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浅谈不合格根本原因分析及整改唐春发（洪都航空工业集团公司，江西 南昌 330024）摘要 简要介绍了质量管理体系运行或产品实现过程中不合格的描述、任务团队组建、不合格产生的原因和不合格产生的原因分析，并用案例形式分析了不合格的原 因及相应的案例整改要求。关键词 不合格； 原因分析； 整改措施中图分类号 F273.2 文献标识码 C 文章编号 10036660（2010）01001104在质量管理体系运行或产品实现过程中，不可避免地会出现不合格（不合格：未满足要求）。 国内航空企业一般都建有非常专业的不合格品审 理委员会（M R B ）和不合格品纠正措施委员会（CAB），对发生的不合格，能及时查找原因并加 以纠正，并做到三不放过：不合格的原因未查明不 放过； 纠正措施未得到落实不放过；责任者未受到 教育不放过。同时还建有质量问题“双5归零”管 理程序，即针对发生的质量问题，从技术上按“定 位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反 三”的5条要求逐项落实，并形成技术归零报告或 技术文件，从管理上按“过程清楚、责任明确、措 施落实、严肃处理、完善规章”的5条要求逐项落 实，并形成管理归零报告或相关文件。但往往由于 找不准不合格根本原因，纠正和预防措施只是针对 其他原因，如直接原因或次要原因。对根本原因的 分析缺乏深度，或者未找到根本原因，导致类似问 题重复发生。件规定不符合标准； 质量管理体系的实施现状未按标准、质量管 理体系文件或适应的法律、法规的要求执行，即实 施现状不符合文件规定；质量管理体系的运行结果未达到预定的目标，即实施效果未达到预定目标； 顾客要求未得到识别，即过程（过程：一组 将输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动） 的输出未满足顾客要求； 未正确执行技术或行业标准，如高温测量， 要求严格按照AMS2750D标准执行； 其他不符合。2 不合格产生的原因根据质量因素起作用的主次程度，导致不合格 发生的原因可分为直接原因、间接（或称次要）原 因和根本原因，每种原因有时可能不止一个。 直接原因：引起生产过程产生不合格和/或不 能阻止不合格发生的第一起作用的原因。 间接原因：过程中其他的对产生问题有贡献 或允许不符合发生的变量，本身不会直接导致问题 的发生。例如检验，检验不包含“直接”和“根 本”原因。检验不制造产品，检验仅只是“检查 门”，决定所制造的产品是否符合要求。检验/检 验不充分/不正确的检验只能定义为次要的原因。 根本原因：引起生产过程产生不合格和/或不能阻止不合格发生的最里层，即最根本的原因，它 是问题的真正的和初始的原因，产生问题的根本源 泉，是问题发生最潜在的原因。根本原因可以多于一个，一般情况多于一个，1 不合格描述质量管理体系标准GJB 9001A2001对不合格的 定义是：未满足要求。这里的要求是指“明示的、 通常隐含的或必须履行的需求或期望”，通常隐含 是指组织（组织：职责、权限和相互关系得到安排 的一组人员及设施）、顾客（顾客：接收产品的组 织或个人）和其他相关方（相关方：与组织的业绩 或成就有利益关系的个人或团体）的惯例或一般作 法，所考虑的需求或期望是不言而喻的。不合格包 括以下内容： 质量管理体系文件不符合标准的要求，即文收修订稿日期 2009-11-20Feb.201011质量与适航 航空标准化与质量2010年第1期 航空标准化与质量 总第235期消除了根本原因也就消除了问题和缺陷。阶段通过对现有过程的测量，确定过程基线以及期望达到的目标，识别影响过程输出的输入，并 对测量系统有效性做出评价；A：分析阶段通过 数据分析确定影响过程输出的关键因素；I：改进 阶段寻找优化过程的方案，使过程的缺陷或变异（或称为波动）降低；C：控制阶段使改进后的 过程程序化并通过有效的监测方法保持过程改进的 成果。对 于 生 产 制 造 过 程 ， 可 从 6 M ， 即 人（Manpower）、机（Machine）、料（Material）、 法 （ M e t h o d ） 、 环 （ M o t h e r N a t u r e ） 、 测（Measurement）等6个方面，根据收集的数据，找 出原因。人员方面：人员素质是否适合指定工作； 人员是否经过培训；人员责任心强不强；人员流动 情况；是否建有严格的奖励和处罚制度；工作时间 与人体生物种关系；人员配置结构是否合理；熟练程度如何等。