病死亡率上升的重要原因 。流行病学资料显示 ：在我国35-59岁成人中：经年龄调整的高胆固醇血症患病率，女性由20世纪80年代初的19.2%上升到20世纪90年代初的27.1%，1998年上升到31.7%；10年间平均上升了65%。2002年中国居民营养和健康状况调查显示16，在50岁前胆固醇和甘油三酯水平男性高于女性，50岁以后女性高于男性。高TG分别使男性和女性的心血管危险事件增加30%和75% 。2007年对10054名北京社区居民的调查显示 ，高胆固醇血症患病率女性高于男性（12.35% vs 7.32%），低HDL-C的患病率男性显著高于女性（12.39% vs 24.28%）。HDL-C与女性冠心病呈负相关22：女性HDL-C 0.91mmol/L为冠心病的独立危险因素。血脂异常的防治现状需要改善，InterASIA研究 显示，中国女性对高胆固醇血症的知晓率、治疗率、达标率分别仅为7.5%、1.9%和1.5%。 糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一。近年来糖尿病在我国人群中呈快速增加变化。随年龄的增加，我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性；相同年龄的糖尿病患者，女性发生冠心病的危险是非糖尿病患者的8倍，而男性仅为3倍 。荟萃分析 显示，2型糖尿病女性死于冠心病的可能性比男性高出50%。妊娠糖尿病 相关的代谢紊乱多在产后可以恢复正常, 但产后发展成2型糖尿病的几率明显增加，暴露在高糖环境中的胎儿将来患糖尿病的几率也显著增加。 超重和肥胖是导致高血压、血脂异常和糖尿病等多个心血管疾病危险因素的重要原因。2002年中国居民营养和健康状况调查显示16：我国城市女性超重和肥胖的患病率为28.5%，农村女性为21.6%。我国一项包括了24 万成人数据汇总分析表明 ，女性腰围80cm 者高血压的危险增加3.5 倍，患糖尿病的危险增加2.5 倍。中国健康和营养调查（CHNS）结果 显示，1855岁男女人群中职业和家务体力活动量均呈明显下降趋势，职业和家务体力活动量的减少并导致体重增加。 吸烟及二手烟吸入是我国女性心血管疾病的重要危险因素 。尽管目前我国女性吸烟率远低于西方国家，但女性吸烟率增加及二手烟吸入问题应引起高度重视。中国人群2002年吸烟现状调查 显示，15岁以上吸烟者达到3.5亿人；男性吸烟率为66. 0 %，女性吸烟率为3. 08 %。北京地区一组队列人群在1992-2002 年间的危险因素变化研究 显示，男性吸烟率10 年减少24.1%，而女性增加100%。与男性相比，女性吸烟者心肌梗死的相对风险明显升高 。接触环境烟草烟雾（ETS）使不吸烟女性的心脏病死亡风险增加 。2008年的资料显示29，中国女性的被动吸烟率高达39.5%，二手烟使女性冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病的发生明显增加（OR分别为1.6，1.56和1.47-1.87）。对我国上海60 377名40-70岁女性的调查 显示，不吸烟女性因丈夫吸烟吸入二手烟者，患脑卒中的危险随丈夫每天吸烟量增加而升高；丈夫每天吸烟量为1-9支，10-19支和20支，妻子脑卒中患病危险分别为28%，32%和62%。 女性的初潮、妊娠、绝经等对女性疾病诊断和预防均有临床价值。子痫前期患者妊娠后5至15年发生缺血性心脏病、卒中及深静脉血栓的风险加倍 。北京一项入选33416名孕妇的研究 显示，出血性脑卒中发生率为53/10万，其中17%源自子痫前期及子痫。妊娠代谢综合征可触发妊娠合并症，如血管、代谢疾病 。绝经是女性独有的心血管疾病危险因素，绝经前女性冠心病发病率显著低于男性，女性绝经期后冠心病的发病率快速上升，绝经后接近男性水平，至60岁时男女患病率已无明显差别 。多项随机前瞻大规模临床试验证明，激素替代治疗增加心血管疾病风险。HERS-1 、HERS II试验 提示雌激素治疗不减少绝经期冠心病女性心血管疾病事件的危险，反而增加血栓栓塞的发生率。另有研究表明 在初始用药1年内静脉血栓发生风险更高。WHI（妇女健康行动） 为健康绝经期后女性冠心病一级预防的大规模随机对照研究，因雌激素治疗组乳腺癌发病率增加且风险超过获益提前终止，结果提示雌激素增加心血管疾病风险。 焦虑和抑郁是最为常见影响心血管疾病的精神疾患。多项研究表明 ，焦虑和抑郁是心血管疾病预后的独立预测因素。患抑郁症的女性，尤其更年期女性发生冠心病的危险显著增加 ；患心肌梗死和糖尿病的女性比男性更容易合并抑郁症 。荟萃分析 显示，女性糖尿病患者抑郁发生率是非糖尿病女性患者的2倍，女性冠心病抑郁患者长期死亡率增加84%，有抑郁情绪的女性更容易体验心绞痛。 