社保业务说明手册.doc

社会保险业务 说明手册 沈阳东软软件股份有限公司 文件编号 TD201 文档编号版本号 分册名称第 册 共 册 总页数正文附录 编制张悦审批生效日期 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险业务说明手册 第 2 页 共 34 页 目 录 目 录 2 1 前言 4 1 1 文档目的 4 1 2 文档说明 4 2 社会保险介绍 5 2 1 什么是社会保险 5 2 2 社会保险的内容 5 2 3 什么是养老保险 6 2 4 什么是医疗保险 6 2 5 什么是失业保险 6 2 6 什么是工伤保险 6 2 7 什么是生育保险 7 2 8 社会保险的特点 7 2 9 社会保险业务 7 2 9 1 社会保险背景和发展情况 7 2 9 2 社会保险业务 8 3 公共业务 8 3 1 词汇术语 8 3 2 流程图 11 3 3 业务和功能 12 3 3 1 单位变更管理 13 3 3 2 人员变更管理 13 3 3 3 基金管理 14 3 3 4 申报核定 14 3 3 5 基金征集 15 4 养老待遇 16 4 1 词汇术语 16 4 2 流程图 17 4 3 业务和功能 19 4 3 1 离退休人员管理 19 4 3 2 供养亲属管理 20 4 3 3 养老待遇变更管理 21 4 3 4 养老待遇支付管理 21 4 3 5 养老帐户管理 21 5 医疗待遇 21 5 1 词汇术语 21 5 2 流程图 22 5 3 业务和功能 23 5 3 1 医疗信息管理 23 社会保险业务说明手册 第 3 页 共 34 页 5 3 2 医疗待遇封锁 23 5 3 3 医疗待遇审批 24 5 3 4 医疗费用审核 24 5 3 5 医疗费用报销 24 5 3 6 定点医疗机构月结算 25 5 3 7 医疗帐户管理 25 5 3 8 卡管理 25 5 3 9 医保校验方式 25 6 失业待遇 26 6 1 词汇术语 26 6 2 流程图 27 6 3 业务和功能 28 6 3 1 失业待遇审核管理 28 6 3 2 失业人员管理 28 6 3 3 失业待遇拨付管理 28 7 工伤待遇 29 7 1 词汇术语 29 7 2 流程图 29 7 3 业务和功能 30 7 3 1 工伤人员管理 30 7 3 2 工伤供养亲属管理 31 7 3 3 工伤待遇管理 31 7 3 4 工伤待遇支付 32 8 生育待遇 32 8 1 词汇术语 32 8 2 流程图 32 8 3 业务和功能 33 8 3 1 生育人员管理 33 8 3 2 生育待遇支付 34 9 测试题 错误 未定义书签 错误 未定义书签 10 答案 错误 未定义书签 错误 未定义书签 社会保险业务说明手册 第 4 页 共 34 页 1 前言 1 1 文档目的 该文档说明了社会保险的业务内容 以五险合一的角度进行业务描述 并着重说明各 险种的业务流程 该文档用于引导不熟悉社会保险业务的开发和实施人员能尽快了解业务 从而尽快投入到实际的工作中去 1 2 文档说明 第一部分 社会保险介绍 第二部分 公共业务 第三部分 医疗保险待遇 第四部分 养老保险待遇 第五部分 失业保险待遇 第六部分 工伤保险待遇 第七部分 生育保险待遇 社会保险业务说明手册 第 5 页 共 34 页 2 社会保险介绍 2 1 什么是社会保险 首先说什么是保险 保险是 是指投保人根据合同约定 向保险人支付保险费 保险 人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任 或者当 被保险人死亡 伤残 疾病或者达到合同约定的年龄 期限时承担给付保险金责任的行为 保险简单说就是根据一定的约定 参保人给承保人支付保险费 在发生约定情况内承保 人需要给参保人支付一定的待遇 保险金 根据合同约定 投保人向保险人支付保险费 当合同约定事件发生 保险人应向投保人 承担合同约定的保险金 保险的概念不多说 大家应该也比较清楚 尤其是对商业保险 例如 人寿 太平洋等 等 社会保险和商业保险都是保险 只不过保险的内容 方式 义务不一样 社会保险是根据国家法律法规 筹集社会保险基金 对劳动者在年老 患病 生育 伤 残 死亡和失业时 由于暂进或永久丧失劳动能力或暂时失去工作 给予物质帮助的一种保 障制度是社会 减震网 和经济 助推器 它主要包括社会养老 医疗 工伤 生育 失 业等五大险种 社会保险对于改革 发展和稳定具有十分重要的推动和促进作用 2 2 社会保险的内容 社会保险共分为 养老 失业 医疗 工伤 生育 五大险种 由于各地政策开展不同 相应的在这些大险种下又衍生了一些小险种 以下是之间的关系 养老 企业基本养老保险 11 补充养老保险 例如 被征地人员养老保险 15 机关事业养老保险 12 失业 失业保险 21 医疗 基本医疗保险 31 大额医疗保险 32 公务员医疗补助保险 33 补充医疗保险 离休医疗保险 35 二等乙级伤残医疗保险 工伤 工伤保险 41 生育 生育保险 51 社会保险业务说明手册 第 6 页 共 34 页 2 3 什么是养老保险 养老保险是社会保障制度的重要组成部分 是社会保险五大险种中最重要的险种之一 所谓养老保险 或养老保险制度 是国家和社会根据一定的法律和法规 为解决劳动者在达 到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限 