十一五重点专科重点病种诊疗规范

十一五重点专科重点病种诊疗规范,桡骨远端骨折诊疗规范,桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的松质骨骨折。桡骨远端骨折是最常见发生的骨折之一，好发与中年及老年人，女性多于男性。,一桡骨远端骨折诊断依据,1.病史 有明确外伤史。多由间接暴力引起，常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节掌曲，手背部着地致伤。2.症状和体征 a，腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；b，移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转受限，手指活动因疼痛而受限；c，桡骨远端压痛明显，纵轴叩击痛，扪及骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。 3.辅助检查 X线正侧位可做出诊断，多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧、桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，断端嵌插，桡骨远端骨折块旋后。,二桡骨远端骨折症候分类,1、中医分型：（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。,2.根据AO分型： A型（关节外）骨折 A1：关节外骨折，尺骨骨折，桡骨完整。 1.尺骨茎突骨折 2.简单干骺端骨折 3.干骺端粉碎骨折 A2：关节外骨折，桡骨骨折，简单或嵌插。 1.无任何旋转 2.伴有背侧旋转 3.伴有掌侧旋转 A3：关节外骨折，桡骨骨折，粉碎 1.嵌插伴轴向短缩 2.楔形 3.复杂3.骨折线延至骨干部分,B型（部分关节内）骨折 B1型：部分关节内骨折，桡骨，矢状面。 1.外侧简单 2.外侧粉碎 3.内侧 B2型：部分关节内骨折，桡骨，背侧缘。 1.简单 2.外侧矢状面骨折 3.伴腕骨向背侧脱位 B3型：部分关节内骨折，桡骨，掌侧缘 1.简单，伴一小骨块 2.简单，伴一大骨块 3.粉碎,C型(完全关节内)骨折C1：完全关节内骨折，桡骨，关节骨折简单，干骺端 骨折简单 1.后内关节骨折线 2.矢状面关节骨折线 3.前关节面骨折线C2：完全关节内骨折，桡骨，关节骨折简单，干骺端 骨折粉碎 1.矢状面关节骨折线 2. 前关节面骨折线 3.骨折线延至骨干部分C3：完全关节内骨折，桡骨，粉碎 1.简单，干骺端 2.粉碎，干骺端 3.骨折线延至骨干部分,3、分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后34周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。,三桡骨远端骨折的治疗,传统手法整复治疗1、伸直型桡骨远端骨折（1）、整复方法（以右侧为例）： 患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕关节屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。（2）、固定方法： 骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏（本院自制制剂），前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈150300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定67周。,2、屈曲型桡骨远端骨折（1）、整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端向尺侧按压，以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位，注意术者在完成这一整复的过程中，其右手始终保持着牵拉的力量。（2）、固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏，前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指关节，桡侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹，夹板间均留有1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用绷带包扎固定。