首都医科大学妇产科学病历分析题练习.doc

首医大第五临床医学院临床医学专业五年制2001级妇产科学病历分析题练习一、女，18岁，未婚，右腰痛伴腹围增大1月。患者1月来感右侧腰部疼痛，感腹围增大,自认为肥胖所致。大小便无明显改变，患病以来未见明显消瘦，食欲正常。查体：血压14/10kpa(110/75mmHg),心率72次/分,体温36.8，下腹部膨隆，脐下可触及来自盆腔如孕5月大小肿物，边界清，囊实性，无压痛，不活动。肛诊：子宫稍小,子宫前方可及腹部触诊之肿物。盆腔B超子宫正常大小，无异常,子宫上方25*22*20cm肿物。包膜完整，内容物以液性暗区为主，部位实性团块回声，右肾盂轻积水，血红旦白120g/L，白细胞80W109/L，血甲胎旦白(-) 。 请写出诊断，诊断分析，还需做哪些检查以进一步诊断,治疗方案诊断：3.6分，每项0.6分) 盆腔肿物 卵巢肿瘤 恶性 卵巢生殖细胞肿瘤 未成熟畸胎瘤a期 右肾盂积水论断依据：(1.5分，每项0.3分) 1、卵巢肿瘤，肛诊肿物下界在子宫前方，B超囊实性肿物，与子宫位置接近 2、恶性，囊实性 3、卵巢生殖细胞肿瘤 年轻女性，巨大，单侧，囊实性，甲胎旦白(-)非内膜窦瘤，未成熟畸胎瘤? 4、a期?卵巢生殖细胞肿瘤特点，单侧，巨大。 5、右肾盂轻度积水，肿瘤压迫所致?还需检查：(2.5分，每项0.5分) 1、血沉 2、血hcG 3、CA125，CA199，CEA 4、盆腔CT及肾段CT。 5、肾盂造影，必要时右侧输尿管经膀胱逆行性插入导管。治疗方案：(每项0.8分) 1、开腹探查 2、切口足够大，勿将肿物挤破 3、手术方案选定，如a期可考虑单纯肿瘤切除，对侧卵巢剖视保留子宫，术后化疗二、30岁，女，1胎产后6月，持续阴道出血，咳嗽半月，患者6月前孕7月早产，新生儿生后一天死亡。产后持续阴道出血，量时多时少，逐渐加重。近2月多次大量阴道出血,在基层医院以“产后胎盘残留”3次刮宫，均未送病理检查，转到上级医院。食欲差,二便正常。 查体：血压14/10kpa(105/75mmHg)心率108次/分，体温37.5，贫血貌，妇检：阴道有血，未见紫兰结节，宫颈光，子宫增大，如孕4月大小，表面不规则结节，双附件区触诊不清，呈片状增厚，血红旦白50g/L，白血球12.5*10攩9攪/L，盆腔B超显示子宫增大如孕4月大小，宫腔线增宽，增长，子宫肌层内多个低回声结节，灶内有无回声及杂乱强回声，双附件区各有一10W8及8W6cm囊性有分膈的肿物。 提出诊断，诊断依据，还需作哪些进一步检查以明确诊断，治疗计划。诊断：(3分，每项1分) 1、产后6月 2、妊娠绒癌 黄素囊肿 肺转移 3、贫血(失血性)诊断依据：(3分，每项0.5分) 1、绒癌 产后6月 阴道持续出血 子宫增大 咳嗽，与疾病有关的症状，绒癌易转移至肺 B超子宫增大，肌层结节为强回声，伴双侧卵巢多房囊肿 2、贫血(失血性) 6月反复阴道出血，血红旦白50g/L还需检查：(2分，每项0.5分) 1、血hCG 2、胸片 3、头颅CT 4、诊断性刮宫并等待病理结果三、26岁，女，停经6月，不规则阴道出血2周，下腹阵痛4小时，伴阴道出血增多急诊入院。患者停经6月，于停经2月时即可触及宫底，2月来不规则阴道出血，4小时前阵阵腹痛，伴出血增多。 查体：子宫如孕8月大小，肌壁可及数个结节，最大10W8cm，肛查宫口已开大，宫缩紧，收入产房。2小时后娩出一活男婴，体重1400克，生后2小时死亡，本次为第一次妊娠。血红旦白121.0g/L，白细胞11.010 9 /L。提出诊断，诊断依据，还需作哪些检查,治疗措施。