或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本 生活而建立的一种社会保险制度 这一概念主要包含以下三层含义 1 养老保险是在法定范围内的老年人完全或基本退出社会劳动生活后才自动发生作 用的 这里所说的完全 是以劳动者与生产资料的脱离为特征的 所谓基本 指的是参加生 产活动已不成为主要社会生活内容 需强调说明的是 法定的年龄界限 2 养老保险的目的是为保障老年人的基本生活需求 为其提供稳定可靠的生活来源 3 养老保险是以社会保险为手段来达到保障的目的 养老保险是世界各国较普遍实 行的一种社会保障制度 一般具有以下几个特点 由国家立法 强制实行 企业单位和个 人都必须参加 符合养老条件的人 可向社会保险部门领取养老金 养老保险费用来源 一般由国家 单位和个人三方或单位和个人双方共同负担 并实现广泛的社会互济 养老 保险具有社会性 影响很大 享受人多且时间较长 费用支出庞大 因此 必须设置专门机 构 实行现代化 专业化 社会化的统一规划和管理 简单说养老保险就是为劳动者退休后没有经济来源提供生活保障的保险 2 4 什么是医疗保险 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险 医疗保险同其他类型的保险一样 也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费 建立医疗保险基金 当被保险人 患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后 由医疗保险机构给予一定的经济补偿 简单说医疗保险就是给参保人就医所支出的医疗费用的补偿 给参保人的医疗保障 2 5 什么是失业保险 失业保险是职工在暂时失去工作或转换职业期间 没有经济收入 生活发生困难时 由 政府提供物质帮助的一项社会福利制度 政府建立失业保险基金 并以税收优惠的形式负担 部分费用 职工和用人单位按工资收入的不同比例 按月向社会保险经办机构缴费 职工失 业后 可持有关证明 向当地劳动就业机构申请领取政府的失业救济金 简单说失业保险就是职工失业后没有经济收入 由失业保险给予一定时间内的救助金 2 6 什么是工伤保险 工伤保险是指劳动者在从事生产劳动或与之相关的工作时 发生意外伤害 包括事故伤 残 职业病以及因这两种情况造成死亡时 由政府向劳动者本人或供养直系亲属提供物质帮 助的一项社会福利制度 简单说工伤保险就是劳动者由于工作发生意外伤害 由工伤保险给予的补偿和生活保障 社会保险业务说明手册 第 7 页 共 34 页 2 7 什么是生育保险 生育保险社会统筹系指劳动和社会保障部隶属的社会保险经办机构 按照国家有关法律 规定 在较大的社会范围内筹集生育保险基金 按照社会保险 大数法则 通过互助互济 的方式 将发生在少数人员或单位的风险 转移到多数人或多数单位共同分担 以此实现对 生育引起的暂时无法工作的女职工提供物质帮助 以保证她们的基本生活 维护其合法权益 保持社会稳定 同时解决各单位负担生育费用畸轻畸重的矛盾 简单说生育保险就是对女职工生育带来的生育费用 以及这段时间生活工资的补偿 男士需要交否 2 8 社会保险的特点 一 保障性 实施社会保险的根本目的 就是保障劳动者在其失去劳动能力之后的基 本 生活 从而维护社会稳定 二 法定性 就是国家立法 强制实施 保险待遇的享受者及其所在单位 双方都必 须按照规定参加并依法缴纳社会保险基金 不能自愿 法定性 是实现社会保险的 组织保证 目的在于保障劳动者因暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获得生活保 障 安定社会秩序 三 互济性 是指社会保险按照社会共担风险原则进行组织的 社会保险费由国家 企业 个人三方负担 建立社会保险基金 社会保险机构要用互助互济的办法统一 调剂基金 支付保险金和提供服务 实行收入再分配 使参加社会保险的劳动者生 活得到保障 四 福利性 社会保险不以盈利为目的的 它以最少的花费 解决最大的社会保障问 题 属于社会福利性质 五 普遍性 社会保险实施范围广 一般在所有职工及其供老的直系亲属中实行 2 9 社会保险业务 2 9 1 社会保险背景和发展情况 目前社会保险由劳动和社会保障部隶属的社会保险经办机构开展 各省 市 区 县 都设有各级的社会保险经办机构 在有些行业上也有自己的社会保险 例如 铁路 钢厂 煤炭等 各级社会保险经办机构有一定的隶属关系 社会保险的信息化建设在 2000 年研发了社会保险核心平台一版 为社会保险信息化建 设提供了基础 在 2003 年研发了社会保险核心平台二版 为金保工程建设提供了基础 金保工程是在 2002 年 中办发 17 号文件正式将金保工程列为国家重点发展和完善的 十二金 工程之一 金保工程的内涵 用 1234 就可以简单把金保工程的内涵概括出来 1 指统一的 工程 2 指两大子系统 就业和社保 3 的确切说法应该是三级数据中心 3 是 回答了关于全国金保工程的最至关重要的一个问题 数据分步策略问题 即以城市的资源数 据库为基础 在城市一级建设集中的数据中心 当然在部和省也要建立数据中心 三级数据 中心把全国的劳动保障数据的存放 集散和交换做了明确的说明 4 是指四大功能 首 社会保险业务说明手册 第 8 页 共 34 页 先是 业务经办 