使腕背伸150300，患肢屈肘900，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前， 3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定67周。,3、半脱位型桡骨远端骨折（1）、整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。（2）、固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均6周左右。,4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘900前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间34周。,现代中医手术治疗1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2、操作方法：手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用杉树皮夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。,药物治疗1、外敷：局部贴伤膏，以凑消瘀活血止痛之功。早期可用金黄散伤膏(本院自制软伤膏，主要功效为活血化瘀、消肿止痛)，中、晚期宜用百草伤膏（本院自制伤膏，主要功效为温经通络、化瘀止痛、续筋接骨）。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。,2、内服：根据骨折三期辨证施治。骨折初期：活血化瘀、消肿止痛治疗，用张氏验方“姜枝治血汤”加减治疗。主药：片姜黄8g、桑枝10g、桃仁10g、红花5g、归尾10g、赤芍12g、泽兰10g、川芎8g、元胡10g、骨碎补10g、川续断10g、地必虫8g，随证加减。骨折中期：肿胀退减，疼痛减轻，但骨未连接，故以活血舒筋续骨为主，主药：续断10g、骨碎补15g、归尾10g、红花5g、川芎8g、赤芍12g、片姜黄8g、桂枝5g，随证加减。骨折后期：断骨愈合未坚实，故以壮筋坚骨为主，主方：骨碎补15g、川续断10g、金狗脊15g、炒杜仲15g、五加皮10g、当归10g、白芍15g、鸡血藤15g、川芎8g、红花5g、丹参15g、桂枝5g，随证加减。,康复治疗1、功能锻炼：治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。固定后即鼓励患者作握拳动作，手指屈伸，舒缩上肢肌肉等活动，以促进气血循行，使肿胀消退。中期进行肩肘关节活动，如小云手、大云手活动，但不宜进行前臂旋转活动。后期拆除夹板后，可进行腕关节伸屈活动、侧方活动，前臂旋转活动等功能锻炼。2、外治理疗：消瘀通络熏条（本院自制制剂，组方：川乌、草乌、樟脑、细辛、艾绒、白芷、猪牙皂、丁香、八角茴香、甘松等。功效：逐寒湿、通经络）外用熏烘关节周围，或进行中药熏洗、理疗等。,四、桡骨远端骨折的中医治疗效果,、疗效评定标准根据Dienst腕关节功能评估标准： 优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少50 。,我院采用手法整复、杉树皮夹板、前臂旋后位固定的方法治疗桡骨远端骨折，取得了较好的临床治疗效果。进行随访883例，其中伸直型502例，屈曲型314例，半脱位型67例，随访时间314个月，平均8.7个月。各型骨折随访腕关节疼痛情况、腕关节活动受限度及握力情况见表，按Dienst腕关节功能评估标准评定，总体优良率为91.4。,小儿肱骨髁上骨折诊疗规范,肱骨髁上骨折主要指肱骨内外髁上下2cm范围内的骨折，多见于3-12岁儿童，以伸直型居多，该骨折可合并神经、血管损伤，处理不当可引起缺血性肌挛缩、肘内、外翻畸形、骨化性肌炎等。,一小儿肱骨髁上骨折诊断依据,本病种参照中医病症诊断疗效标准（1995年）中华中医药学会骨科分会制定的小儿肱骨髁上骨折标准进行诊断。1.年龄：多发于儿童。2.病史：多有外伤史。3.症状：伤后患肢肘部肿胀、疼痛、不能活动。4.体征：（1）患肘拒按，功能障碍。（2）患处畸形，骨擦音或异常活动，肘后三角关系正常。（3）局部肿胀严重，甚则有张力性水泡，皮下有瘀斑；若能触及近 折端“潜在开放性”骨折，则说明损伤移位严重。（4）注意检查腕、手部感觉、运动，有无“垂腕”“爪形手”及“猿手”的 手部畸形，以判断是否合并桡、尺、正中神经的损伤。（5）注意有无血管损伤的“5p”征。（6）青枝嵌插型骨折型骨折以髁上处环周挤压痛为主要体征。5.影像学检查：X线正侧位片即可确定骨折类型，必要时CT、MRI检查确诊。,二小儿肱骨髁上骨折分型,参照人民卫生出版社出版骨与关节损伤第三版，按受伤机制分为：伸直型骨折和屈曲型骨折。伸直型骨折，该型多见，占90%以上；又根据侧方移位不同，分为伸直尺偏型、伸直桡偏型，以伸直尺偏型多见。,三、小儿肱骨髁上骨折的中医治法,1.