诊断：(2分各1分)： 1、一胎孕6月，晚期难免流产 2、多发子宫肌瘤诊断依据：(2分，4项各0.5分) 1、孕6月娩出胎儿1400克 2、子宫肌瘤 子宫肌瘤 子宫较孕月大 子宫多发结节 肌瘤可致流产还需检查：(3分)1分 1、B超 肌瘤结节特征1分 2、hCG 产后逐渐下降，2周内降至正常0.5分 3、待子宫缩复后，再内诊检查，可触及明确肌瘤结节0.5分 4、肺部X光平片治疗措施及指导下次妊娠(3分，各1.5分) 1、3月后行肌瘤核出术 2、术后2至3年再妊娠，因为瘢痕子宫，以剖宫产为宜。术中如再有肌瘤结节，再次行肌瘤核除术，尽量不切除子宫。四、女，25岁，未婚，剧烈下腹痛一天。患者一天前突然剧烈下腹痛，逐渐播及全腹部，以往未行内诊检查。14岁初潮，2年来出现痛经，逐渐加重。末次月经4天前，现尚未干净。 检查：痛苦病容，无贫血貌，血压14/10kpa(110/75mmHg)，心率88次/分，体温37.5，腹部肌紧张，肌抵抗，压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：阴道少量月经血，宫颈光滑，举痛阳性，子宫后位，活动性差，稍增大，后壁痛性结节，双侧附件区触诊不满意，均有压痛，右侧可及边界不清的包块，约6W8cm，张力小，压痛明显，左侧呈片状增厚，压痛。B超显示子宫正常，右附件区8W6cm包块，包膜不规则，内有液性暗区伴细点状回声，子宫直肠凹陷处有少量积液。血红旦白122g/L，白细胞1010 9 /L。 请写出诊断，诊断分析，进一步检查内容及治疗方案。诊断：(4分)2分 1、子宫内膜异位症1分 2、卵巢巧克力囊肿破裂1分 3、月经期诊断依据：(1.2分，6项各0.2分) 1、子宫内膜异位症：痛经，进行加重； B超附件区包块； 子宫后壁痛性结节 2、卵巢巧囊破裂：剧烈经后期腹痛，腹膜刺激症状； B超附件区包块伴直肠凹陷积液； 排除宫外孕等内出血疾病，血色素不低， 无移动性浊音。还需检查：(3分，6项各0.5分) 1、血hCG CA125，CA199，CEA 血沉 2、阴道后穹窿穿刺，如为巧囊破裂应抽出咖啡色粘稠血液 3、连续观察血压及心率变化 4、复查血色素及白细胞以确定内出血是否存在治疗：（1.8分、各0.6分） 1、开腹探查，清洗腹腔，行卵巢巧囊剔除术 2、或腹腔镜手术 3、术后假孕疗法或假绝经疗法五、患者女，36岁，突发右下腹痛4小时。平素月经规律5/28天，一周前因停经40天，在外院行人工流产术，手术情况不详，术后一直有少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，4小时前突感右下腹撕裂样痛，伴肛门坠胀感，恶心，呕吐两次。既往体健：G4P1 上环8年 查体：一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位BP10.6/6.7kpa(80/50mmHg)P120次/分,心、肺(-)，腹部肌紧张(+)，压痛(+)，反跳痛(+)，以右下腹为著，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅粘膜苍白，少量暗红血，宫颈轻糜，着色，举痛(+)，子宫前位，正常大，质软，光滑活动好，压痛(+)，后穹窿饱满，子宫漂浮感,双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。 化验检查：尿酶免(+) 血WBC15.010 9/L N 80% L 20% Hb10.2/L问 题：1、诊断及诊断依据? 2、应与哪些疾病相鉴别? 3、为进一步明确诊断应做哪些检查? 4、该患者的治疗方案?