然后是 公共服务 再然后 基金监管 最后是 宏观决策 四 大功能把金保工程的作用意义做了一个很好的概括 2 9 2 社会保险业务 社会保险是以收定支的 因此无论哪个险种都是由单位或个人以缴费工资按照一定的比 例收取各险种的保险费 由社会保险经办机构收取管理作为社会保险的基金 在参保人需要 享受待遇的时候 从社会保险的基金中进行支出 支付给参保人 五个险种有不同的缴费政策 缴费比例等都不相同 不同险种的保险基金单独管理单独 建帐 五险合一的社会保险的业务 以前社会保险是五个险种的单位和人员的基本信息 单位 和人员的变更 保险费缴纳都是单独管理 五个险种的经办机构都是单独的 这样给参保单 位和个人办理业务带来了不变 也给社保机构内部管理造成了资源浪费 对于五险的单位和 人员的基本信息 单位和人员的变更管理 缴费管理在管理上 方式上 流程上都基本一致 只不过有小的差异 因此五险合一就是把基本信息管理和缴费管理这块的业务对五险进行了 合并 原有的各险种待遇保持不变 最后形成了公共业务 养老待遇 失业待遇 医疗待遇 工伤待遇 生育待遇 五险合一的业务流程图 五险合一的业务流程图 五五险险分分别别 待待遇遇支支付付 五五险险分分别别 待待遇遇审审核核 参参保保对对象象 银银行行 基基金金征征收收 会会计计核核算算及及财财务务管管理理 五五险险统统一一 登登记记材材料料 五五险险统统一一 申申报报材材料料 五五险险统统一一 缴缴费费核核定定 五五险险 基基金金征征集集 五五险险统统一一的的缴缴费费核核定定单单或或核核准准通通知知 个个人人帐帐户户 管管理理 享享受受对对象象 五五险险统统一一 办办理理登登记记 单单位位参参保保登登记记 单单位位变变更更登登记记 单单位位注注销销登登记记 五五险险统统一一 办办理理申申报报 五五险险公公共共业业务务 由由公公共共业业务务办办理理机机构构统统一一办办理理 登登记记信信息息 申申报报信信息息 到到帐帐通通知知 缴缴款款书书回回单单 委委托托付付款款 帐帐户户划划转转 应应收收信信息息 银银行行托托收收 社社会会保保险险缴缴费费申申报报 补补收收补补缴缴申申报报 人人员员增增减减变变动动 缴缴费费基基数数申申报报 个个人人帐帐户户及及缴缴费费情情况况公公布布 人人员员变变更更信信息息 个个人人帐帐户户和和 缴缴费费情情况况 分分险险种种应应付付信信息息 代代发发机机构构 各各种种支支付付费费用用信信息息 支支付付明明细细 实实际际支支付付 冲冲减减帐帐户户 五五险险各各自自的的基基金金支支付付 会会计计核核算算及及财财务务管管理理 参参保保单单位位 单单位位按按征征集集 通通知知缴缴费费 分分险险种种待待遇遇审审核核信信息息 分分险险种种的的 支支付付通通知知 3 公共业务 3 1 词汇术语 词汇名称词汇含义备注 社会保险业务说明手册 第 9 页 共 34 页 缴费单位依照有关法律 行政法规和国务院的规定 应当参加社会保险的 单位 缴费个人依照有关法律 行政法规和国务院的规定 应当参加社会保险的 人员 参保登记从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起 30 日内 非生 产经营性单位自成立之日起 30 日内 应当向当地社会保险经办 机构申请办理社会保险登记 在办理社会保险登记时 缴费单位 要提供营业执照或其他核准执照或成立证件 银行帐号证明 组 织机构统一代码证书 本单位从业人员基础档案资料等证件和资 料 注销登记缴费单位发生解散 破产 撤消 合并以及其他情形 依法终止 社会保险缴费义务时 应及时向原社会保险登记机构申请办理注 销社会保险登记 变更登记缴费单位的单位名称 住所或地址 法定代表人或负责人 单位 类型 组织机构统一代码 主管部门 隶属关系 开户银行 银 行帐号等社会保险登记事项之一发生变更时 应当依法向原社会 保险登记机构申请办理变更社会保险登记 统筹区 统筹范围 指社会保险经办机构经办管理的参保区域和范围 例如 省级经 办机构管理省级的企业 市级经办机构管理本市的参保单位和人 群 县 区 级经办机构管理本县 区 的参保单位和人群 变更类型指参加社会保险的单位和人员在参保期间发生的各种情况的变动 其中 单位变更类型有 新增 合并 分立 破产等 人员变更类型有 新参保 统筹范围外转入 转出统筹范围外 停保 入伍入学 辞退除名 劳改劳教 中止合同等 续保 退保 死亡 出国定居等 统筹范围内转移 在职转退休等 变更时间指各种类型变更业务的实际发生时间 经办时间指到社会保险经办机构进行登记 申报等的实际办理时间 工资申报 收入申报 指缴费单位和缴费个人 必须在每年规定的期限内 携带缴费工 资的资料 经社会保险经办机构进行核定 社会平均工资 指某一地区一定时期内 通常为一年 全部职工工资总额除以同 期内的平均职工人数 现在统计局已经不再有职工平均工资统 计项目 而以在岗职工平均工资取代 简称社平工资 社平 职工缴费工资又称申报工资 按国家统计局的规定口径统计的职工工资收入总 和 包括工资 奖金 津贴 补贴等收入 缴费基数缴费单位或缴费个人的缴费工资经过保底封顶后的缴费基数 用 于计算缴纳社会保险费和划入个人帐户的工资基数 保底封顶指申报的职工缴费工资低于当地职工平均工资一定比例 如 60 的 按当地职工平均工资 该比例作为缴费基数 称为 社会保险业务说明手册 第 10 页 共 34 页 保底 高于当地职工平均工资一定比例 