整复1.1 无移位骨折（裂纹骨折）：此类型骨折无需整复。1.2 青枝型骨折：该型主要表现为向前成角，即肱骨远端后部骨质和骨膜无损伤，相互联系正常，但前倾角减小、消失或后倾角必须纠正，否则肘屈曲功能受限。复位时先对抗牵引使肘关节伸直，再用手顶压骨折部复位。1.3 伸直型骨折：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远端旋前（或旋后）应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。然后术者两手分别握住骨折远近端，两手相对挤压，纠正侧方移位，再以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感觉到骨折复位时的骨擦感。尺偏型骨折复位后术者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折端桡侧皮质嵌插并稍有桡倾，以防止肘内翻畸形发生，桡偏型骨折的远端桡偏移位无需矫枉过正，轻度桡偏可不予整复，以免发生肘内翻。1.4 屈曲型骨折：按照伸直型骨折复位方法在纠正重叠、旋转及侧方移位后，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。,2.固定2.1 无移位型骨折：小夹板固定后置患肢于屈肘90位23周。夹板长度应上达三角肌肉中部水平，内外侧及后侧夹板超过肘关节，前侧夹板下至肘横纹，为防止肘内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫，以3道布条对夹板进行固定后悬吊胸前23周。2.2 青枝型骨折：该型骨折在骨折整复后按无移位骨折进行夹板固定，但应对有可能移位倾向的对此加以压垫，以防止骨折移位。2.3 伸直型骨折：复位后伸直型骨折固定肘关节屈曲90110前臂旋后位3周，这样能有效的防止肘内翻畸形。先用4块夹板固定骨折端，然后用一直角托板将前臂固定于屈曲90前臂旋后位，4块夹板的长度上端达三角肌中部水平，内、外侧夹板下达肘关节，前侧夹板下至肘横纹，后侧夹板至尺骨鹰嘴下；为防止骨折远端后移位，可在鹰嘴后方加一梯形垫，尺偏型骨折可在骨折近端的外侧及骨折远端内侧分别加一塔形垫，桡偏型骨折的内、外侧一般不放置固定垫，用3道布条固定。2.4 屈曲型骨折：屈曲型骨折应固定肘关节于半屈伸位于4060位置2周，前后垫放置于伸直型相反，以后逐渐将肘关节屈曲至90位置1-2周。2.5 夹板制作：夹板可选柳木条或杉树皮。后侧夹板上起于肱骨中上1/3，下达腕关节，宽度为上臂直径4/5；前侧夹板起于肱骨中上1/3，经肘部达腕关节；内、外侧夹板起于肱骨中上1/3，下达肘关节，宽度为上臂直径1/2。,3.手术治疗 3.1 适应症： 3.1.1 骨折合并血管神经损伤，骨折经手法复位后仍有“5P”征者。 3.1.2 手法整复失败者。 3.1.3 患者家属要求手术解剖复位者。 3.1.4 开放行骨折，清创同时行内固定。 3.1.5 陈旧性骨折出现肘关节畸形者。 3.2 主要术式有：神经血管探查及内固定术；交叉克氏针内固定术；鱼嘴氏手术，适合畸形愈合不甚坚固者（骨折后4-6周）；骨突切除术，一般在骨折后4月进行，切除影响肘关节的前方骨块；截骨术，适应于肘内翻15（一般在14岁以后手术）。,4.内治按骨折三期辩证施治进行分期治疗:4.1 早期二周内以行气活血、消肿止痛法为主，可选用本院协定祛伤宁一号方、三七胶囊、伤痛宁胶囊，小儿应照料脾胃，剂量根据体重进行减量，一般选取成人量的1/21/3。4.2 中期24周内以和营生新，接骨续筋法为主，可选用本院协定祛伤灵二号方、生骨胶囊。4.3 后期1个月后以损伤后期以功能锻炼和外治法为主。,5.外治5.1中药外敷治疗按骨折三期辨证施治进行分期治疗，骨折早期可外敷伤科1号膏药。5.2骨折中后期以接骨续筋、功能锻炼为主，外用伤科2号膏药；对于患肢有肿胀明显者可用活血酊外擦并结合推拿、按摩手法，有助于伤肢消肿，防止静脉栓塞；对于肿胀难以消退着可选用伤科外洗方进行熏洗。,6.功能锻炼 骨折复位固定后，即可开始练功活动，应多作握拳、腕关节屈伸活动，粉碎性骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动活动，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。因患儿年幼，家长可协助进行肘关节的屈伸功能锻炼，但应在玩耍中进行。必要时可配合去上肢外洗方熏洗患肢，疏通筋络，软坚散结，促进功能恢复。,7.护理：7.1 患者及家属常见问题：知识缺乏；疼痛；恐惧；自理缺陷；潜在的并发症。