标准答案及分数：共10分1、诊断及诊断依据 (4.5) 诊断异位妊娠(宫外孕) (1分) 失血性休克 (0.6分) 右输卵管妊娠破裂 (1.5分) 贫血 (0.6分) 诊断依据生育期女性，有停经史上环8年 (每项0.3分) 突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐 下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音(+)后穹窿饱满，子宫漂 浮感，宫颈举痛(+) 尿酶免(+) 一般情况弱，BP80/50mmHg P120次/分 贫血貌 Hb10.2g/L2、应与哪些疾病相鉴别? (2分) 急性阑尾炎 (每项0.5分) 急性盆腔炎 吸宫不全 卵巢囊肿蒂扭转3、为进一步明确诊断应做哪些检查? (1.5分) B超 (每项0.5分) 后穹窿穿刺 血-hcG4、治疗方案? (2分) 输液 (0.5分) 配血、输血 (0.5分) 剖腹探查 (0.5分) 或腹腔镜手术 (0.5分)(注:只答出剖腹探查给0.5分,答出剖腹探查或腹腔镜手术者给1分) 六、患者，女，28岁，妊娠33周，阴道出血3小时来诊(97.12.20)。平素月经规律5/28天，L.M.P 97.4.23，停经40天出现恶心，呕吐反应，同时查尿酶免(+)，孕5个月自觉胎动，孕期平顺，产前检查无异常，3小时前无诱因阴道出血月经量，无腹痛，自觉胎动频繁，无阴道流水。既往体健，G5P1，3次人工流产史，两年前妊娠32周中央性前置胎盘大出血剖宫产一死胎。 查 体：一般情况好，BP16/10.7kpa(120/80mmHg)，P92次/分，心.肺(-)，腹软，子宫底在脐与剑突之间，宫高30cm，胎心152次/分，阴道出血月经量，耻上可闻胎盘杂音，耻上可触及高浮的胎先露，软而宽且形状略不规则。 化验检查：Hb10.8g/L 血WBC 12.110 9/L问 题： 1、诊断及诊断依据? 2、为证实诊断还应做何检查? 3、治疗措施? 4、一周后病人突然大出血，休克，此时的处理应为哪些?标准答案及分数： 1、诊断妊娠33周 G5P1 臀位 （1.7分) (2.7分) 前置胎盘 (0.5分) 剖宫产史 (0.5分)诊断依据(1.8分，每项0.3分)已婚生育期女性，月经规律，停经33周 停经后有早孕反应，自觉胎动 子宫增大如停经月份，可闻及胎心，耻上触及胎臀 三次人工流产，一次早产史 孕晚期无痛性阴道出血，耻上闻胎盘杂音 剖宫产史 2、为证实诊断还应做何检查? (0.3分) B超 3、治疗措施? (3.2分，每项0.4分) 绝对卧床 镇静剂 抑制宫缩 (硫酸镁，硫酸舒喘灵) 补血药 止血 (止血敏，立止血 vitk1 安咯血) 抗感染 配血备用 促胎肺成熟 (地塞米松) 4、一周后此时的处理? (2分，每项0.4分) 输液 配血 剖宫产 术后纠正贫血 预防感染七、患者，女，32岁，停经2个月阴道少量出血一天就诊。平素月经规律5/28天， L.M.P 98.6.1，停经32天查尿酶免(+)，一直无恶心，呕吐反应，停经后无感冒发烧及任何不适，无服药史，今晨无诱因少量阴道出血，无腹痛，G1P0，结婚4年一直不孕，治疗两年后首次妊娠，10年前曾患甲状腺炎。 查 体：一般情况好，自动体位，BP16/10.7kpa(120/80mmHg)，P80次/分,心肺(-)，腹平软，无压痛。 妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，少量暗红血，宫颈轻糜，子宫前位，孕7周大，质软，无压痛，活动好，双附件(-)。 化 验： 尿酶免(+) 血WBC11.2*109/L Hb12/L问 题： 1、诊断及诊断依据? 2、试分析该患者可能的病因? 3、还需进行哪些化验检查? 4、目前的治疗措施? 5、如果一周后，病人阴道出血量增多，多于月经量，并伴有下腹阵发性坠痛, 血/hcG 16次/分，尿量600ml/24小时，备钙剂作为解毒剂。