烧伤学基础知识

烧伤学基础知识 序 烧伤是平时 战时常见的创伤之一 伤在体表 反应在全身 轻则使身体增加痛苦 重则会险象环生 危及生命 深度烧伤治愈后还会遗留不同程度的瘢痕增生 甚至挛缩畸形 因此烧伤治疗是一项长时间的系统工程 我国烧伤专业工作者自1958年以来经过不懈努力 不断探索 总结出一整套烧伤救治的先进经验 使我国临床治疗水平达到领先水平 我国烧伤外科所取得的杰出成就被中国工程院评为20世纪中国25项重大工程技术成就之一 我国烧伤学科整体实力已达世界领先水平 烧伤的定义 烧伤 最早的含义指火焰 热液 蒸汽等所引起的组织损伤 临床上由于电流 化学或放射物质所致之组织损伤与热力引起的病理变化和临床过程相近 故将它们也归于烧伤一类 烧伤的原因 1 热力 热液 蒸气 火焰 高温金属 2 电流 电击 电弧 3 化学烧伤 强酸 强碱 4 放射线 X r射线 烧伤的特点 特点 1 发生率高 2 成批发生多 3 伤情重而复杂 复合伤多 4 病理生理变化剧烈和复杂 并发症多而严重 休克 侵袭性感染 脓毒症 多器官功能障碍综合症 5 致残率高 病死率高 烧伤图片 烧伤图片 烧伤图片 烧伤图片 烧伤面积计算方法 根据烧伤区域所占全身体表面积 totalbodysurfacearea TBSA 的百分数计算 国内常用二种方法 手掌法中国新九分法 ruleofnines 烧伤面积计算方法手掌法 患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为 TBSA 若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为 TBSA 主要用于 小面积烧伤 大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算 烧伤面积计算方法中国新九分法 烧伤深度估计 分类方法 三度四分法I firstdegreeburn 浅II superficialseconddegreeburn 深II deeppartialthicknessburn III thirddegreeburn 附 浅度 I 浅II 深度 深II III 烧伤深度估计 烧伤各深度组织损伤层次 度 表皮层 表面红斑状 干燥 烧灼感 3 7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着 浅 度 真皮浅层 局部红肿明显 大小不一的水疱 水疱剥落后创面红润 潮湿 疼痛明显 如无感染 1 2周愈合 一般不留瘢痕 scar 多数有色素沉着 深 度 真皮深层 可有水疱 去疱皮后创面微湿 红白相间 痛觉较迟钝 3 4周愈 常有瘢痕 度 全层皮肤 甚至肌肉骨骼 皮革状 焦痂 苍白 疼痛消失 3 4周溶痂后须植皮才能愈合 留疤痕 烧伤深度估计 烧伤深度估计一度烧伤 烧伤深度估计浅二度烧伤 烧伤深度估计浅二度烧伤 浅 烧伤 痊愈后 烧伤深度估计深二度烧伤 烧伤深度估计深二度烧伤 深 创面 深 愈合 烧伤深度估计三度烧伤 烧伤深度估计三度烧伤 三度烧伤 皮肤炭化 三度烧伤 皮革样成痂 与烧伤深度估计相关的组织解剖 a 表皮层 epidermislayer 与真皮层 dermislayer 之间有一潜在间隙 即表皮真皮结合处 水疱 blister 发生部位 b 毛囊 汗腺深入真皮深层 往往是创面自身修复的基础 c 真皮乳头层有丰富的神经末梢 nerveterminal 痛觉判断 d 真皮下有丰富的血管网 capillarynetwork 血管显露 栓塞情况 烧伤严重性分度 轻度 二度面积9 以下 中度 二度面积10 29 或三度面积不足10 重度 烧伤总面积30 49 或三度面积10 19 或有并发症 复合伤 特重 烧伤总面积50 以上或三度面积20 以上或已有严重并发症 烧伤严重性分度总简表 吸入性损伤 inhalationinjury 初步诊断 1 燃烧现场相对密闭 2 呼吸道刺激 咳出炭末痰 呼吸困难 肺部可能有哮鸣音 3 面 颈 口鼻周常有深度烧伤 鼻毛烧伤 声音嘶哑 烧伤病理生理和临床分期 临床过程分期 渗出期Permeatestage shockstage 48h感染期Infectionstage修复期Repairingstage康复期Rehabilitationstage 烧伤病理生理和临床分期 体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期体液渗出 立即 一般持续 伤后 最剧 高峰 后逐渐回吸收 渗出物为血浆样物质 最终导致血容量下降 休克早期补液 应先快后慢 烧伤病理生理和临床分期 严重烧伤心血管系统改变 早期 渗出期 三高 a 血管通透性增高b 血管阻力增高c 血液粘滞度增高三低 a 低血容量b 低血浆胶体渗透压c 低心泵 