如 300 的 按 当地职工平均工资 该比例作为缴费基数 称为 封顶 视同缴费年限指职工全部工作年限中 其实际缴费年限之前的企业固定职工按 国家规定计算的连续工作时间 即参加工作到参保缴费前这段时 间 以月数记载 实际缴费年限指职工参加社会保险后 根据规定按时足额缴纳社会保险费的年 限 以月数记载 用工形式指用人单位与员工建立的劳动关系的形式 一般分为固定工 合 同制职工 农民工和其他职工等 参保状态参保缴费的状态 包括未参保 正常参保缴费 暂停参保缴费 终止参保 结算期缴费单位或缴费个人按规定应缴纳社会保险费的月份 也称 费 款所属期 对应结算期结算期为当前的业务是在哪个结算期处理的 对应结算期为处理 真正发生的结算期业务 例如 在 5 月补收 4 月的缴费 则结算 期为 5 月 对应结算期为 4 月 应收核定在每个结算期内核定单位应缴费金额 也称做缴费核定 征缴计 划生成 个人欠款补缴对个人形成的欠款进行重新计算核定 个人补收当参保人员由于业务变更与业务办理出现时间差 而导致其间出 现漏缴时 按规定应予以补收的处理 差额补退由于缴费基数的变化需要对历史的缴费信息做差额调整 所进行 的补退处理 个人退收当在职人员发生转出统筹范围外 停保 退保和在职转退休等业 务变更时 若其变更时间早于经办时间 则要将这期间单位已缴 纳的社会保险费作退还处理 并将相应的实际缴费年限 已划入 个人帐户的保险金扣除 个人欠款核销注销缴费个人应缴纳但尚未缴纳的社会保险费 单位欠款核销 注销缴费单位应缴纳但尚未缴纳的社会保险费 同时核销对应的 个人欠款 单位缴费比例指缴费单位缴纳社会保险费的比例 个人缴费比例指缴费个人缴纳社会保险费的比例 单位划帐比例单位缴纳的社会保险费中根据不同年龄或人员类别应划转计入职 工个人帐户的比例 缴费方式征收保险费的方式 包括银行托收 税务征收和经办机构自收 征集通知指社会保险费通过银行托收 税务征收和经办机构自收等方式 通知单位或个人缴纳社会保险费 实收处理通过到帐金额冲减单位欠费 待转基金由于实际工作中 征收的社会保险费 因各种原因往往出现分不清 社会保险业务说明手册 第 11 页 共 34 页 的情况 即应分别计入统筹 帐户各多少 为了真实反映征收情 况 对于收到时尚未确定归属的基金 作为待转基金单独进行核 算 参加基金分配后 再行确定归属 单基数个人缴费部分和单位部分缴费采用相同的缴费基数 缴费基数为 在职职工的个人缴费基数 双基数个人缴费部分的缴费基数为在职职工的缴费基数 单位缴费部分 的缴费基数为在职和退休的缴费基数之和 两个基数个人缴费部分的缴费基数为在职职工的缴费基数 单位部分的缴 费基数为单位申报的缴费工资总额 参与单位结算对发生的个人补收 差额补退或退收金额纳入单位征收计划 帐户基金对于养老 医疗的缴费需要建立个人帐户 对于个人缴费和单位 缴费划入帐户部分的基金需要记入个人帐户 统筹基金对于不记入帐户部分的缴费 需要进入统筹基金 统筹基金就是 所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分 然后在从这个统 一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员 各险种的统筹基金都是分别管理的 即各险种有各自的统筹基金 业务年度对于社会保险方便经办和管理时 缴费和待遇都有一个业务年度 即过了该年度需要结转结清某些业务 业务年度一般有两种 1 自然年度 1 12 月 2 业务年度本年 7 下年 6 月 例如 20050701 20060630 做为 2005 年的业务年度 3 2 流程图 流程描述 流程描述 1 参保单位首先需要进行单位参保登记 登记单位的基本信息和参保的险种信息 并 且申报缴费所用的缴费工资 2 在参保登记后 经办机构在每个结算期内进行人员增减变动处理 例如 人员新增 个人参保登记 停保 续保 在职转退休和单位变更等等 在这个期间可以对 个人进行欠费的补缴 保险费的补收处理等 3 在本结算期处理完各个单位的人员变更后 然后进行单位的应收核定 打印征缴计 划 4 通过征缴计划进行征集通知 通过银行 税务 经办机构等方式征收社会保险费 5 收取过来的保险费通过单位到帐处理进行录入 6 单位的到帐进行实收处理 进行到帐分配冲减单位欠费信息 7 足额缴费的单位需要对养老 医疗 失业进行帐户的划分 社会保险业务说明手册 第 12 页 共 34 页 参保对象 银行 统一申报 单位变更 材料 统一申报 个人增减 变动资料 五险统一 缴费核定 基金征集 帐户划分 单位变更 帐户划拨 人员增减变动 到帐处理 统一申报 缴费工资 材料 缴费基数申报 五险缴费工资申 报 单位参保登记 单位基本信息变更 单位分立 单位合并 单位注销 单位转制 个人参保登记 个人基本信息变更 停保 续保 退保 统筹范围内转移 转出统筹范围外 统筹范围外转入 在职转退休 人员转制 征缴计划 经办机构 人员变更 单位变更 经办机构自收银行托收 缴费到帐缴费回单 实收处理 到帐基金分配 基金管理 个人欠费补缴 个人补收 单位欠费核销 个人欠费核销 核定滞纳金 申报保险 费补收等 基金处理 补收补缴处理 3 3 业务和功能 公共业务主要包括单位和人员的基本信息登记和维护 单位的变更和人员参保缴费 的变更 单位和人员征缴社会保险费的管理 3 3 1 单位变更管理 单位参保登记 单位参保登记 尚未参加社会保险缴费的单位 