温病学第九章

2 1 定义春温是感受温热病邪引起的 发生于春季 或冬春之交的一种急性外感热病 一 概述 3 2 解释伏寒化温 冬季感受寒邪 不即发病 寒邪伏藏在体内 郁伏化热 到春季伏邪外发而发病 素问 阴阳应象大论 冬伤于寒 春必病温 4 邪伏部位 晋代 王叔和 藏于肌肤 至春变为温病 隋代 巢元方 藏于肌骨 清代 喻嘉言 辛苦之人 邪藏肌肤 膏粱之辈 藏于骨髓 实质上邪伏部位 不过是根据春温发病时的临床表现推断而来的 由于各家观察的情况不同而已 5 临床特征 初起即见高热烦渴 尿赤 舌红苔黄等里热证 甚则闭窍 神昏 动风 痉厥 动血 斑疹 出血 起病急 病情重 传变快 变化多 热象重 伤津严重 部分病人留有后遗症 6 发病季节 春季或冬春之交发病类型 伏邪温病 7 外因伏寒化温病邪 是春季的一种温邪 其产生是冬季感受寒邪 不即发病 寒邪潜伏体内 郁而化热 至春阳气升发 伏邪自内外发 或时令之邪引动伏邪发病 内因人体阴精素亏 阴虚火旺之人 人体素有蕴热 蕴热之体 二 病因发病 8 发病伏邪自发郁发气分 发于阳分 素体蕴热者 初起即见气分证 病情轻 预后好 郁发营分 发于阴分 素体阴虚或阴虚火旺者 初起即见营分证 病情重 预后差 新感引发 9 致病特点 初起即里热偏盛 易伤津耗液 病变过程中易动血 斑疹显露 出血 动风 痉厥 闭窍 神昏 10 病发于阳与病发于阴病发于阳 发于气分 初起见三阳经证 邪气相对较弱 正气相对强盛 或素体蕴热之人初起多表现为气分证 病发于阴 发于营分 邪气酷烈 邪毒较盛 阴精素亏之人 初起多表现为营分证 甚至入血分 累及手厥阴心包或足厥阴肝 病情就尤其危重 三 病机演变 11 发于气分病机传变发于气分即发于三阳 表现为发于少阳 发于阳明 热在胸膈 由新感引动者可表现为表里同病或表里三焦俱热 表解后里热炽盛 亦可有三阳的表里相传 由于热盛伤津而里传入营血 12 发于营分病机传变邪热在营 既有营阴受损 心神被扰神昏 谵语 又可窜入血络而致斑疹隐隐 内传入血分 热迫动血 斑疹显露 吐 衄 尿 便血等出血 或热与血结 13 疾病后期由于本病每有肾精先耗 疾病后期灼伤肝肾真阴 而致水不涵木 筋脉失于濡养 又可引起虚风内动 又有气血亏耗 肝肾阴伤 再加痰瘀阻于经络 脏腑 出现手足拘急 肢体瘫痪 耳目不聪 失语痴呆等后遗症 14 卫气同病顺逆伏寒新感引发化温伏邪自发病邪卫顺逆营同病 热郁胸膈热灼胸膈热郁胆腑 热在少阳 阳明热盛津伤阳明热结津伤阳明腑实 阴液亏损阳明腑实 气液两虚阳明腑实 小肠热盛阳明热盛动风 热灼营阴热闭心包营热动风 热盛动血热与血结血热动风 邪退正复痊愈 阴虚火灼真阴亏损阴虚风动邪留阴分 热闭厥脱阳气暴脱 气分 营分 血分 寒邪伏藏寒郁化热 冬不藏精之体 气分兼表 表寒里热 营分兼表 卫营同病 气营 血 两燔 后遗症 死亡 15 一 诊断依据 二 鉴别诊断 四 诊断 16 季节初起临床特征本病过程中极易出现斑疹 痉厥 等危重证 后期出现肾阴耗竭 虚风内动等表现 本病临床多见于流行性脑脊髓膜炎 可作脑脊液常规检查和脑脊液涂片和培养 瘀点涂片 血培养 免疫血清学检查等 一 诊断依据 17 二 鉴别诊断 1 风温风温与春温同发于春天同属于外感急性热病 风温是新感温病 初起表现为肺卫表热证 春温是里热病伏邪外发 初起以里热伤阴证为主 18 鉴别要点风温春温病因风热病邪温热病邪发病季节冬春春初起症状肺卫表热证 发热 里热证 高热 恶寒 咳嗽 口微渴 烦渴 小便黄赤舌边尖红 