二、 女性心血管疾病危险分层及评估流程 加强女性心血管疾病及相关危险因素的早期预防和控制，对保持理想健康状态、提高健康人群比例、减少心血管病的危害有重要意义。对女性进行心血管疾病危险分层及评估、及早发现心血管疾病危险因素，基于女性个体危险因素及危险分层制定干预措施，应成为女性健康促进的重要策略。 1、 危险分层 高危状态：定义为存在1个或以上高危条件。高危条件包括：临床诊断冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、慢性肾脏病、糖尿病、或10年心血管病预测风险10%。 存在危险状态：定义为存在1个或以上主要危险因素。主要危险因素包括：吸烟，SBP120mmHg，DBP80mmHg，或正在治疗的高血压，TCHO200mg/dL（5.2mmol/L），HDL-C50mg/dL（1.3mmol/L），或正在治疗的血脂异常，肥胖，不良饮食习惯，缺乏体力活动，一级亲属存在早发心血管疾病史（男性55岁，女性65岁），代谢综合征，有进展性亚临床动脉粥样硬化证据（例如，冠脉钙化，颈动脉斑块，或颈动脉内中膜增厚），运动试验运动耐量差*和/或停止运动后心率恢复异常*，系统性自身免疫性疾病（例如，狼疮或类风湿性关节炎）。 *注：运动耐量差定义为运动过程中出现呼吸困难、面色苍白、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经系统症状如头痛、视物模糊、晕厥等。心率恢复异常指运动试验结束后运动时最高心率与恢复期的第1分钟内心率的差值18。 心血管理想状态：定义为符合以下全部条件。包括未经治疗的TC200mg/dL（5.2mmol/L）、BP120/80mmHg、快速血糖100mg/dL（5.6mmol/L）、BMI24kg/ m2、不吸烟、体力活动达标（每周至少150分钟中等量体力活动*，或至少75分钟强体力活动，或二者结合）、健康饮食（DASH饮食*）。 *注：中等量体力活动指代谢当量为3-6METs的活动量。DASH饮食指食物中以多种水果、蔬菜和低脂奶制品为主，限制肉类、饱和脂肪和含糖饮料摄入。 2、心血管疾病风险评估及防治流程 心血管疾病风险评估 医院就诊史/家族史/妊娠并发症史 心血管疾病症状 心血管疾病合并抑郁状态 体格检查：血压、体重指数、腰围 实验室检查：血糖和血脂检测 如无心血管疾病和糖尿病，进行Framingham风险评估 对所有女性，推荐健康生活方式 戒烟 DASH饮食 适量体力活动 控制体重 房颤、阵发房颤史 是否属于心血管疾病高危人群？ （存在以下一条或以上） 确诊冠心病 脑血管疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病 慢性肾脏病 10年心血管疾病风险10% 无 有 I级推荐：使用 华法林 或阿司匹林 或达比加群 是 否 I级推荐： 控制血压 LDL-C190mg/dl，进行降脂治疗 II级推荐 降脂治疗（对于极高危女性，LDL-C目标值80mg/dl） 降低非HDL-C治疗（对于近期出现急性综合征或多项心血管危险因素控制不良的极高危女性，目标值130mg/dl） 糖尿病患者控制血糖 阿司匹林/抗血小板治疗 服用Omega-3脂肪酸 II级推荐： 调脂治疗 阿司匹林治疗 进行心脏康复治疗 近期是否存在心血管事件或充血性心衰症状？ I级推荐： 控制血压 降脂治疗（LDL-C目标值100mg/dl） 否 是 三、防治建议 1、生活方式干预 吸烟 建议女性不吸烟并避免吸二手烟。应对吸烟者提供咨询服务，可使用尼古丁替代或戒烟药物治疗（I级推荐，证据级别B）。 体力活动建议 女性每周至少坚持150分钟的中等强度体力活动，或75分钟的强体力活动，或二者结合的有氧运动；最好每日进行每次持续10分钟以上（I级推荐，证据级别B）。 中等强度的有氧运动*增加至每周300分钟，强体力活动增加至每周150分钟，或二者结合，更有益于心血管健康（I级推荐，证据级别B）。 *注：中等强度体力活动可选择：步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船。 女性每周至少进行两天肌肉张力训练（I级推荐，证据级别B）。 建议需要减重的女性，建议每日进行60-90分钟中等强度的体力活动（I级推荐，证据级别B）。 康复 推荐急性冠脉综合征、行冠脉血管重建术、心绞痛、新发脑血管病、外周动脉疾病（I级推荐，证据级别A）或有/曾有心衰症状且LVEF35%（I级推荐，证据级别B）的女性患者采取康复措施降低心血管疾病风险，如心血管或卒中的康复，医生指导下的家庭或社区为基础的运动训练。 饮食 建议女性增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃两次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精、盐（6g/d）及糖（包括含糖饮料）的摄入（I级推荐，证据级别B）。 