7.2 护理措施；7.2.1 此病儿童多见，热情接待患儿及家属，详细介绍住院环境，注意态度和蔼，使患儿尽快适应医院环境，争取患儿的信任与合作；7.2.2 向患儿家属做好必要的解释工作，介绍治疗的方法与预后，增强战胜疾病的信心；7.2.3 指导协助患儿做好生活护理、关心体贴患儿，帮助解决实际问题；7.2.4 密切观察伤肢情况，包括皮温、皮肤颜色、感觉、动脉搏动、肿胀疼痛等，如患儿哭闹不止，应仔细检查伤肢情况，如有异常及时告知医生调整固定；7.2.5 指导患儿进行功能锻炼，从远端关节开始，握拳、伸指、抓物、腕关节屈伸及耸肩活动，拆除固定后练习肘关节屈伸活动，注意循序渐进，以不感疼痛为佳。7.3 健康宣教7.3.1 告知病人及家属观察患肢血运异常的症状/体征，如有异常及时报告医护人员；7.3.2 指导病人进行日常生活训练，及用一只手活动的技术；7.3.3 饮食宜高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、蛋类、鱼类、骨头汤等。7.3.4 功能锻炼注意循序渐进，以不感疼痛为佳。,四小儿肱骨髁上骨折的疗效评价,1.近期疗效：根据骨折移位、旋转、肢体肿胀等情况，根据肘关节功能、疼痛程度及畸形程度，参照蒋协远、王大伟主编骨科临床疗效评价标准中HSS、Morrey评分系统，分优、良、差三级。1.1优：1.1.1 折端移位：正常无移位，或远端轻度桡偏移位。1.1.2 折端倾斜：正常无倾斜，或远端轻微桡倾、内侧张开，前倾角变化10。1.1.3 折端旋转：正常无旋转，远近两折端等宽。1.1.4 折端重叠：正常无重叠。1.1.5 肢体肿胀：正常无中肿胀。,1.2良： 1.2.1.折端移位：远端尺偏移位5，或前后移位5。 1.2.2.折端倾斜：远端尺倾5，前倾角变化11-20。 1.2.3.折端旋转： 旋转至远近两端不等宽5mm。 1.2.4.折端重叠：重叠5mm。 1.2.5.肢体肿胀：肘部周径较对侧增加10mm以内。,1.3差： 1.3.1 折端移位：远端尺偏移位6，或前后移位6。 1.3.2 折端倾斜：远端尺倾6，前倾角变化21。 1.3.3 折端旋转： 旋转至远近两端不等宽6mm。 1.3.4 折端重叠：重叠5mm。 1.3.5 肢体肿胀：肘部周径较对侧增加11mm以上。,2.远期疗效：根据肘关节功能、疼痛程度及畸形程度参照蒋协远、王大伟主编骨科临床疗效评价标准中HSS、Morrey评分系统分优、良、差三级。2.1 优： 肘关节屈伸较健侧减少10。携带角较健侧减少5。前倾角较健侧减少10。骨折解剖复位，或远折端向桡侧移位15以内。2.2 良： 肘关节屈伸较健侧减少11-20。携带角较健侧减少6-15。前倾角较健侧减少11-20。骨折功能复位，不需特殊处理。2.3 差： 肘关节屈伸较健侧减少21。携带角较健侧减少16 。前倾角较健侧减少21。骨折畸形愈合，需要进一步治疗。,我院自1996年元月至2007年12月采用手法复位，采用超肘关节夹板固定前臂于旋后位治疗有移位的伸直型肱骨髁上骨折，在预防肘内翻方面取得较好的疗效。临床观察114例，随访102例，解剖复位87例，近解剖复位19例，根据远期疗效标准，肘关节功能恢复优91例，良11例，优良率达100%，肘内翻4例，肘内翻发生率为3.9%，本组患者全部骨性愈合。,股骨颈骨折诊疗规范,股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。骨折后易发生骨折不愈合和股骨头无菌性坏死两个并发症。老年人易跌伤致本病。,一、股骨颈骨折的诊断,本病种参照中医病症诊断疗效标准（1995年）中华中医药学会骨科分会制定的股骨颈骨折标准进行诊断。1.年龄 股骨颈骨折多见于老年人，亦可见于儿童及青壮年，女性多于男性。2.病史 多有外伤史。3.症状 伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，患肢可见短缩畸形。4.体征 4.1 移位型股骨颈骨折患肢呈外旋、短缩畸形，局部轻度肿胀，一般局部皮肤无瘀斑。 4.2 股三角区压痛明显。 4.3 患髋功能障碍，拒触、扣跟试验（+）。 4.4 左下肢内旋时左股骨颈有明显疼痛（此方法为我院老中医，杨韵琴所发现）。 4.5 特殊检查 骨折移位时内拉通（Nelaton）线，不来安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemker）线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。5.影像学检查 拍摄双髋关节正位片及患髋关节侧位片可明确骨折部位，类型和移位情况。应注意的是某些隐匿型骨折的X线片不能显示骨折，2-3周后再次X线片检查时，骨折线可清楚显示。临床可疑骨折必要时进行CT检查。,二、股骨颈骨折的骨折分型,参照人民军医出版社出版实用骨科学第三版，采用Garden分类系统进行分型。型： 骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。