脉浮数 舌红苔黄 脉弦数后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴初起治法辛凉解表苦寒清里 风温与春温的鉴别要点 19 2 暑温暑温与春温初起都见里热亢盛证 发病季节有严格区别 发于夏至之前者为春温 发于夏至之后者为暑温 20 3 风热感冒以表热证为主 很少传变入里 21 一 辨证要点初起在气在营发于气 病情较轻 预后较好发于营 病情较重 预后较差察表证之有无不兼表 伏邪自发兼表 新感引动伏气审特异性症状 昏 痉 厥 脱 斑疹或出血 五 辨证论治 22 二 治则治法1 治则 清泄里热 注意透邪外出2 治法 新感引动 先表再里或表里双解 发于气分 苦寒清泄里热 发于营分 清营泄热 透邪外达 热盛动血 清热凉血解毒 热盛动风 凉肝熄风 热闭心窍 清心开窍 亡阳虚脱 扶正固脱 后期肝肾阴伤 滋填真阴 23 常见证型诊治 一 初发证治 二 邪盛气分 三 热炽营血 四 热入心包 五 阳气暴脱 六 热盛动风 七 热灼真阴 八 邪留阴分 24 一 初发证治 1 气分郁热 证候与病机 身热 口苦而渴 干呕心烦 小便短赤 胸胁不舒 舌红苔黄 脉弦数 病机关键 春温初起发于少阳 热郁胆腑 辨证要点 身热 心烦而渴 口苦干呕 25 治法 苦寒清热 宣郁透邪 方药 黄芩汤加豆豉 玄参方 柳宝诒 温热逢源 26 27 28 一 初发证治 2 卫气同病 证候与病机 发热恶寒 无汗或有汗 头项强痛 肢体酸痛 心烦口渴 腹胀 大便干燥 唇焦 舌苔黄燥 脉滑数或弦数 病机关键 时邪困表 里热内蕴 辨证要点 恶寒发热 头痛身痛 苔黄燥 脉数有力 29 治法 解表清里 方药 葱豉桔梗汤 通俗伤寒论 加黄芩 增损双解散 伤寒温疫条辨 30 一 初发证治 3 热灼营分 证候与病机 身热夜甚 心烦躁扰 甚或时有谵语 斑疹隐隐 咽燥口干而反不甚渴 舌质红绛 苔薄或无苔 脉细数 病机关键 春温发于营分 或气热传营 热灼营阴 心神被扰 辨证要点 身热夜甚 心烦躁扰 斑疹隐隐 舌质红绛 脉细数 31 治法 清营泄热 方药 清营汤 温病条辨 叶天士 入营犹可透热转气 32 一 初发证治 4 卫营同病 证候与病机 发热 微恶风寒 咽痛 咳嗽 口渴 心烦躁扰 甚或时有谵语 肌肤斑疹隐隐 舌红或绛 苔白黄相兼或少苔 脉浮弦数 病机关键 风热病邪引动春温发于营分 辨证要点 发热恶寒 斑疹隐隐 舌绛 33 治法 泄卫透营 方药 银翘散去豆豉加细生地 丹皮 大青叶 倍玄参方 温病条辨 34 二 邪盛气分 1 热灼胸膈 证候与病机 身热心烦 坐卧不安 咽干咽痛 口渴 舌边尖红 苔薄黄而干 脉数 身热不已 烦躁不安 胸膈灼热如焚 唇焦咽痛 面赤口渴 大便秘结 小便黄赤 舌红苔黄或黄白相兼而燥 脉滑数 35 病机关键 热郁胸膈气分 热聚胸膈 燥热在肠腑 但非腑实证 辨证要点 心烦懊憹 坐卧不安 口渴 身热烦躁 胸膈灼热如焚 大便秘结 36 治法 清宣膈热 或兼以通便泄热 方药 凉膈散 37 二 邪盛气分 2 阳明热盛 证候与病机 壮热恶热 面赤 汗多 心烦 渴喜凉饮 舌红 苔黄燥 脉洪大或滑数 病机关键 春温发于阳明 或少阳热邪里传 辨证要点 四大 方药 白虎汤 38 二 邪盛气分 3 热结肠腑 三证 1 阳明腑实 阴液亏损 证候 身热 腹胀满 便秘或热结旁流 口干 咽燥 唇裂 舌苔焦燥 脉沉细 39 病机关键 阴液亏损 阳明腑实 辨证要点 身热 腹胀满 便秘或热结旁流 口干 咽燥 