早产儿营养管理

早产儿营养管理 湖北省妇幼保健院新生儿科李华2016 09 03 医院概况 湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院湖北省生殖保健中心 医院概况 全院目前占地面积300余亩建筑面积15 8万平方米街道口院区徐东门诊部丁字桥特殊儿童训练中心光谷院区床位1900张产科分娩量连续多年在全省位列第一 新生儿科在全省规模最大 技术水平在全国同行中处于领先地位 1996年新生儿重症监护病房2003年新生儿急救转运系统2007年省新生儿急救转运中心2009年省新生儿急救医学临床研究中心2013年省新生儿科医疗质量控制中心2015年省新生儿专科护士培训基地 科室介绍 1996年新生儿重症监护病房2003年新生儿急救转运系统2007年省新生儿急救转运中心2009年省新生儿急救医学临床研究中心2013年省新生儿科医疗质量控制中心2015年省新生儿专科护士培训基地 科室介绍 科室介绍 床位160张 病房面积5000平方米重症监护区早产儿区足月儿区母婴同室医护技人员总数159人医生24人护理人员127人实验室技术人员8人 6 主要内容 早产儿营养面临的挑战早产儿肠外营养的安全管理早产儿肠内营养的安全管理 早产儿营养面临的挑战 中国早产儿发生率正逐年提高 90年代中国早产儿发生率在5 左右2002 2003年中国早产儿发生率在7 8 左右2005年中国早产儿发生率在8 1 左右2011年中国早产儿发生率在9 9 左右朱燕 2012 复旦大学博士学位论文 中国医学会儿科学会新生儿学组 中国当代儿科杂志 2005 7 1 25 8 3 李娟等 中国当代儿科杂志 2012 14 1 7 10 早产儿的管理 全方位保驾护航 循环支持 呼吸支持 黄疸 营养 发展性照护 出院指导 早产儿营养治疗的目标 满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康提高存活率提高生存质量 国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较 ClarkRH etal Pediatrics 2003 111 5 986 990 单红梅 蔡威 孙建华等 中华儿科杂志 2007 45 3 183 188 早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009 47 1 12 17 生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加 新生儿营养支持流程 肠外营养支持 加至全量 251 0 334 7kJ60 80kcal kg 1 d 1 反复评估肠道功能 早产儿 危重新生儿等 肠道喂养禁忌症 母乳喂养禁忌症 配方乳试喂养 吸吮功能良好 鼻喂管管饲喂养 胃肠耐受不良 推注喂养 3d内能够加至全量 肠外与肠内喂养联合应用PN热量计算公式 PN 1 EN 460 24 292 88 KJ PN 1 EN 110 70 kcal 首选母乳 经口喂养 喂养泵间歇连续输注法 加至全量 140 160mL kg 1 d 1kg 是 否 否 是 否 否 是 是 是 否 否 营养管理 肠内营养肠外营养 早产儿肠外营养的安全管理 肠外营养包括 液体量氨基酸脂肪乳剂葡萄糖矿物质能量 液体量 保证暖箱湿度70 以上第一天液体60 80ml kg d 超低出生体重儿可达100ml kg d 每天增加10 20ml kg第二周内达到150 180ml kg d 液体配置与关注点 总液体量需定速 保持匀速滴注出生初期应保持出入量平衡 尿量达到1 3ml kg h 尿比重1 008 1 012PDA BPD限液管理强调个体化管理 生后5天内允许体重每天下降2 5 4 总体重下降小于15 蛋白 能量比 适宜能量为100 135kcal kg d 体重小于1000g的早产儿 蛋白质推荐量为4 0 4 5g kg d P E3 6 4 1g 100kcal体重在1000 1800g的早产儿 蛋白质推荐量为2 5 4 0g kg d P E3 2 3 6g 100kcal体重越小 蛋白提供相应较多 氨基酸 出生后即刻或生后2h内就开始应用氨基酸起始量为2g kg d 每天增长1g kg 快速达到3 5 4 0g kg d 超低出生体重儿 氨基酸最大推荐量为4 0 4 5g kg d 最新研究 出生后即给予3g kg d 的氨基酸可减少纠正胎龄36周生长受限 并缩短住院时间 脂肪乳剂 生后24h后开始 脂肪乳剂起始剂量为1g kg d 按0 5 1 0g kg d 增加 总量3 4g kg d 脂肪乳剂的输入为每日20 24h 速度不超过0 2g kg h 动态监测甘油三酯 若超过2g L 应减少脂肪乳剂用量或暂时停用 但一般停用不超过24h 葡萄糖 