瓣膜性心脏病病历素材

PowerpointTemplates 病历 一般信息 患者李志珍 女 60岁 农民 湖南吉首市人 于2013年7月8日因 反复活动后胸闷 气促8年 再发加重1月 入院 现病史 患者自2005年起无明显诱因出现活动后胸闷 气促 胸闷以左胸以及肋弓下严重 上坡或爬楼时加重 休息后可自行缓解 每次发作持续5 10分钟 并伴有四肢乏力 当时每月发作1次左右 之后胸闷发作逐渐频繁 2010年因上述症状在当地医院诊断为 冠心病 予 稳心颗粒 欣康胶囊 阿司匹林 治疗后症状无明显缓解 之后患者未予重视 一直未进一步诊治 故上述症状反复发作 现病史 2013年6月患者症状加重 日常活动中即可出现胸闷 每次发作持续半小时左右 每周发作2到3次 且患者食欲减退 腹胀 恶心 呕吐数次 呕吐呈非喷射性 为胃内容物 无咖啡色或鲜红色呕吐物 夜尿增多 每晚3到5次 白天几乎不解小便 双下肢水肿 夜间可平卧 但出现夜间阵发性呼吸困难 在当地医院诊断为 风心病 予住院治疗 具体治疗不详 现病史 自起病以来 无发热 无胸痛 心悸 晕厥 无咳嗽 咳痰 咯血 无呕血 黑便等不适 患者精神 食欲差 睡眠可 夜尿增多 每晚3到5次 白天几乎不解小便 大便正常 体重减轻5公斤 既往史 个人史 既往史 既往体健 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物及药物过敏史 预防接种史不详 个人史 出生于湖南省吉首市 久居本地 否认血吸虫疫水接触史 无烟 酒等不良嗜好 无长期用药史 否认毒物接触史 婚育史 家族史 月经史 18岁初潮 行经期4 5天 月经周期30天左右 47岁绝经 婚姻生育史 23岁结婚 配偶体健 育有2子1女 子女均体健 家族史 父母健在 兄弟姐妹均体健 否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史 体查 体温 36 0 C 脉搏 90次 分 呼吸21次 分 血压85 55mmHg 慢性病容 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音音及胸膜摩擦音 心前区无异常隆起 心尖搏动位于第6肋间左锁骨中间外1cm 心尖区抬举样搏动 未触及震颤 心界向左下扩大 心率90次 分 律齐 A2减弱 主动脉瓣听诊区可闻及收缩期4 6级粗糙杂音 并向颈部传导 二尖瓣听诊区可闻及收缩期2 6级吹风样杂音 腹平软 肝脾触诊不满意 肝区及肾区无叩痛 移动性浊音阴性 双下肢中度凹陷性水肿 辅助检查 血常规 07 08 L16 9 尿常规 07 11 尿隐血10Ery L肾功能 07 08 BUN9 50mmol l UA592 8umol l肝功能 07 09 ALT175 8u l AST70 0u l TP48 0g l ALB26 1g l A G1 19 DBIL7umol l GGT57 1u l电解质 07 08 Na130 0mmol l Ca1 87mmol l Mg0 7mmol l血脂 07 09 TG1 83mmol l HDL CH0 63mmol l APO A10 74g lTP HIV 乙肝丙肝均阴性 辅助检查 心电图 07 08 1 窦性心律 2 左室肥大 胸片 07 05 1 肺部感染 左侧少量胸水 2 心影增大 3 右中肺野第4前肋间可疑小结节 肺部CT 07 12 1 双侧胸腔积液并右下肺压迫不张 2 心包腔内少量积液 3 右肺门淋巴结肿大 心脏彩超 07 11 1 全心增大 2 室壁运动不协调 3 主动脉瓣狭窄 重度 并关闭不全 中 重度 4 二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣返流 5 心功能减退 诊断 治疗 诊断 瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能III级治疗 入院后予以多巴胺持续泵入维持血压 呋塞米 螺内酯利尿 减轻心脏容量负荷 磷酸肌酸护心 心脉隆利尿强心 氯化钾缓释片口服补钾等对症支持治疗 相关知识 正常成人瓣口面积约3 0 4 0cm2 按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为轻度狭窄 瓣口面积 1 5cm2 中度狭窄 瓣口面积1 0 1 5cm2 和重度狭窄 瓣口面积 1 0cm2 也有的根据瓣膜的跨瓣压差进行分级 平均跨瓣压差小于30mmHg为轻度 30 50mmHg为中度 大于50mmHg为重度 谢谢 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅读科技书籍 我们能丰富知识