唇裂 脉沉细 40 治法 滋阴增液 攻下腑实 方药 增液承气汤 41 2 阳明腑实 气液两虚 证候 身热 腹满便秘 口干 咽燥 倦怠少气 或撮空摸床 肢体颤动 目不了了 苔干黄或焦黑 脉沉弱或沉细 42 病机关键 阳明腑实 气液两虚 辨证要点 身热 腹满便秘 口干 咽燥 倦怠少气 43 治法 滋阴益气 攻下腑实 方药 新加黄龙汤 吴鞠通 温病条辨 44 3 阳明腑实 小肠热盛 证候 身热 腹满便秘 烦渴 小便红赤 涓滴不畅 溺时疼痛 舌红苔黄 病机关键 热伏较久 二肠热盛 津液耗伤 辨证要点 身热 腹满便秘 烦渴 小便赤涩 疼痛 45 治法 通导大小肠 养阴生津 方药 导赤承气汤 46 春温阳明热结三证 47 五加减承气汤 48 49 三 热炽营血 1 气营 血 两燔 证候与病机 壮热 目赤 头痛 口渴饮冷 心烦躁扰 甚或谵语 斑疹隐隐 甚或大渴引饮 头痛如劈 骨节烦痛 烦躁不安 甚则昏狂谵妄 或发斑吐血 舌绛 苔黄燥 脉滑数 弦数或洪大有力 50 病机关键 气营 气血两燔 辨证要点 气分热加营分热 壮热 口渴 苔黄兼心烦 谵语 斑疹隐隐 舌绛 气分热加血分热 以壮热 口渴 苔黄兼斑疹透发 或吐衄下血 舌深绛 51 治法 气营或气血两清 方药 玉女煎去牛膝熟地加细生地 玄参方 气营两清 化斑汤 气血两清 清瘟败毒饮 清气凉血解毒 52 三 热炽营血 2 热盛动血 证候 身体灼热 烦躁不安 甚或昏狂谵妄 斑疹密布 色深红或紫黑 或吐衄血 便血 尿血 舌质深绛 脉数 53 病机关键 血分热毒炽盛 迫血妄行 辨证要点 灼热 神志改变 斑疹显露 或出血 舌质深绛 54 治法 凉血散血 清热解毒 方药 犀角地黄汤 温病条辨 热毒甚加大青叶 知母 栀子 斑色紫黑加大青叶 玄参 丹参 紫草 神昏加三宝 出血加侧柏叶 白茅根 大小蓟 茜草 55 三 热炽营血 3 热与血结 证候与病机 身热 少腹坚满 按之疼痛 小便自利 大便色黑 神志如狂 或时清时乱 口干而漱水不欲咽 舌紫绛色暗或有瘀斑 脉沉实而涩 56 病机关键 热与血结 蓄于下焦 辨证要点 身热 少腹硬满疼痛 神志如狂 舌紫绛有瘀斑 脉沉涩 57 治法 泄热通结 活血逐瘀 方药 桃仁承气汤 温病条辨 俞根初 通俗伤寒论 桃仁承气汤 桃仁9五灵脂6生蒲黄4 5鲜生地24生川军6元明粉3生甘草2犀角汁四匙冲凉血活血 化瘀止痛力强 58 四 热入心包 证候 身灼热 神昏谵语 或昏愦不语 或痰壅气阻 舌謇肢厥 59 病机关键 春温里热炽盛 灼津成痰 痰热阻闭心窍 心神失灵 辨证要点 身灼热 神昏谵语 或昏愦不语 或痰壅气阻 舌謇肢厥 60 治法 清心开窍 方药 清宫汤送服安宫牛黄丸 或至宝丹 或紫雪丹 61 五 阳气暴脱 证候与病机 热势骤降 四肢厥冷 面色青灰 冷汗淋漓 皮肤花纹 斑疹成片 色紫暗 唇指青紫 呼吸弱 血压低 神情模糊 进而神志不清 舌质淡暗 苔灰滑 脉伏难及或至数不清 或微细欲绝 62 病机关键 此为伏热久留 阴损及阳所致的阴阳两脱 属气血阴阳不能接续 神气散乱之征 辨证要点 热势骤降 冷汗肢厥 斑疹紫暗 脉微欲绝 63 治法 回阳救逆 方药 回阳救急汤 伤寒六书 四逆汤合六君子汤加五味子 肉桂 麝香 龙骨 牡蛎 参附汤回阳 麝香开窍 参苓草温壮心阳 龙牡五味固脱 64 六 热盛动风 证候与病机 高热不退 头痛头胀 烦渴 烦闷躁扰 甚则狂乱 神昏 四肢抽搐 颈项强直 甚或角弓反张 舌干红绛 脉弦数 65 病机关键 热盛引动肝风 辨证要点 