如新成立的单位 从统筹范围外转来的单位等 要 参加社会保险 或已经参加社会保险中的部分险种还要参加社会保险中的其它险种时 该单位专管员在规定的业务时间内持相关资料到指定的社保经办机构业务办理窗口 社 保机构业务经办人员可以通过这个系统功能为该单位办理参保登记或新增参保险种 录 入单位的基本信息和参保信息 基本信息主要为单位名称 组织机构代码 单位类型 企业 机关 事业等 等属性 参保信息主要为参保的险种 参保时间等 单位基本信息变更 单位基本信息变更 当单位基本信息中的单位名称 单位地址 法定代表人或负责人 单位类型 组织 社会保险业务说明手册 第 13 页 共 34 页 机构统一代码 主管部门 隶属关系 开户银行帐号等信息发生变更时 使用此功能在 社保经办机构办理变更手续 单位分立 单位分立 正常参加社会保险的缴费单位 发生一个单位分立为两个或多个单位时 社保机构 业务经办人员可以通过这个功能为缴费单位办理单位分立业务 该业务主要处理实现单 位的人员转移和单位欠款和待转基金的分解 单位合并 单位合并 正常参加社会保险的缴费单位 发生两个或多个单位合并或兼并到一个单位时 社 保机构业务经办人员可以通过这个功能为缴费单位办理合并或兼并业务 该业务主要处理实现单位的人员转移合并 单位欠款和待转基金的合并 单位注销 单位注销 缴费单位发生解散 破产 撤销 合并以及其他情形 依法终止社会保险缴费业务 时 应当及时向社会保险经办机构申请办理注销社会保险登记即单位注销 注销的单位 做终止参保处理 3 3 2 人员变更管理 人员参保登记 人员参保登记 尚未参加社会保险缴费的个人 如新新参加工作或以前没有参加社会保险的在职人员 等 要参加社会保险时或已经参加社会保险的一些险种需要新增其它险种时 该单位专 管员在规定的业务时间内持相关资料到指定的社保经办机构业务办理窗口 社保机构业 务经办人员可以通过这个系统功能为该人员办理参保登记或新增险种手续 登记个人基本信息 姓名 身份证号 人员状态等 参保信息 参保险种 参保 日期等 缴费工资信息 人员基本信息变更 人员基本信息变更 维护人员的基本信息 当基本信息发生变化办理该业务 停保 停保 由于 终止劳动合同 解除劳动合同 非自愿 解除劳动合同 自愿 入 伍 上学 劳教 判刑 开除 除名 辞退 解除聘用 等原因暂停对 参保职工社会保险费的缴纳 使该人员的参保状态为正常参保变为暂停参保 续保 续保 原停保职工要恢复保险关系时 如与原单位恢复工作关系或找到新单位 应办理 续保手续 职工可以在原单位或其它单位续保 续保之后的单位开始为职工缴纳社会保 险费 使该人员参保状态为暂停参保变为正常参保 统筹内转移 统筹内转移 处理人员在统筹范围内进行单位之间调动的业务 统筹外转入 统筹外转入 参保人员跨统筹区流动 处理人员从其它统筹区转移到本统筹区的社保经办机构的 变更业务 转出统筹外 转出统筹外 处理参保人员转移到其它社保机构的跨统筹流动业务 在职转退休 在职转退休 参保人员经当地劳动部门 或人事部门 批准办理退休手续后 应办理在职转退休 变更业务 该业务人员的状态由在职变为退休 社会保险业务说明手册 第 14 页 共 34 页 退保 退保 职工因死亡 出国定居等原因终止保险关系时 应凭相关证明 办理退保手续 3 3 3 基金管理 个人欠款补缴个人欠款补缴 在发生人员变更且必须补足以前欠款时 进行个人欠款补缴处理 根据个人的欠费 信息 包括个人缴纳和单位缴纳 进行补缴 可以选择是否收取滞纳金和利息 个人补收个人补收 因经办时间和变更时间不一致以及医疗保险缴费年限不足等原因 需要补缴社会保 险费 它和欠款补缴的区别是欠款补缴是有欠费信息的 补收是没有欠费信息的 而是 通过补收生成这个时间段的欠费信息 个人差额补退个人差额补退 因调资 稽核少报 误报缴费基数 缴费比例变更等原因引起的少收或多收社会保 险费 通过此功能进行差额补退处理 对差额补退结果可以放到下月单位应收计划中一 同征收 个人欠款核销个人欠款核销 因缴费个人已不可能再对以前的欠费信息进行补缴时 经主管部门的批准可以核销 单位欠款核销单位欠款核销 因缴费单位已不可能再对以前的欠费信息进行补缴时 经主管部门的批准可以核销 3 3 4 申报核定 个人缴费基数核定个人缴费基数核定 根据单位申报的职工工资 对其进行封顶保底处理 生成职工的各个险种的缴费基 数 单位缴费工资申报单位缴费工资申报 单位需要每年给参保缴费的职工申报最新缴费工资 一般为该人员上一年度的收入 工资 进行缴费基数核定作为下一个年度缴费基数使用 单位应收核定单位应收核定 根据参保单位缴费人数增减变化情况和该人员缴费基数按照缴费比例计算核定参保 单位各个险种在本结算期应缴纳的社会保险费 以下为各险种的缴费核定算法举例 每个地区都不同 但大部分都基本一样 应 收核定是公共业务的核心部分 养老缴费 个人缴纳 个人缴费基数 养老个人缴费比例 个人缴纳部分记入养老个人 帐户 单位缴纳划入帐户 个人缴费基数 养老单位划入帐户比例 单位缴纳 个人缴费基数 养老单位缴费比例 单位缴纳统筹 单位缴纳 单位缴纳划入帐户 基本医疗缴费 个人缴纳 个人缴费基数 医疗个人缴费比例 个人缴纳部分记入医疗个人 帐户 单位缴纳划入帐户 个人缴费基数 医疗单位划入帐户比例 医疗单位划 入帐户比例是根据缴费人员的年龄不同缴费比例也不同 社会保险业务说明手册 第 15 页 共 34 页 单位缴纳 个人缴费基数 