型： 完全骨折但无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位对线良好，如股骨头下骨折似有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。型： 为部分移位骨折，股骨颈完全骨折并有部分移位。型： 股骨颈完全骨折，完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，近折端多向后上移位。,三、股骨颈骨折的治疗,应按骨折的时间、类型、患者的全身情况等决定治疗方案。1.整复与固定 1.1无移位骨折即Garden型骨折无需整复，但患肢应制动，可用丁字鞋固定或轻重量皮肤牵引制动68周，并保持患肢于外展中立或稍内旋位。 1.2对于Garden、型骨折，患者不愿意手术或者老年人有手术禁忌症患者。我院通常采用骨牵引逐步复位法及屈髋屈膝法复位。 1.2.1骨牵引逐步复位法：病人入院后用胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引重量为患者1/71/10的重量；牵引23天后，将患肢由中立位改为轻度内旋位，以便纠正骨折的向前成角，使复位的骨折端紧紧扣住。并在床边拍摄髋关节正侧位X线片，如尚未复位，则调整内收或外展角度或适当调整牵引重量。一般情况下复位在1周内完成，此法的优点是不会加重原有损伤，且无需麻醉，痛苦较小。 1.2.2屈髋屈膝法：患者仰卧位，助手固定骨盆，术者握住腘窝，并使髋、膝均屈曲90，向上牵引，纠正短缩畸形，然后伸髋内旋并外展以纠正成角畸形，使折面紧密接触，复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已经复位。,2.手术治疗2.1闭合复位空心加压螺钉内固定（1）适应症：65岁以下的Garden、型新鲜骨折。（2）操作方法：硬膜外麻醉后取仰卧位，先按屈髋屈膝法进行手法复位，C臂透视见骨折复位好后，由助手牵引下常规消毒、铺巾，于大转子下作5cm长纵形切开，切开皮肤、深筋膜、阔筋膜张肌及股直肌，显露股骨上段外侧，于大转子下2cm、3cm处沿股骨颈方向呈“品”字钻入2-3枚克氏针作为导针，再次透视骨折无明显移位，导针位置好后选择合适的2枚加压空心螺钉套入导针钻入股骨头至软骨下5mm，退出导针，另一枚克氏针作固定钢针，折弯剪断留置皮下，再次透视见骨折位置好，螺钉及克氏针均在股骨头内，固定稳定，冲洗逐层缝合，无菌敷料包扎，术后患肢穿“丁”字鞋置于外展中立位，2个月后下床不负重行走。,2.2加压空心螺钉内固定并植骨术（1）适应症：60岁以下陈旧性骨折不愈合并有股骨头、期坏死。（2）操作方法：先行股骨髁上骨牵引，待骨折端牵开后，在连硬外麻醉下行切开复位加压空心钉内固定，并作带旋髂深动脉蒂的髂骨瓣植骨，术后穿“丁”字鞋置于外展30中立位2月。,2.3人工髋关节置换术（1）适应症： 60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合者；65岁以上的头下型骨折，Garden、型骨折，特别是高龄患者无严重内科疾病应为首先；精神病患者或帕金森氏综合症并发股骨颈骨折；5565岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者。（2）假体选择：对于仅可在室内活动且预计寿命在35年内患者，我院主要采用双极头半髋关节置换；对于年轻且活动范围较大的患者，采用生物型全髋关节置换，对于65岁以上患者多选用骨水泥固定型全髋关节置换。（3）操作方法：全麻或硬膜外麻醉，手术入路多选后外侧入路，对于老年患者应时刻把保护生命放第一位，对有手术禁忌症者应放弃手术治疗，有内科疾病患者先行内科治疗，细心观察病情变化防止并发症的发生。,3.内治按骨折三期辩证施治进行分期治疗:3.1 早期二周内以行气活血、消肿止痛法为主，可选用本院协定祛伤灵一号方、三七胶囊、伤痛宁胶囊，但应注意早期用药老年人不宜攻伐太过，小儿应照料患儿脾胃，剂量根据体重进行减量。3.2 中期28周内以和营生新，接骨续筋法为主，可选用本院协定祛伤灵二号方、生骨胶囊。3.3 后期2个月后以补益肝肾，强筋壮骨为主，兼以活血生骨，方用补肾壮筋汤或补肾活血汤；对于股骨头坏死早期，内服川芎嗪片、生骨胶囊。3.4 对于人工关节置换术后患者多有气血不足，术后两周于中药补益气血，方用当归补血汤，使患者能在较短的时间内恢复体力和精神。,4.外治 4.1 中药外敷治疗按骨折三期辨证施治进行分期治疗，骨折早期可外敷伤科1号膏药。 4.2 骨折中后期以接骨续筋为主，外用伤科2号膏药，对于患肢有肿胀明显者可用活血酊外擦并结合推拿、按摩手法，有助于伤肢消肿，防止静脉栓赛。,5.功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，早期嘱患者主动进行股四头肌收缩和足趾及踝关节屈伸活动，有利于肌力恢复和预防下肢静脉栓赛；中后期理疗师对患者肌肉进行手法按摩及被动活动膝关节，可以预防肌肉萎缩，缓解疼痛症状，预防关节僵硬，可使患者主动配合治疗。