高热 烦渴 痉厥 66 治法 清热凉肝息风 方药 羚角钩藤汤 通俗伤寒论 67 春温动风三证 68 七 热灼真阴 1 真阴亏损 证候与病机 低热不退 午后面部颧红 手足心热甚于手足背 咽燥齿黑 或神疲耳聋 舌质干绛 甚则紫晦痿软 脉虚软或结代 69 病机关键 春温邪热久羁 灼伤下焦肝肾真阴 阴亏不能制阳 或阴竭阳浮 辨证要点 身热不甚 手足心热甚于手足背 口干齿焦 舌质干绛或紫暗痿软 70 治法 滋补肝肾 滋养阴液 方药 加减复脉汤 温病条辨 炙甘草12干地黄12白芍18麦冬12阿胶9麻仁9脉虚大欲散加人参益气固脱 71 七 热灼真阴 2 阴虚风动 证候与病机 低热 手指蠕动 或口角颤动 两目上视 斜视 心中憺憺大动或作痛 甚则时时欲脱 形消神倦 齿黑唇裂 舌绛而干 或光绛无苔 或焦干紫晦 脉虚软或细促 72 病机关键 肾阴耗损 水不涵木 虚风内动 辨证要点 低热 手足蠕动或心中憺憺大动 形消神倦 齿黑唇裂 舌绛而干 脉虚 73 治法 滋阴养血 潜阳熄风 方药 三甲复脉汤或大定风珠 74 75 76 七 热灼真阴 3 阴虚火炽 证候与病机 身热不甚 心烦不得卧 口干咽燥 舌红苔黄或薄黑而干 脉细数 77 病机关键 热伤肾阴 心火炽盛 真阴伤 心火相对实 辨证要点 身热 心烦不得卧 舌红 脉细数 78 治法 清心火 育肾阴 方药 黄连阿胶汤 温病条辨 79 八 邪留阴分 八 邪留阴分 证候与病机 夜热早凉 热退无汗 能食形廋 舌红苔少 脉沉细略数 80 病机关键 春温后期 余邪留伏阴分 辨证要点 夜热早凉 舌红苔少 脉细数 81 治法 滋阴清热 搜邪透络 方药 青蒿鳖甲汤 82 阴虚动风与热盛动风比较 二证虽均属动风证 但病机 证候 治法皆不相同 本证由邪热久羁伤阴 水不涵木 筋脉失养虚风内动 属虚 称虚风 发于温病后期邪少虚多 临床表现多为四末 指趾 及口角 抽动多徐缓无力 表现为蠕动 颤动 热盛动风由邪热炽盛 风火相煽 热极生风 属实 称实风 发于温病中期或极期 邪盛正气抗邪有力 临床表现 多为躯干 四肢 抽搐多强急有力 表现为两手紧握 角弓反张 83 阴虚有热三证邪正多少 治法 方药 84 王 女 53岁 农民 1992年2月7日急诊 急诊号 4364病史 据患者家属介绍 患者上午自诉身体不适 恶寒 发热 头痛 饮食减少 但仍能坚持做家务 未能就医 到晚上9点时 患者突然出现昏睡 神志不清 呼之不应 急送医院 症状 患者呈昏迷状态 面色发红 呼吸粗大急促 苔薄黄 舌红绛 检查 体温39 8 脉搏98 分 白细胞计数 总数21000 mm3 中性90 淋巴10 瞳孔等大 对光反射存在 颈项有抵抗感 下肢有散在出血点 病案举例 85 本病的中医病名 本病例的病因病机 确立治则和治法 选择处方 思考 86 参考答案 春温因为伏寒化温 温热病邪 病机是邪自内发 内陷心营 神机失运 治法为清心凉营开窍 处方用清营汤加安宫牛黄丸 药用水牛角 生地 银花 连翘 竹叶 麦冬 黄连 板蓝根等 87 曹 男 33岁 体瘦 中学教导主任 1964年12月21日就诊 主诉 昨日开始鼻塞流涕 恶寒微发热 延 医诊治 认为属外感 用中西医结合治疗 处方 索密痛强桑菊饮片 服后未见好转 次日午后 恶寒高热 39 以上 无汗 虽加两床棉被 但仍觉凛凛恶寒 头痛难忍 全身骨节疼痛 口苦 胃纳呆滞 面色微黄 舌质较红 尖部略有芒刺 苔薄 脉浮数 主证 恶寒高热无汗 头痛难忍 全身骨节疼痛 口苦 舌红 苔薄白 脉浮数 病案