医疗单位缴费比例 单位缴纳统筹 单位缴纳 单位缴纳划入帐户 大额医疗缴费 以定额进行缴费 一般一年缴费一次 由个人缴纳 也有的地方单位也出一部分 例如 大额缴费 在职人员一年缴纳 60 退休人员一年缴纳 80 该参加该险种的人群 都需要参加基本医疗保险 公务员补助 各个地方公务员缴费方式都不太一样 一般跟基本医疗缴费算法差不多 不过缴费 比例不同 该缴费人群为机关事业单位的公务员或参照公务员的人群 参加公务员补助 的人群必须参加基本医疗保险 离休医疗缴费 以定额进行缴费 一般一年缴费一次 由单位缴纳 例如 离休人员一年缴纳 6000 该缴费人群为离休人员 离休人员不参加基本医疗保险 只参加离休医疗保险 失业缴费 个人缴纳 个人缴费基数 失业个人缴费比例 个人缴纳部分记入失业个人 明细 单位缴纳 个人缴费基数 失业单位缴费比例 单位缴纳全部进入统筹基 金 工伤缴费 个人不缴费 单位缴纳 个人缴费基数 工伤单位缴费比例 浮动费率 工伤单位缴费比例 根据单位的行业风险类型决定 单位缴纳全部进入统筹基金 生育缴费 个人不缴费 单位缴纳 个人缴费基数 生育单位缴费比例 单位缴纳全部进入统筹基 金 3 3 5 基金征集 银行托收银行托收 根据单位应缴信息生成银行托收信息 并向银行发托收通知单 银行通过托收单上 面的社会保险费金额扣除单位缴费帐户上资金 银行再把托收的信息返给社保经办机构 税务征收税务征收 根据单位应缴信息生成税务征收信息 并向税务发征收通知单 由税务部门向缴费 征收催缴社会保险费 征收上来的保险费直接进入国库 税务部门再把征收的信息返给 社保经办机构 经办机构自收经办机构自收 由经办机构自己征收社会保险费 单位到帐处理单位到帐处理 通过征集通知收取的社会保险费由财务进行到帐录入处理 单位实收处理单位实收处理 对已经到帐基金和待转基金进行基金分配 冲减单位的欠费信息 帐户划分处理帐户划分处理 对养老 医疗 失业有个人帐户或缴费记录的 需要进行帐户划入 该业务也可和 单位实收处理同时一步完成 社会保险业务说明手册 第 16 页 共 34 页 4 养老待遇 4 1 词汇术语 词汇名称词汇名称词汇含义词汇含义备注备注 统帐结 合 时间 指社会统筹和个人帐户相结合的时间 统帐结合 的实行 为每一 个社会保险参保人员建立基本社会保险个人帐户 即 1995 年 1 月 1 日 视同缴费 年限 指参保职工其建立个人帐户之前 实际缴费 年限之前的按国家规 定计算的连续工作时间 实际缴费 年限 指职工参加基本养老保险建立个人帐户后 按规定按时足额缴纳基 本养老保险费的年限 待遇状态标志离退休人员或供养亲属人员是否应该享受相关待遇 如在服刑 或劳教期间不应享受待遇 个人帐户 记帐利率 指每年公布的当年个人账户的记账利率 月积数计 息法 至本年底止个人帐户累计储存额在一个缴费年度内按月计算 以上 月职工工资收入为缴费工资基数记帐时适用此方法 计算公式为 至本年底止个人帐户累计储存额 上年底止个人帐户累计储存额 1 本年记帐利率 本年记帐额本金 本年记帐额利息 其中 本年记帐额利息 本年记帐月积数 本年记帐利率 1 12 本年记帐月积数 n 月份记帐额 12 n 1 n 为本年各 记帐月份 且 1 12 个人帐户 结转 当在职职工和离退休职工的个人帐户在每个业务年底结息完成后 将帐户的累计储存额和累计缴费月数结转到下一年度 新人 统帐结合 1995 年 1 月 1 日 实施后参加工作的职工 习惯上 称为 新人 中人 统帐结合 实施前 1995 年 1 月 1 日 参加工作 之后退休的职 工 习惯上称为 中人 中人 临界点 对于 中人 来讲 要界定一个时间点 其过渡性养老金的计算以 该时间点为准 这个时间点成为 中人 临界点 各地按照实际情 况 该临界点或是实施统一制度之日 或是当地实行 统帐结合 办法之日 缴费工资 平均指数 指某职工在整个缴费年限或其中连续计算的若干缴费年限中 每一 缴费年度的缴费工资与相对应年份的职工平均工资之比的和 除以 整个缴费年限或连续计算的若干缴费年限后的值 计算公式为 缴费工资平均指数 第 i 年缴费工资 第 i 年职工平均工资 N N i 1 N N 其中 N N 为整个缴费年限或连续计算的若干缴费年限 指数化月 平均缴费 工资 指职工退休时上年职工月平均工资 市社平 县社平 省社平 本 地的社平 与该职工的缴费工资平均指数的乘积 计算公式为 某职工的指数化月平均缴费工资 退休时上年职工月平均工资 某职 社会保险业务说明手册 第 17 页 共 34 页 工的缴费工资平均指数 基础养老 金 按当地上年度职工月平均工资的一定比例 如 20 支付给按照统一 的企业职工基本养老保险制度计发待遇的基本养老金 个人帐户 养老金 按缴费个人的个人帐户储存额除以 120 支付给按照统一的企业职工 基本养老保险制度计发待遇的基本养老金 以及一次性支付给个人 的个人帐户储存额 过渡性养 老金 按规定支付给按照统一的企业职工基本养老保险制度计发待遇的 中人 除基础养老金和个人帐户养老金之外的基本养老金 调节金调节金是 中人 基本养老金中可能出现的一个组成部分 当用过 渡性养老金或个人帐户放大方式仍不能解决新老待遇水平的有机衔 接时 需要在 中人 的基本养老金结构中另外增加一块养老金 这块养老金就称为 调节金 基本养老 金 包括基础养老金和个人帐户养老金两部分 为了实现平稳过渡 对 中人 在此基础上还增加了过渡性养老金及调节金 基本养老 