对于牵引治疗和螺钉内固定，患者一般以X线片显示骨折线模糊才下床活动，一般时间为2月2月半，下床必须扶双拐3月半年，患肢不负重。以后逐渐负重到弃拐行走。对于髋关节置换者，术后12天鼓励进行股四头肌收缩和足趾及踝关节屈伸活动，术后3天可用CPM机进行髋关节功能锻炼。,6.护理 6.1 当临床有可疑诊断，而X线照片无骨折线时，应按无移位骨折处理，2周后照片复查确诊，X线照片时勿侧卧位。 6.2 本病多见于老年人，因此应积极预防和治疗老年人的心血管疾病及卧床时间长引起的坠积性肺炎、泌尿系结石、褥疮等并发症。 6.3 因骨折愈合时间长，一般需要半年以上，故患肢开始负重时间需在伤后1年甚至更长。 6.4 骨折在愈合以前须嘱咐病人做到不盘腿、不侧卧、不负重。 6.5 愈合与骨折类型有关。外展型、基底型、Garden、型预后较好，而其他各型愈合较差。 6.6 治疗后3年内须定期照片检查，了解骨折愈合情况和及时发现治疗股骨头缺血坏死。,四、股骨颈骨折的疗效评价,股骨颈骨折临床疗效评价参照人民卫生出版社出版，蒋协远、王大为主编的骨科临床疗效评价标准中的Nagi股骨颈骨折疗效评价标准。如下表：,人工髋关节置换术的效果受病种，假体种类，固定方式，手术技巧，及术后康复等多方面因素的影响，经过长期的临床验证，Charnley和Harris术后评定标准被大多数国家医生接受，成为国际普遍使用的标准。我院采用Harris评价系统对人工髋关节置换进行术后疗效判定。,四、股骨粗隆间骨折的诊疗规范,1.诊断标准：参照中医病症诊断疗效标准（1995年）中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折标准进行诊断。（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。（2）病史：多有外伤史。（3）症状：伤后患髋疼痛，不能站立行走，患肢短缩畸形。（4）体征： 患肢呈现出外旋短缩畸形，局部皮下可见淤斑。 股骨粗隆部压痛明显。 患髋功能障碍，拒按，被动活动可引起剧烈疼痛。 纵向叩击痛阳性，大粗隆叩击痛。 骨折部可出现异常活动及骨擦音。 骨折向上移位时，测量下肢绝对长度短于健侧，Bryant三角底边缩短，大粗隆在Nelaton线上。（5）影像学检查：双髋正位及患髋侧位X线片可明确骨折类型及移位情况。,2.分型标准分型标准参照参照人民军医出版社出版实用骨科学第三版，采用Evans分型系统进行分型。型：股骨粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。型：股折线至小粗隆上，该处骨皮质可压陷，骨折移位呈现出内翻畸形。A型：粗隆间骨折合并小粗隆骨折，内翻畸形。B型：粗隆间骨折合并大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：粗隆间骨折合并大、小粗隆骨折，粉碎骨折。型：反粗隆间骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。,3.中医治疗方法3.1整复手法股骨粗隆间骨折常见于老年患者，骨折多为粉碎性且骨折断端移位大；中医手法整复具有操作简易，便于临床掌握、推广等优点，正确的手法整复可以为骨折的康复或外固定支架的安放奠定良好的基础；若手法整复后出现并发症，亦可行二次手术治疗。现在以最常见的Evans分型型,A型为例，详述其手法复位的步骤。触摸辨认： 在硬膜外麻或腰麻下，患者取仰卧位。用单手或双手拇指、食指、中指紧贴皮肤，沿肢体表面缓慢移动，了解其股骨大粗隆与髂前上嵴的相对位置，并与健侧对比，测量双侧髂前上嵴至内踝尖的长度，了解其短缩畸形的程度。,擒拿扶正：由第二助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴作近端固定，由第一助手两手分别握住患肢的膝关节和踝关节。此法贯穿于检查、复位的全过程。拔伸牵引：由两助手稳住骨折远、近端。以握其远端的助手为主导进行对抗牵引。拔伸牵引的方向为：先顺势沿远端肢体纵轴方向用力牵引约25分钟，然后在术者“内外推端”下同时行外展牵引。再根据骨折的前后移位调整牵引的方向：在术者“提按升降”的同时，骨折远端后移或前角的行屈膝屈髋牵引。内旋推端：是本类型骨折的主要手法。在助手固定和外展牵引下，术者一手端定髋内侧根部，另一手掌根部按住股骨大粗隆用力向内侧推压，同时内旋患肢，使患肢处于外展30中立位。,提按升降：适用于骨折前后移位及成角畸形者。当骨折向前成角或远端向后移位，助手应屈膝屈髋向前牵引，术者以一手提骨折的远端向前，另一手掌根部把骨折的近端或成角隆突处向后按压。抱迫靠拢：适用于股骨粗隆间粉碎性骨折，大、小粗隆分离者。