机器方面：精度够不够；是否适应零件结构；操作难易程度；可靠性和稳定性如何等。 材料方面：是否使用过材料替代；材料是否经过入 厂检验等。方法方面：加工方法是否适合零件构 型；是否容易加工；工装、夹具是否松动；设计是 否合理等。环境方面：温、湿度是否符合设备使用 要求；有无粉尘、噪声、电磁场和振动影响；照明 是否符合要求等。测量方面：测量量具精度够不 够；是否在有效期内；测试位设置是否合理等。如 某数控加工件的大臂角尺寸超差问题，团队根据经 验和历年来积累的数据，从6个方面列出主要影响 因素，如图1所示。经团队头脑风暴法，列出了可能产生“缺陷” 的主要原因，即“人员不固定”、“加工不到位” 和“振动过大”。而对于经营管理及服务过程，可从4P，即政策（Policies）、程序（Procedures）、设施（Plant） 和人员（People）等4个方面找出原因。政策方面：3 不合格产生的原因分析找问题根源应多从文件、从制度上寻找，不要 把问题个人化。操作者只要不违反工艺纪律和操作 规程，一般不会成为问题的根源。在回答“操作者 失误”之前，首先要明确下面的5个问题：是否有 正确的作业指导书；是否有正确的工具； 是否进行 了正确的培训； 期望/目标是否明确；过程是否过 于复杂和特殊。不 合 格 原 因 分 析 切 忌 把 问 题 描 述 看 成 是 直 接原因，如事件1 ：某零件（产品编号P / N ：5 2 -100787）有一钻孔经检验发现孔径偏小，其直接原 因是钻孔孔径偏小；事件2：生产现场在使用过期 热电偶，其直接原因是生产现场在使用过期热电 偶。这种模糊的概念一定要澄清，一定不能因此妨 碍直接原因的寻找。找到问题根源的方法有很多，而目的是要找 出为什么问题会发生，从而防止问题重现，因此 最简单的方法是去问“为什么”，可采用5Why（5Why：是一种分析方法，表示多问几个为什 么，5不代表具体数字）的方法进行原因分析，即通过多问“为什么”来找出产生问题的原因。举一个简单例子，采用5Why方法分析如下：事件：没有按时上班保姆没有看好他！问题举例：为什么迟到？为什么孩子会在车里玩？没办法发动汽车孩子在车里玩，没关车门车为什么发动不了？灯为什么亮着？电池没电了车内的灯一直亮着为什么电池没电了？在这里，不能把诸如小孩顽皮等作为最深层次的原因，因为根据劳动合同（或协议），小孩的行 为应由保姆负责，保姆比小孩层次更深。找问题根源，我们还可以运用“6”管理方 法，即把产品看成是过程的结果，通过对过程的改 进和控制，以达到过程卓越最终产品卓越的目的。 它由DMAIC5步组成，即所谓的“5步法”。D： 定义阶段确定顾客的关键需求并识别需要改进的 过程，将改进项目界定在合理的范围内；M：测量测量材料人员量具精度不够量具没校准夜晚易疲劳缺乏考核 操作不熟练装夹困难大臂角尺寸超差无法加工到所需部位机器加工精度不易调整工艺参数机器环境方法图 1 寻找数控加工件的大臂角尺寸超差问题Feb.201012航空标准化与质量2010年第1期 质量与适航振动过大加工不到位人员不固定 Aeronautic Standardization & Quality No.235是否缺乏资格水平认证；标准是否完善和有效；管理人员数量够不够；是否有相应的程序文件；是否 有相应的奖惩、监督制度；管理方法是否统一等。 程序方面：上下流程接口是否顺畅；流程环节设置 是否合理；有无完善的处理程序；领导批示、秘书 传递有无交接制度等。设施方面：设施是否完备； 有无设备故障应急方案；是否建有完善的数据库或 信息平台等。人员方面与生产制造过程相同。如某 公司公文办理时间超过规定问题，针对问题，团队 根据历年来影响公文运转时间的统计资料，集思广 益，绘制出因果图，如图2所示。根本原因：没有预防性的维护措施来有规律的评定和监视钻头磨损。 次要原因：加工过程之后，钻头没被检查或以不正确的工装检查，最终检查没有检查钻头。事件2：2009年02月05日检查温度控制现场， 发现有一支正在使用的热电偶（编号：3 1 K 0 9 006），其检定日期是2008年11月28日，有效期是2009年01月27日（级热电偶），显然生产现场在 使用过期热电偶。直接原因：操作工使用前没有看校准日期；操 作工没有受过查看热电偶校准日期的培训，即他不 知道计量器具必须在有效期内使用。根本原因：计量主管部门没有建立严格的计量 器具召回制度。次要原因： 合格标签模糊，看不清具体日期； 生产任务重，没时间查看等。事件3：外部高温测量机构对铝合金固溶热处 理炉#5进行的温度均匀性（以下简称为：TUS）测 试结果为+14/-2，而标准AMS2750D要求2级D 型炉子的TUS为+/-10。该机构认为测试结果可接 受，质保经理评审了该TUS报告并签字存档。