烧伤病理生理和临床分期 感染期 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有 a 皮肤 粘膜屏障功能受抑 b 机体免疫功能受抑 c 机体抵抗力降低 d 易感染性增加 烧伤病理生理和临床分期 修复期 创面修复 woundrepair 过程在伤后不久即开始 浅II度和部分深II度创面可自愈 III度创面 一般小于3cmX3cm 可由创缘的上皮扩展覆盖 较大的只能靠皮肤移植修复 烧伤病理生理和临床分期 康复期 深度烧伤创面愈合后 一般有3个月至2年不等的瘢痕康复过程 大致分为 增生 稳定 消退三个阶段增生性瘢痕 充血 增厚 无弹性 痒痛 表皮易破溃 烧伤治疗原则 1 保护烧伤创面 防止和清除外源性污染2 防治低血容量性休克3 预防局部和全身性感染4 用非手术及手术方法促使创面早日愈合5 防治器官的并发症6 重视形态 功能的恢复 常见的并发症 1 休克 低血容量性 2 脓毒症 3 肺部感染和急性呼吸衰竭 4 急性肾功能衰竭 5 应激性溃疡和胃扩张 6 心脏功能降低 烧伤休克 烧伤早期休克特点 1 低血容量性休克 hypovolemicshock 2 血容量丧失以血液无性成分为主 类似血浆成分 3 体液丢失有规律性 以伤后6 8h达高峰 4 红细胞丢失 绝对量减少 但早期血液浓缩 单位体积计数可升高 烧伤休克 烧伤早期休克特点 10 以上烧伤面积可发生休克 烧伤程度越重 休克发生越早 重者1小时可发生严重休克 一般休克期持续2天左右 补液治疗 是防治休克的关键措施 对重度烧伤患者 补液治疗越早越好 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 1 补液公式 液体总量 额外丧失量 生理需要量额外丧失量 烧伤面积X体重kgXR基础 生理 需水量 成人2500ml 儿童60 80ml kg 婴儿100ml kg 烧伤面积 仅指二度 三度烧伤 一度不计算 R 成人1 5ml kg儿童1 8ml kg婴儿2 0ml kg 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 2 补液量 第一个24小时液体总量 额外丧失量 生理需要量第二个24小时液体总量 额外丧失量 2 生理需要量 时间计算以伤后起算 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 3 补液种类额外丧失量部分 晶胶比 中 重度为2 1 特重度为1 1晶体液 saline 含电解质的各种制剂 eg 平衡盐溶液 生理盐水 苏打等 胶体液 colloidalinjection 全血等各种血液制品 血浆代用品 低分子右旋糖苷 每24小时 1000ml 基础需水量 用5 葡萄糖 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 4 补液方法A 量的分配 B 质的搭配 休克早期 血液浓缩 宜先晶体 糖 再胶体 而后晶 胶 水均衡搭配输入 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 5 休克期主要监测指标尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脉搏Pulse血压Blood pressure经皮氧饱和度SPO2体温Temperatureoflimbs化验Testoflaboratory 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 观察指标要求尿量 维持1ml kg体重 小时 有血红蛋白尿时 应碱化尿液 增加尿量防止肾衰 脉搏与血压 应维持P 120次 分 成人 P 140次 分 儿童 BP正常 注意肢体环形焦痂或肿胀对于血压的影响 呼吸 维持20次 分钟左右 经皮氧饱和度 SPO2 应维持在90以上 神志与精神 烦躁不安应考虑有休克 呼吸道阻塞 脑水肿 疼痛的可能 末梢循环 休克时末稍毛细血管充盈不良 肢体发凉 另外应常规观测血清电解质 二氧化碳结合力 血红蛋白 红细胞压积等 烧伤休克抗休克治疗 Anti shock 6 抗休克治疗中并发症输液不足 休克加重肾功能衰竭 renalfailure 输液过多 肺水肿 pulmonaryedema 脑水肿 cerebraledema 全身性感染 systemicinfection 1 全身感染的多发时机1 伤后2周左右 创面溶痂 2 烧伤晚期 易致二重真菌感染3 伤后48h 72h 全身性感染 systemicinfection 2 全身感染的临床表现 1 T 39 体温聚升 聚降 波动幅度大2 WBC上升或下降 血小板下降3 性格的改变4 消化道症状 恶心 呕吐 