在助手的拔伸牵引下，术者两手掌相对地抱迫骨折部（大、小粗隆），采用相向用力的反复施力，使分离的骨折面紧密靠拢。完成了上述手法后，再次进行触摸辨认，测量肢体长度，了解手法复位的效果。,3.2单边外固定支架固定为避免长期卧床导致的并发症，经牵引或手法整复后骨折选用单边外固定支架外固定。常规选择硬膜外麻醉或腰麻，要求在电视X光机辅助下完成。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展旋中位或轻度旋内位，以确保骨折保持良好复位；由于患肢处于悬空的牵引状态，患肢重力因素会使骨折断端产生向后移位，可在骨折远端处用托架上托加以矫正。用两支直径为4mm或4.5mm的斯氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入斯氏针或半螺纹针。上述操作完毕，将四针向骨折端加压并以外固定棒将其连结固定，检查针道是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引，行患肢膝关节屈膝手法松解，术毕。上述方法可操作性、可重复性强，适合于在本主攻病种治疗过程中推广。,3.3中药内服外治内服药物：初期（受伤后两周内）： 由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，即采用“下法”或“消法”；常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法等；常用的中成药为伤科接骨片。中期（伤后3至4周）： 损伤诸症经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，故损伤中期宜和营生新、接骨续损，其治疗以和法为主；常用治法有和营止痛法、接骨续筋法等；常用的中成药为伤科接骨片。后期（4周以后） ：损伤日久，正气必虚，故后期以补法为主；常用治法有补气养血法、补益肝肾法、补养脾胃法等；另外，后期治疗除补养法外，舒筋活络法也较为常用；常用的中成药为仙灵骨葆胶囊、伤科接骨片。,外用药物：骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的伤科黄水。伤科黄水组成：黄 连 9.75g 栀 子 5g 薄 荷2.5g骨折中后期可选用具有活血散瘀、消肿止痛、接骨续筋作用的洗一方。洗一方组成：透骨草30g，威灵仙30g，苏木30g，钩藤30g,3.4护理患者住院期间，在常规护理的基础之上配合骨科专科护理，减少针道感染的发生率；注重患者及家属的专业护理指导与自我护理培训，减少出院后因自我护理不当而出现的各种并发症。,4.临床疗效判定主要参照Sanders创伤性髋关节功能评分标准（见下表）。该评分标准考虑到疼痛和行走能力，并将受伤前后情况进行对比，同时还考虑到进行日常生活的能力，如穿鞋、两下肢轮流上楼梯和相应的X线标准。中医手法整复、外固定支架固定较开放式手术疗法具有痛苦少、手术时间短等优点；应用该评分标准，可以进一步验证应用中医疗法治疗后患者生存质量的改善情况。,创伤性髋关节功能评分标准评价内容 标 准 得分.疼痛（10分） 持续的不能忍受的疼痛，经常使用强力止痛剂 0 持续的但能忍受的疼痛，偶尔使用强力止痛剂 2 轻微疼痛或休息时不痛，活动痛常使用水杨酸盐 4 站起时痛，很快消失，或一定量活动后痛偶尔使用水杨酸盐 6 偶尔轻微疼痛 8 无疼痛 10.行走（步态）（10分）（明显受限） 卧床不起 0 使用轮椅，用助行器协助可移动，不使用拐杖只能在室内活动 2（中度受限） 使用一个拐杖行走小于一个街区，使用两个拐杖可短距离行走 4 不使用拐杖行走小于一个街区，使用一个拐杖可行走五个街区 （轻度受限） 使用两个拐杖行走不受限 6 不使用拐杖，跛行，使用一个拐杖无跛行 8（无受限） 不使用拐杖，无明显跛行 10.功能（10分）A.伤前已退休者 完全依赖或受限 0 部分依赖 2 无依赖，能做有限的家务，有限的购物 4 能做大量家务，经常购物，能伏案工作 6 很少受限，能站着共工作 8 正常活动 10,评价内容 标 准 得分B.受伤前工作者 伤后没工作或退休 0 部分/轻工作 2 伤后改变工作 4 改变一点工作种类 6 恢复工作，但有某些影响 8.运动-肌力（10分） 关节僵硬在畸形位 0 关节僵硬在功能位 2 肌力差到可，屈曲弧60，向外和旋转活动受限 4 肌力可到良好，屈曲弧可达90，向外和旋转活动受限 6 肌力良好到正常，屈曲弧90，可向外和旋转活动 8 肌力正常，活动正常或基本正常 10.日常活动能力（10分）A.穿鞋袜 不能 0 困难 3 容易 5B.上楼梯 不能 0 一次一阶 2 需扶扶手 4 正常 5.放射线评估（10分） 不愈合/钢板断裂/关节炎 0 延迟愈合 2,评价内容 标 准 得分 复位程度内翻10，短缩2.5cm 4内翻5但10，短缩1cm但2.5cm 6内翻5，短缩1cm 6解剖复位 10 注：结果评定标准：总分60分；优秀：5560分；良好：4554分；差：3544分；失败：35分。