金调整 是每年 或定期 根据职工工资增长的一定比例对基本养老金进行 适当调整 以使退休人员的实际生活水平不降低 补发当离退休人员或供养亲属的待遇享受时间早于实际业务的办理时间 则社保机构对其间离退休人员或供养亲属应享受的待遇予以补发 退发当离退休人员或供养亲属的待遇停发时间早于实际业务的办理时间 则应将其间社保机构已发放的待遇金额退还给社保机构 社会化管 理 指企业退休人员实行管理服务社会化是指职工办理退休手续后 其 管理服务工作与原单位分离 养老金实行社会化发放 人员移交城 市街道和社区实行属地管理 由社区服务组织提供相应的管理服务 鉴于各地城市社区建设发展不平衡的情况 部分地区还采取了由社 会保险经办机构管理 委托企业主管单位或企业代管等过渡办法 养老金社 会化发放 指离退休人员的养老金发放工作从用人单位转向社会 由社保机构 统一组织实施 采用委托银行 邮局以及依托社区发放和社保机构 直接发放等多种形式发放养老金 发放途径由那种发放机构进行发放 包括银行代发 单位代发 邮局代发 社保机构代发 个人领取 发放机构具体发放的机构 4 2 流程图 流程描述 流程描述 1 在公共业务办理完在职转退休后 到养老待遇中进行离退休人员待遇初审 进行该 人员的退休待遇 2 初审后还需要进行离退休待遇复审 通过复审后养老待遇状态才变为正常发放 3 每个月通过养老待遇应付核定 根据人员的待遇信息 生成养老待遇拨付计划 4 通过养老待遇实付处理 对核定出来的待遇支付明细进行支付 5 通过待遇社会化发放对待遇支付明细 按发放机构进行报盘发放 社会保险业务说明手册 第 18 页 共 34 页 6 在本次与下次拨付计划期间 属于一个业务周期 在该业务周期内需要对本结算期 的离退休人员做变更 停发 续发 终止 变更会影响该月的拨付计划 由于变 更会产生补发退发待遇支付 7 养老待遇的流程总结为 变更 退休新增 停发 续发 终止 待遇调整 待 遇补发续发 待遇应付核定 待遇实付处理 社会化发放报盘 公共业务在职 转退休处理 离退休人员待 遇初审 初审通过 离退休人员待 遇复审 通过复审 待遇补发退发 养老待遇应付 计划 养老待遇实付 离退休人员待 遇调整和复审 离退休人员死 亡处理 供养亲属待遇 调整和复审 供养亲属待遇 补发退发 待遇社会化发 放 供养亲属新增 有供养亲属 行政审批 参保在职职工 离退休人员待遇 领取资格检查 一次性待遇核 定 离退休人员基 本信息修改 离退休人员待 遇重新审核 和待遇相关 银行回盘处理 更新发放帐号 无供养 亲属 供养亲属待遇 停发续发 供养亲属待遇 领取资格检查 是否符合领取资格 离退休人员待 遇停发续发 是否符合领取资格 离退休人员待 遇代发管理 复审未通过 原离退休人员 增加 经办机构待遇审核 银行开户报盘 社会保险业务说明手册 第 19 页 共 34 页 4 3 业务和功能 4 3 1 离退休人员管理 原离退休人员新增原离退休人员新增 对于以前是手工管理或没有纳入系统的离退休人员 如果需要进入到新系统进行管 理 则用此模块手工录入离退休人员的基本信息和各项待遇信息 离退休人员初审离退休人员初审 对于符合退休条件的企业单位职工 根据相应的政策进行待遇计算 建立离退休人 员基本信息 离退休日期 离退休类别 发放途径 发放机构等 待遇信息以及离退 休人员个人账户信息 退休条件 符合法定退休年龄 正常 男 60 女干部 55 女工人 50 缴费年限 视同缴费年限 实际缴费年限必须大于或等于 10 年 中人 或 15 年 新人 待遇计算 基础养老金 上年全省 或市 职工月平均工资 养老金计发比例 20 个人帐户养老金 个人帐户累计存储额 120 过渡性养老金 指数化月平均缴费工资 1995 年 1 月 1 日前视同缴费年限 1 4 指数化月平均缴费工资 以职工本人 1992 年至退休上月的历年月平均工资与其 同一年当地职工月平均工资比率的平均值 退休上年当地职工月平均工资 指数临界点 有可能是从 1993 1994 1995 年开始计算 目前国家出台了 38 号文 计发办法发生了变化 离退休人员复审离退休人员复审 对于已经通过初审的离退休人员 用此模块完成其离退休基本信息和待遇的复审 如果复审通过 开始参与社会化发放 离退休人员基本信息维护离退休人员基本信息维护 对离退休人员基本资料进行修改 离退休人员待遇停发续发处理离退休人员待遇停发续发处理 停发 因在有效期内未出具生存证明 由人民法院宣告失踪 被判刑收监等情形 停发离 退休待遇 并对离退休人员的相应信息进行修改 暂停发放该人员待遇 如果变更时间早于经办时间需要进行退发处理 续发 若已出具生存证明或刑满释放等 则恢复发放已停发待遇的离退休人员的养老待遇 并按政策审核支付停发期间的应享受待遇 恢复为正常发放的状态 如果变更时间早于经办时间需要进行补发处理 离退休人员待遇终止离退休人员待遇终止 如果离退休人员死亡 需终止其离退休待遇 对其个人帐户进行结息处理 并作一 次性返还 已经纳入统筹项目的死亡时则核发丧葬补助金和抚恤金 封存离退休人员的 相关信息 抚恤金 死亡人员 10 个月的月养老金 因工死亡为 10 2 个月的月养老金 丧葬费 3 个月的死亡职工所在单位上年度职工月平均工资 但部分地市是定额 因工死亡为 6 个月 社会保险业务说明手册 第 20 页 共 34 页 4 3 2 供养亲属管理 供养亲属新增供养亲属新增 对于离退休人员死亡后 如果存在供养亲属 