腹胀有时为主要表现 5 呼吸急促6 心率加快 成人常在140次 分以上7 创面 生长停滞 出血坏死斑 全身性感染 systemicinfection 3 感染类型 烧伤败血症 burnhematosepsis 病原微生物侵入血流 在血液中大量繁殖增生 全身严重感染中毒症状 烧伤创面脓毒血症 burnwoundsepsis 焦痂下每克组织细菌计数 10万个 感染有向邻近健康组织侵袭倾向 全身严重感染中毒症状 全身性感染 systemicinfection 4 全身性感染治疗 重点创面处理 辅助支持抗炎 1 纠正休克2 正确处理创面3 抗生素的应用和选择4 营养的支持 创面处理 浅度烧伤创面 以非手术治疗为主 深度烧伤创面 以手术治疗为主 一 创面早期处理烧伤创面是一切并发症的根源 正确的创面处理直接关系到治疗效果 是烧伤治疗的重点难点 创面处理的最终目的是保护创面 防止损伤进一步加深 预防全身性并发症 促进创面愈合 创面处理创面早期处理 烧伤清创主张 简单 清创 在镇痛 镇静药物下进行 通常不用麻醉 对危重烧伤 为减少搬动刺激 可在病室清创室进行 注意无菌技术 室温在28 30 左右 按下列步骤操作 清除创面及附近毛发 剪除指 趾甲 用生理盐水洗净创面周边皮肤 用0 5 碘复消毒 铺单后 再用温热生理盐水冲洗创面 去除污物 浅II度的水疱皮可暂予以保留 水疱液应引流排空 冲洗后 以无菌纱布吸干创面 选用适当外用药物或覆盖材料保护创面 可采取包扎疗法或暴露疗法 创面处理创面早期处理 焦痂切开减压术颈部 四肢 躯干的环形烧伤后 烧伤部位因肿胀时的束缚作用 会导致血运受阻 肌肉甚至肢体坏死 四肢的环形焦痂可导致肢体远端缺血坏死 颈部环形焦痂可压迫气管而呼吸困难 甚至窒息 躯干部限制呼吸运动 引起呼吸困难 或导致肺部并发症 故宜早期切开焦全层 必要时切开肌筋膜以解除压迫 切口用碘纺纱条或凡士林纱条填塞 出血点应缝扎止血 创面处理焦痂切开减压术 上肢切开减压 下肢切开减压 颈胸部切开减压 创面处理创面换药方法的选择 1 暴露疗法适应证 头面颈 躯干 臀部 会阴部等不便包扎部位 污染重 特别是铜绿假单孢菌或霉菌感染的创面 特大面积烧伤的保痂治疗 方法 创面不盖敷料 直接暴露于温暖干燥空气中 外涂药物 条件 相对无菌病房 严格无菌操作 恒温 28 30 恒湿 湿度30 40 创面处理创面换药方法的选择 2 包扎疗法适应证 四肢 污染较轻的创面 不合作者如小儿 烦燥不安者 感染创面要药物控制感染或用生物敷料者 冬季无取暖设备时 方法 清创后 以药物纱布或创面覆盖物作内层敷料 外以无菌纱布 棉垫包扎 厚约3 5cm 超出创缘5cm 要求松紧适当 露出肢端 便于观察血运 可保护创面 如敷料湿透 则更换敷料 优点 减少换药次数 保护创面避免交叉感染 便于转送 缺点 创面潮湿 易招铜绿假单孢菌或霉菌感染 敷料消耗多 创面处理创面换药方法的选择 3 湿润暴露疗法适应症 无特殊禁忌症 但磷烧伤后 因油脂可能有助于无机磷吸收 故建议不考虑应用 方法 创面清创后 外用湿润烧伤膏 MEBO 涂于创面 如病情危重 不便搬动 也可利用MEBO药物自身的清创作用 直接涂药 厚约1mm 注意每4 6小时清洁换药一次 优点 对于深II度创面和部分III度偏浅创面 可以最大限度地保护残存的上皮组织 并促进其原位再生愈合 无须严格的消毒与隔离 缺点 愈合时间较切削痂植皮方式较长 护理难度较大 创面处理湿润暴露疗法 创面处理创面换药方法的选择 4 半暴露疗法 创面处理创面换药方法的选择 5 浸浴疗法浸浴的时机 伤后2周左右浸浴的温度 水温为38 39度 室温28 30度浸浴的目的 可以彻底清除创面脓汁及疏松的脓痂及坏死组织 可以减少创面细菌和毒素 可以使痂皮和焦痂软化促进分离 有利于引流痂下积脓 可以控制感染使残余创面愈合 可以减轻疼痛 促进血液循环 创面处理创面换药方法的选择 浸浴的注意事项 浸浴前测T P R 做好解释 并排便 浸浴中观察病人 若有心慌 出汗 P快 面色苍白等应终止浸浴 初次浸浴不宜超过半小时以后可以1 1 5h为宜 浸浴后应保暖 休息 再处理创面 创面处理烧伤创面常用药及覆盖材料 磺胺嘧啶银霜 SD Ag 磺胺嘧啶银混悬液银锌霜湿润烧伤膏复方桐叶烧伤油复方虎杖油烫疮油紫花烧伤膏肤疾散 炉银散 异体皮 桀亚敷料皮 甘油皮 液氮皮 异种皮 辐照猪皮 戊二醛皮 新鲜皮 人工皮 海肤康 康尔夫 壳聚糖膜等 纳米银纱布 愈邦 安信 爱可欣 活性碳纤维敷料 创面处理烧伤创面常用药及覆盖材料 烧伤后抗菌素应用原则1 危重烧伤应预防性应用广谱抗菌素 主张采用 降阶梯疗法 2 应根据病区细菌流行病学情况 经验性选择抗菌素 3 不主张抗菌素局部应用 4 轻度烧伤可以不用抗菌素 5 若无感染征象 应及时 伤后5 7天 停药 防止发生二重感染 创面处理手术疗法 切痂植皮 切痂 escharect