,5.骨折愈合时间判定根据骨折临床愈合标准判定骨折的愈合时间。股骨粗隆间骨折的主要临床症状是疼痛、患肢畸形、患肢完全或部分丧失负重能力等；手法整复可恢复局部骨的连续性，纠正畸形，缓解疼痛；同时应用外固定支架保证了整复后局部的稳定性，有利于患者术后早期离床和骨折的愈合。,6. 临床效果2006年1月2008年12月期间，在1312例股骨粗隆间骨折患者中，应用手法整复单边外固定支架固定治疗者615例，占总数的46.88。全部入院病例中因心、肺等系统并发症而死亡者3例（2006、2007、2008年各1例），手法整复单边外固定支架固定患者中无死亡病例。3年内全部615例手法整复单边外固定支架固定患者中，临床疗效判定治愈584例，好转30例，未愈1例，治愈率达94.96。全部1312例患者平均住院天数28.0天，行手法整复单边外固定支架固定患者平均住院天数23.4天。,胫腓骨干骨折诊疗规范,胫骨干中上段横截面呈三角形，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面，胫骨嵴前突并向外弯曲，形成胫骨的生理弧度，其上端为胫骨结节。胫骨干下1/3处，横截面变成四方形。该中下1/3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断，本病较为多见，各种年龄均可发病，胫腓骨干双骨折最多，胫骨干单骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫腓骨干骨折治疗中最棘手的问题是：易发生开放性骨折形成骨髓炎及易出现延迟愈合或不愈合。,一.胫腓骨干骨折的诊断,本病种参照中医病症诊断疗效标准（1995年）中华中医药学会骨科分会制定的胫腓骨骨折标准进行诊断。1.年龄 胫腓骨骨折分布于各年龄，男性多见。2.病史 多有外伤史。3.症状 伤后患肢疼痛、短缩、成角及足外旋畸形，伤肢不能站立。4.体征 伤肢肿胀、短缩、成角及外旋畸形，可见皮肤瘀斑。骨折处压痛明显。不能站立与行走。骨折局部有骨异常活动及骨擦感。5.影像学检查X线片：小腿正侧位片可以明确骨折类型、部位及移位方向，因胫骨和腓骨骨折可以不在同一平面（尤其是间接暴力引起的骨折），故X线照片应包括胫腓骨全长。,二.胫腓骨干骨折的分型,参照人民军医出版社出版实用骨科学第三版分型。稳定性骨折：包括短斜形骨折、横行骨折。不稳定骨折：有蝶形骨块的骨折、长斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。,三.胫腓骨干骨折的中医治法,1、整复和固定1.1 无移位骨折：骨折不需整复，直接予以夹板固定。根据骨折移位倾向放置适当的压垫。1.1.1 上1/3部骨折：膝关节置于屈曲4080位，夹板下达内、外踝上4cm，内、外侧夹板上端超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。1.1.2 中1/3部骨折：外侧板下平外踝，上达胫骨外踝上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内踝上缘；后侧板下抵跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm，以不妨碍膝关节屈曲90为宜；两侧板下达踝上，上平胫骨结节。1.1.3 下1/3部骨折：内、外侧夹板上达胫骨内、外踝平面，下平齐足底；后侧板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3骨折固定方法相同。将夹板按部位放好后，横扎5道布条。下1/3骨折的内外侧板在跟骨下方作超踝关节捆扎固定；上1/3骨折内、外侧板在股骨下端作超膝关节捆扎固定，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。,1.2 稳定型移位骨折1.2.1 手法整复加夹板固定患者平卧，膝关节屈曲2030，一助手用肘关节套住患肢腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引35分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手环抱小腿远端并向前提，一助手将近端向后按压，使之对位。若仍有左右移位，术者两手对向推挤，使近端向外、远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤；其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手将远端稍稍内旋，可使完全对位。然后在维持牵引下，术者两手握住骨折处，嘱助手