直接原因：外部高温测量机构错误地判定了炉 子级别，并使用了错误的规范；质保经理没有资质 来批准高温测量的结果；炉门封条损坏。根本原因：与外部高温测量机构的合同不够明 确；对关键人员培训不够；没有检测炉子是否损坏 的系统。次要原因：没有程序规定需要提供给外部高温 测量机构的详细信息、TUS应使用的方法和接受标准等。事 件 4 ： 某 顾 客 发 传 真 至 其 供 应 商 ， 告 知 由 供 应 商 发 出 的 刹 车 连 杆 销 （ 产 品 编 号 P / N:84A201724P1）有20%超差，超差原因为刹车连 杆销侧孔有一端孔径超差，不符合规定要求。直接原因：钻屑排出时，快速挤压入口，造成 孔径超差。根本原因：没有文件规定零件加工速度。 次要原因：检验没有严格按抽检比例检查。 事 件 5 ：渗透检查时发现：系统性能检查和白光强度检查没有记录实际的荧光点、星状裂纹 的数量和烛光（或勒克司），只是简单地记录了 “OK”。程序人员工作遗漏对业务不熟悉 责任心不强流程环节过多无反馈环节公文办理时间超过 规定时间办公设施不完备办公设备故障缺乏有效监督设施政策图2 寻找公文办理时间超过规定问题经团队头脑风暴法，列出了可能产生“缺陷”的主要原因，即“流程环节过多”和“制度不落 实”。绘制因果图须注意：最后细分出来的原因应是 具体的，以便能采取措施；因果图是一种枚举法， 故在分析原因时，要集思广益，力求分析结果无一 遗漏；可以应用排列图确定哪个或哪些因素是重 点，订出相应的措施去解决。根据“80%的过程问题仅仅来源于20%的主要 原因”，即“关键的少数，次要的多数”原则，运 用“6”管理方法，在质量改进中，意味着少数 的项目往往起着主要的、决定性的影响。通过区分 最重要和其他次要的项目，针对产生“缺陷”的主 要原因，制定整改措施，就可以用最少的投入获得 最大的改进效果。4 案例下面针对生产过程中经常出现的问题，通过案 例形式来分析其直接原因、根本原因和间接原因。 事件1：某零件（产品编号P/N:52-100787）有一钻孔经检验发现孔径偏小，不符合规定要求。 直接原因：钻头磨损导致被加工孔偏小。Feb.201013质量与适航 航空标准化与质量2010年第1期制度不落实流程不一致 航空标准化与质量 总第235期直接原因：操作人员不清楚应记录实际的荧光点、星状裂纹的数量和白光强度。 根本原因：表格设计人员对标准理解不够。表（2008）质试401“渗透检验设备和材料有效性试 验记录”设计不完善，没有“星状裂纹数量”记录 栏目。次要原因：检验人员没有发现。事件1：建立钻头预防性的维护措施，确保钻头尺寸符合规定要求。事件2：计量主管部门立即建立计量器具召回 制度，对到期热电偶定期催送检，在源头上保证所 有计量器具受控。事件3：编制程序，对需要提供给外部高温测 量机构的详细信息和炉子分类信息等进行明确规 定。不再允许质保经理批准高温测量的工作；开始 要求操作者对炉子定期进行目视检测并记录结果。 对相关人员进行标准AMS2750D的培训。参加PRI 机构（NADCAP认证机构）举办的培训班或由已参 加培训人员对员工进行培训。事件4：制定文件，要求工人按规定的加工速 度和进给量加工；对每一位操作者进行文件要求培 训。事件5：制定内部年度培训计划，由负责的 级人员结合HB7114/1对文件编制技术人员、内审 员、渗透检验人员进行质量记录填写要求的培训， 并评估培训效果。修订（2008）质试401“渗透检验设备和材料有效性试验记录”表。按修订的文件对NDT人员进行培训。对整改后的记录进行一次内 部审核，确保符合规定要求。组织技术人员参加由 相应资质机构举办的培训。5 案例整改措施对于组织发现或识别出的不合格，组织都应 采取相应的措施进行处置/纠正，但是并不一定需 要对所有不合格都采取纠正措施。纠正措施一般是 针对那些带有普遍性、规律性、重复性或重大的不 合格采取的措施，而对于偶然的、个别的或需要投 入很大成本才能消除原因的不合格，组织应通过综 合评价这些不合格对组织的影响程度后，再作出是 否需要采取纠正措施的决定。例如组织已最大限度 地利用了现有资源将成品的合格率提高到99.7%， 如果组织想将成品的合格率提高到100%，即消除0.3%不合格的原因，组织可能需要投入很大的资 金来改善设备和工艺，这时组织就需要综合评价不 合格对组织的影响、成本效益关系等因素后，再决定是否采取纠正措施或采取何种纠正措施。对于经过评价认为需要采取纠正措施的不合格，组织应立 即采取措施阻止不合格的再发生，即要对直接原因 进行立即纠正（纠正：为消除已发现的不合格所采 取的措施）。如茶杯倒了，立即行动就是把茶杯