十、孕妇28岁，G1P0，在停经32周，腰痛伴胎动消失10小时，急诊入院，孕早中期检查,停经30周始下肢浮肿，一周前血压升高，BP140/90mmHg(18.7/12kpa)予以休息。入院前一天晚上，连续看电视长达6小时后，突感腰酸不适继之呈持续性腰痛，可忍受，无阴道出血，故入睡休息，次日上午，来院就诊。 查体：T：37，P：110次/分，BP：160/110mmHg(21.3/14.6kpa)，神志清楚，面色略苍白，腹部检查：子宫硬，张力大，宫底剑突下二横指(34cm)，压痛(+)，胎位不清，胎心未闻及，骨盆外测量26/28/20/8 ,90度，水肿(+)。 辅助检查:WBC 11.210 9/L,Hb 90/L,PLT 5010 9/L,尿常规:旦白(+)问 题：1、诊断和诊断依据 2、还应做哪些检查 3、治疗原则标准答案： 一、诊断和诊断依据 (一)诊断：(3) 妊娠32周，G2P0 重度妊娠高血压综合征 胎盘早剥 胎死宫内 DIC 贫血(轻) (二)诊断依据：(3.5) 1、重度妊娠高血压综合征 既往无慢性高血压病史，妊娠30周始血压升高，浮肿 血压160/110mmHg(21.3/14.6kpa) 水肿(+) 尿旦白(+) 2、胎盘早剥 重度妊高征 长时间坐位 突发持续性腰痛 子宫张力大，压痛(+)，胎心，胎位不清 子宫底上升，面色苍白 3、胎死宫内 胎动，胎心消失 4、DIC 诱因：重度妊高征，胎盘早剥 血小板计数减少 5、贫血 血色素9g/L，低于正常 二、进一步检查：(1.5) 1、B超 2、DIC筛查试验 3、肾功能检查 三、治疗原则：(2) 1、开放静脉通道，配血 2、尽快终止妊娠剖宫产术 3、预防产后出血 4、预防产后子痫继续治疗妊高征 5、纠正DIC 6、预防肾功能衰竭 7、预防感染使用有效抗生素十一、26岁，妇女，产后3小时，阴道流血不止急诊入院。 该产妇G1P0，妊娠7个月，未检查，因阴道大量流水伴腹痛2+小时，在当地卫生院检查，发现忽略性横位，予以内倒转后，臀牵引术娩出一死婴，胎儿娩出后产妇曾有过一过性胸闷，憋气，行手剥胎盘,目前产后3小时，阴道出血不止，转来。 查体：一般情况差，BP80/50mmHg(10.6/6.7kpa)，P：120次/分 细弱，面色苍白，肢冷，心率120次/分，肺(-)宫底脐下一指，软，按压宫底有血流出，无凝血块，水肿(+)。 辅助检查：Hb：80g/L WBC：11.210 9/L PLT：5010 9/L问 题：1、诊断及诊断依据? 2、造成上述主要诊断的原因，为什么? 3、明确诊断采取的措施?标准答案 一、诊断及诊断依据 (一)诊断：(3) 产后出血 失血性休克 贫血(中) 臀牵引术后 手剥胎盘术后 (二)诊断依据：(2) 1、产后出血:产后3小时，阴道出血不止，Hb80g/L，(按正常孕产妇100g/L标准)下降20g/L，每出血400ml使血色素下降10g/L，故估计出血量800ml，500ml，可诊断产后出血。 已造成休克 2、失血性休克：BP下降 80/50mmHg，P：120次/分 面色苍白，肢冷，脉弱 3、贫血(中)：Hb 80g/L 二、原因：(3) 1、凝血功能障碍：病人有胎膜早破，宫缩过强，阴道手术产史，胎儿娩出后有一过性胸闷，憋气，有羊水栓塞可能，导致DIC 阴道出血不凝，休克表现 PLT：50*10攩9攪/L 2、软产道裂伤：宫缩过程，短时间分娩 阴道手术产史 3、胎盘部分残留 手剥胎盘史 三、明确诊断采取的措施 (2) 1、阴道检查：以除外软产道裂伤因素 2、B 超检查：以除外胎盘因素造成产后出血 3、DIC初筛及确诊检查十二、28岁，G2P1，妊娠足月，未做产前检查，自述10：00阴道流水，色清，12：00肛查宫口开大4cm，在当地卫生院待产。19：00肛查：宫口开大8cm，S=O，予以静点催产素加经宫缩，一小时后，产妇腹痛难忍，烦噪不安，因难产转