静脉输注速度从4 6mg kg min 如能耐受 可以每日增加1 2mg kg min 最高糖速可达12mg kg min 如糖速4mg kg min 仍持续高血糖 可慎重使用胰岛素0 01 0 05U kg h 维生素 矿物质 水溶性和脂溶性维生素在出生后1d即可添加一般在生后第3天开始补充钠 氯各2 3mmol kg d 要动态监测钠 钾 氯 如血钠低于130 mol L应补充足够的钙 磷 使其水平分别达到860mg L和460mg L微量元素铜 锰 硒 钼 铁在静脉营养超过两周需添加 早产儿肠内营养管理 早产儿肠内营养包括 通过胃肠道提供营养 无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养喂养方法开奶时间加奶速度奶源选择 喂养方式 中华儿科杂志 编辑委员会 早产 低出生体重儿喂养建议 中华儿科杂志 2009 47 7 508 510 非营养性吸吮 non nutritivesucking NNS 安抚奶嘴 乳房 NNS加速早产儿体重增长促进胃肠激素分泌 抑生长激素分泌减少减少喂养不耐受缩短达到全肠道喂养时间尽快建立经口喂养岳晓红等非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响中华儿科杂志 2003 2 41 2 91 93 NTrainerSystem 微量喂养 微量肠道喂养 肠内喂养少量的人乳或配方奶喂养量 为10 20ml kg d 不是利用其营养学的价值利用少量的乳汁促进胃肠道成熟开始时间 临床心肺体征稳定 尽早开始24小时可以开展 微量喂养的益处 预防胃肠系统出生后的萎缩改善喂养不耐受促进体重生长减少光疗持续时间促进胆汁流动 减少静脉营养引起的胆汁淤积减少骨质疏松的发生增加有利于胃肠发育的激素改善胃肠动力不增加并发症 如NEC 的发生 TysonJE KennedyKA CochranceDatabaseSystRev 2005 NANN指南 750g的喂养建议 SSPremji etal Evidence basedfeedingguidelinesforverylow birth weightinfants AdvNeonatalCare 2002 2 1 5 18 750g 婴儿体重 1000g的喂养建议 SSPremji etal Evidence basedfeedingguidelinesforverylow birth weightinfants AdvNeonatalCare 2002 2 1 5 18 1000g 婴儿体重 1500g的喂养建议 SSPremji etal Evidence basedfeedingguidelinesforverylow birth weightinfants AdvNeonatalCare 2002 2 1 5 18 喂养方法 一次性推注法 以3 5min来进行推注或利用重力作用每次在10 20min内滴完输液泵间歇输注法 每次输注时间可以持续0 5 2h 根据患儿肠道耐受情况间歇1 4h输注输液泵连续输注法 连续20 24h用输液泵输注喂养法 特殊情况喂养策略 喂养管理 三个年龄阶段营养支持目标 早产儿喂养不耐受 最主要表现为胃潴留 但在小的早产儿 胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物不必常规测量腹围单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养有血性或胆汁样的需要禁食加拿大2015早产儿喂养之指南 喂养不耐受和NEC判断 微量喂养10 20ml kg d 可能会达到微量喂养的50 100 这是正常的胃肠道分泌对于750g和750 1500g超低儿来说 分别潴留2ml和3ml均是可以耐受的如喂养20 75ml kg d 潴留不超过50 可以补足如喂养大于75ml kg d 潴留大于前一次喂养的25 或者是潴留5ml kg 母乳 母乳强化剂早产儿配方奶亲母母乳捐赠母乳钙 磷强化 奶源的选择 母乳采集 消毒 储存 泵奶仪器 吸乳器要严格消毒母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存 出生时情况 案例分享 喂养 住院期间主要监测指标 胃潴留的判断标准 胃残留量超过上次喂养量的1 3或 3ml kg 或持续喂养时残留量超过一小时的量 肠外营养 TPN 喂养过程 微量喂养 母乳 院内早产儿配方奶 纯母乳喂养 母乳强化剂 备用 获取 储存 使用 吸奶器挤出 冷藏 0 4 冷冻 0 隔水烫热法温奶器加热恒温调奶法 装入母乳储存袋 注明日期时间 母乳使用注意事项 2种方法保存时间推荐 母乳的保存 新鲜最大程度保存母乳营养和活性成分母乳活性细胞吞噬细菌 吸乳后最初数小时母乳中细菌计数下降吸出