注意：孕期妇女应避免食用可能受到汞污染的鱼类（例如，鲨鱼，剑鱼，鲭鱼等）。 保持体重/减重 建议女性通过适量运动、限制饮食摄入及行为训练维持或减轻体重，保持BMI24kg/m2、腰围80cm（I级推荐，证据级别B）。 Omega -3脂肪酸（n-3多不饱和脂肪酸，鱼油制剂） 高胆固醇和/或高甘油三酯血症的女性可使用Omega-3脂肪酸进行心血管病一级或二级预防，但获益尚不确定（IIb级推荐，证据级别B）。 2、主要危险因素的干预 【血压】 理想水平 建议通过改变生活方式，如限酒、限盐及增加水果、蔬菜摄入、限制脂肪摄入、控制体重、增加体力活动；保持血压120/80mmHg（I级推荐，证据级别B）。 降压药物治疗 血压140/90mmHg或慢性肾脏病和糖尿病女性血压130/80mmHg时建议使用降压药物治疗。常用的五类降压药物利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）及受体阻滞剂女性患者均可使用。除非存在禁忌证或因特殊血管疾病需要选择其他药物，噻嗪类利尿剂适用于多数女性患者。对于急性冠脉综合征或心肌梗死的高危女性，建议初始治疗应用受体阻滞剂和/或ACEIARB类药物，并可合用噻嗪类利尿剂等其他药物使血压达到目标值（I级推荐，证据级别A）。 【血脂】 理想水平 建议通过改善生活方式达到理想血脂水平：LDL-C50 mg/dL, TG150 mg/dL, and 非HDL-C20%的女性（I级推荐，证据级别B）在改善生活方式的同时应用调脂药物使LDL-C 100mg/dL。 建议极高危心血管疾病女性（近期出现急性冠脉综合征或合并多个心血管危险因素且控制不良）进行调脂治疗，使LDL-C80mg/dL（IIa级推荐，证据级别B）。 存在其他风险的女性 推荐LDL-C130mg/dL、合并多个危险因素及10年绝对冠心病风险10-20%的女性在改善生活方式的同时应用调脂药物降低LDL-C（I级推荐，证据级别B）。 推荐LDL-C160mg/dL、合并多个危险因素及10年绝对冠心病风险60岁、预计冠心病风险10%、虽无感染证据但 hsCRP2mg/dL的女性，在改善生活方式的同时可使用他汀类药物，但获益尚不确定（IIb级推荐，证据级别B）。 HDL-C降低或非HDL-C升高 LDL-C达标的高风险女性，如HDL-C130mg/dL，可应用烟酸或贝特类药物，但获益尚不确定（IIb级推荐，证据级别B）。 【糖尿病】 建议女性糖尿病患者通过改善生活方式及药物治疗使HbA1c7%，同时应避免低血糖发生（IIa级推荐，证据级别B）。 3、预防性药物干预 【阿司匹林】 高风险女性 如无禁忌证，建议女性冠心病患者应用阿司匹林治疗（75-100mg/d）（I 级推荐，证据级别A）。 如无禁忌证，建议糖尿病女性应用阿司匹林治疗（75-100mg/d）（IIa级推荐，证据级别B）。 高风险女性无法耐受阿司匹林治疗时，建议应用氯吡格雷（75mg/d）替代（I级推荐，证据级别B）。 健康或存在其他风险女性 年龄65岁女性，如血压已得到控制、预防缺血性卒中和心肌梗死的获益大于胃肠出血及出血性卒中时，推荐应用小剂量阿司匹林（IIa级推荐，证据级别B）。年龄65岁女性，不建议应用阿司匹林预防心肌梗死（III级推荐，证据级别B），可用于预防缺血性脑卒中，使用前应充分评估可能存在的风险，但获益尚不明确（IIb级推荐，证据级别B）。 建议慢性或阵发性房颤的女性，如存在华法林应用禁忌证或卒中风险低或CHADS2评分2，应用阿司匹林75-325mg/d（I级推荐，证据级别A）。 【华法林】 对于慢性或阵发性房颤女性患者，除非卒中风险低或出血风险高，建议使用华法林治疗，使INR维持在2-3（I级推荐，证据级别A）。 【凝血酶抑制剂】 新的口服抗凝药物直接抑制凝血酶发挥抗栓作用，如达比加群（Dabigatran） 、利伐沙班（Rivaroxaban） 、贝曲西班（Betrixaban） 等，可作为华法林的替代治疗，为房颤抗凝治疗提供新的选择。 【受体阻滞剂】 如无禁忌，左室功能正常的心肌梗死或急性冠脉综合征女性患者应长期使用受体阻滞剂治疗（I类推荐，证据水平B）。 如无禁忌，建议左心衰竭的女性患者应用受体阻滞剂（I类推荐，证据水平A）。 存在冠状动脉或其他血管疾病但左室功能正常的女性可应用受体阻滞剂，但获益尚不明确（IIb类推荐，证据水平C）。 【ACEI/ARB类药物】 如无禁忌，建议LVEF40%或合并糖尿病的女性心梗患者应用ACEI（I类推荐，证据水平A）。如不能耐受ACEI，可用ARB替代（I类推荐，证据水平B）。 【醛固酮拮抗剂】 女性心肌梗死患者LVEF40%、存在心衰症状，若不伴