例如 孤寡老人 孤儿等 需要对 供养亲属发放抚恤金等待遇 供养亲属新增要登记供养亲属的基本信息 遗属姓名 供 养人员类别 供养关系 发放途径 发放机构 并核算抚恤金待遇信息 供养亲属待遇变更供养亲属待遇变更 完成供养亲属待遇的停发 续发 终止操作 供养亲属基本信息维护供养亲属基本信息维护 维护供养亲属的基本信息 4 3 3 养老待遇变更管理 离退休人员待遇调整离退休人员待遇调整 主要完成根据政策对于符合条件的离退休人员待遇信息进行调整 离退休人员增资 供养亲属待遇调整供养亲属待遇调整 主要完成根据政策对于符合条件的离退休人员待遇信息进行调整 供养亲属增资 养老待遇特殊补发退发养老待遇特殊补发退发 离退休人员和供养亲属由于待遇调整或某种特殊原因需要对某项待遇进行补退发 4 3 4 养老待遇支付管理 单位应付核定单位应付核定 在进行完离退休人员的各项增减变动后 依据离退休人员 供养亲属的基本信息和 待遇信息 按月生成单位和个人的应支付明细 单位实付处理单位实付处理 对应支付信息进行支付处理 社会化发放报盘社会化发放报盘 对待遇支付信息通过发放机构生成发放报盘 各个发放银行和邮局等 发给发放 机构 银行开户报盘银行开户报盘 把新离退休人员 供属亲属的基本信息导出给银行 由银行给这部分人分配银行帐 号 银行回盘处理银行回盘处理 根据银行提供的开户信息 更新离退休人员 供养亲属银行发放帐号 4 3 5 养老帐户管理 在职人员帐户记息结转在职人员帐户记息结转 对在职帐户通过养老记帐利率进行记息 然后把帐户结转到新的年度上 离退休人员帐户记息结转离退休人员帐户记息结转 对离退休人员帐户通过养老记帐利率进行记息 然后把帐户结转到新的年度上 在职人员帐户一次性处理在职人员帐户一次性处理 在职参保人员由于死亡 农民工退保 出国定居或者职工到达法定退休年龄时的退 休的达不到规定缴费年限的 不享受按月支付的基本养老金等原因办理退保以后 要进 行一次性帐户返还处理 按照不同的原因系统自动执行不同的算法 处理其帐户 计算 返还金额 社会保险业务说明手册 第 21 页 共 34 页 5 医疗待遇 5 1 词汇术语 词汇名称词汇含义备注 准入法 在中心药品目录和中心诊疗项目目录上 使用的对照 方法 方法 医院端对照上中心的按中心收费等级计 算 否则对照不上按丙类计算 通常西药和中成药的甲类 药比较少 丙类药比较多 因此使用准入法医院端对 照工作量小 而且应用软 件执行效率高 排除法 在中心药品目录和中心诊疗项目目录上 使用的对照 方法 方法 医院端对照上中心的按中心收费等级计 算 否则对照不上按甲类计算 通常中草药的甲类药比较 多 丙类药比较少 因此 使用排除法医院端对照工 作量小 而且应用软件执 行效率高 定点医疗机构 是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 并经社会保 险经办机构确定的 为城镇职工基本医疗保险参保人 员提供医疗服务 并承担相应责任的医疗机构 包括 医保定点的医院 药店和卫生所等 待遇封锁 由于欠费 卡挂失 停保 退保等原因 需要停止部 分或全部个人待遇 收费项目等级 甲类 乙类 丙类 统一药品等级和诊疗项目的等级 便于区分和计算目录信息 收费类别 对药品 诊疗项目和服务设施在用途和收费统计上进 行的分类 例如 西药 中成药 中草药 检查费 治疗费 床位费 材料费 CT 等 医疗类别 包括门诊 规定病种 急诊抢救 住院 家庭病床 转院住院 转省外等就医类别 起付标准 指在统筹基金支付范围内 统筹基金开始支付参保人 员医疗费用的起点 职工个人按规定需先自付的医疗 费用数额 统筹封顶线指医疗费用中可由统筹基金支付的上限 符合基本医疗费用 在基本医疗保险规定的药品 诊疗项目和服务设施可 由基本医疗保险基金支付范围内的费用 例如 在药 品 诊疗项目和服务设施的甲类和乙类非个人自负部 分的基本医疗保险范围内的费用 个人自付符合基本医疗费用由个人支付的部分 乙类个人自理乙类药品和乙类诊疗项目自付部分属于自理部分 个人自费 不符合基本医疗费用 即丙类药品 丙类诊疗项目和 床位费超出定额部分 进入统筹 超过起付标准 并在统筹封顶线以下的符合基本医疗 费用 分段自付 统筹支付 预留金额定点医疗机构结算留做医疗保险质量保证金 社会保险业务说明手册 第 22 页 共 34 页 5 2 流程图 流程描述 流程描述 医疗待遇的流程总结为 医疗待遇审批 医疗费用报销 医院端为门诊和住院就医结算 医疗费用审核 报销一般为手工审核 定点医疗机构月结算 报销可不定期的对单位 进行汇总结算支付 医疗待遇审批 医疗费用报销 医疗费用审核 定点医疗机构 结算 定点医疗机构 就医 IC卡 病历本 处方 结算 票据 资格审核 报销结算单 医疗待遇封锁 封锁检查 就诊信息上传中心 资格审核封锁检查 定点医疗机构 结算单 IC卡 病历本 医疗参保人员 医疗审批 申报信息 5 3 业务和功能 5 3 1 医疗信息管理 药品信息维护药品信息维护 对中心药品目录信息的增加 删除和修改的维护 收费项目等级用来确定符合基本 医疗的药品 药品种类 西药 中成药 草药 收费项目等级 甲类 乙类 自费 丙类 诊疗项目维护诊疗项目维护 对中心诊疗项目目录信息的新增 删除和修改的维护 收费类别 检查费 治疗费 手术费 CT 化验费 材料费 护理费等等 收费项目等级 甲类 乙类 自费 服务设施信息维护服务设施信息维护 对中心服务