高血压高危人群干预工作方案.docx

高血压高危人群干预工作方案高血压高危人群干预工作方案 高血压高危人群社区干预是对社区内的高血压高危人群进行有计划，有组织的一系列活动，改变人们的行为方式，降低危险因素，从而促进健康提高人们的生活质量。 为推进我区慢性病综合防治工作，按照区卫生局和疾控中心的相关工作要求，做好辖区慢性病高危人群管理及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作实施方案。1、 高危人群的确定标准：具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人群： 1 收缩压120-139mmhg之间和/或舒张压80-89mmhg之间。 2 超重或肥胖（bmi24kg/）。 3高血压家族史（一、二级亲属）。 4长期过量饮酒（每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上）。 5、长期膳食高盐。 二、工作目标按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握辖区的慢性病高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。对慢性病高危人群建立健康档案，开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式；同时向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能。三、工作内容1、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立健康管理档案，并做好记录。首诊测血压率达到90%以上。早期发现高血压，提高高血压的早诊率和早治率。2、动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。 3、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。 4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识，推广适宜技术，以点带面，推动全民健康生活方式行动。5、对辖区高危人群进行问卷调查，参与调查的高危人群有159人，其中对高危人群标准知晓的人数为55人，较2013年相比，高危人群标准知晓率逐年增加了30%。参与问卷调查的高危人群中知道自己血糖值的人数为57人，人群血糖知晓率达到30%，参与问卷调查的高危人群中知道自己体重的人数为113人，人群体重知晓率达到70%，参与问卷调查的高危人群中知道自己腰围的人数为111人，人群腰围知晓率达到70%，参与问卷调查的高危人群中知道自己血压的人数为113人，人群体重知晓率达到70%。四、健康指导内容1、膳食指导 重点三方面，一是要特别关注食盐问题，包括烹调用盐、酱油和加工食品等其中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励居民逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。2、身体活动指导 要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。3、限酒指导 对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立戒酒的决心并逐步采取行动。4、戒烟指导 对高血压病情越严重者，越应加强对