感染性心内膜炎InfectiveEnarditis

感染性心内膜炎 InfectiveEndocarditis 遵义医学院附属医院心内科龙仙萍 ZunYiMedicalUniversity 讲授目的和要求 1 掌握感染性心内膜炎的临床表现 诊断和治疗方法 2 熟悉该病的病理 并发症 3 了解其病因和发病机理 ZunYiMedicalUniversity 讲授主要内容 概述 1 发病机理 2 病理 3 临床表现 4 实验室和其他检查 5 6 7 诊断标准 治疗 病程 急性亚急性 瓣膜性质 自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 定义感染性心内膜炎 infectiveendocarditis IE 为心脏内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位 但感染也可发生在间隔缺损部位 腱索或心壁内膜 概述 病原体 金黄色葡萄球细菌中毒症状明显病程进展迅速 数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见 病原体 草绿色链球菌中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见 概述 血液动力因素 非细菌性血栓心膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 发病机制 急性 发病机制尚不清楚 累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大 毒力强 高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累 发病机制 急性 发病机制尚不清楚 累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼等部位的活动性感染灶细菌量大 毒力强 高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累 发病机制 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 病理 病理 11 正常主动脉瓣 IE主动脉瓣 赘生物 ZunYiMedicalUniversity 病理 临床表现 临床表现 1 最常见的症状可表现为弛张热 一般 39 爆发性败血症可有高热寒颤 2 发热 心脏杂音 3 瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑OslerJaneway 临床表现 周围血管征 甲下线状出血 临床表现 Roth斑 视网膜卵圆型出血斑 中央为白色 临床表现 18 Osler结节 临床表现 Janeway损害 临床表现 临床表现 并发症 心脏 肾脏 细菌性动脉瘤 神经系统 迁移性脓肿 心力衰竭 化脓性心包炎 心肌炎 急性心肌梗塞 心肌脓肿 并发症 ZunYiMedicalUniversity 并发症 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 3 5 近端主动脉 脑 内脏和四肢见于病程晚期 多见于急性患者多发生于肝 脾 骨髓和神经系统 并发症 神经系统 见于急性患者尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 ZunYiMedicalUniversity 并发症 肾脏 ZunYiMedicalUniversity 一 常规检验1 尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿显示肾梗死2 血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高 急性者白细胞计数增高和明显核左移血沉增高二 免疫学检查25 高免疫球蛋白血症 80 循环中出现免疫复合物 实验室和其他检查 ZunYiMedicalUniversity 三 血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 急性患者入院后3小时内 每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗 亚急性患者第一日间隔1小时采血1次 共3次 次日无细菌生长 重复采血3次后 开始治疗 已用过抗生素者 停药2 7天后采血每次采血10 20ml作需氧和厌氧培养 并且作药敏试验 实验室和其他检查 ZunYiMedicalUniversity 四 X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 实验室和其他检查 ZunYiMedicalUniversity 五 心电图偶见急性心肌梗死或房室 室内传导阻滞六 超声心动图经胸超声检查可诊断出50 75 的赘生物经食管超声可检出 5mm的赘生物 敏感性高达95 以上 赘生物 10mm时 易发生动脉栓塞超声心电图可明确基础心脏病和心内并发症 实验室和其他检查 ZunYiMedicalUniversity 实验室和其他检查 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 ZunYiMedicalUniversity 一 诊断凡有细菌性心内膜炎的临床表现 如发热伴有心脏杂音 尤其是主动脉瓣关闭不全杂音 贫血 血尿 脾大 白细胞增高和伴或不伴栓塞时 血培养阳性 可诊断本病 超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石 具体诊断参考IEDuke诊断标准 诊断和鉴别诊断 ZunYiMedicalUniversity 二 鉴别诊断亚急性与急性风湿热 系统性红斑狼疮 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔感染及结核病鉴别 急性者与金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别 诊断和鉴别诊断 ZunYiMedicalUniversity IEDuke诊断标准 修订版 主要标准 次要标准 IEDuke诊断标准 修订版 一 血培养阳性两次血培养均为一致的典型IE致病微生物多次血培养检出同一IE微生物Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度 1 800 二 心内膜受损证据超声心动图异常 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开 新出现的瓣膜反流 易患因素发热 体温 38 血管征象免疫征象致病微生物感染证据 确诊 满足2项主要标准 或1项主要标准 3项次要标准 或5项次要标准 疑诊 满足1项主要标准 1项次要标准 或3项次要标准 治疗 经验治疗已知病原微生物治疗 主要适应症次要适应症 抗微生物药物治疗 早期应用足量用药静脉用药病原微生物不明急性者 广谱抗生素亚急性 针对链球菌已分离出病原微生物药物敏感实验选用抗生素 ZunYiMedicalUniversity 急性者 萘夫西林 氨苄西林亚急性者 青霉素 庆大霉素对不能耐受内酰胺酶者 选万古霉素 环丙沙星疗程 4 6周 根据血培养结果调整 抗微生物药物治疗 ZunYiMedicalUniversity 抗微生物药物治疗 青霉素敏感细菌青霉素 青霉素 庆大霉素 头孢曲松或万古霉素青霉素耐药的链球菌青霉素 庆大霉素 万古霉素肠球菌心内膜炎青霉素 庆大霉素 氨苄西林 万古霉素金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林敏感 萘夫西林或苯唑西林 头孢唑林 万古霉素甲氧西林耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素 主要适应症由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭尽管积极抗生素治疗下 仍有持续败血症再发栓塞 次要适应症脓肿 假性动脉瘤以及瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物抗生素治疗后仍病原菌不明伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE血培养阴性 足够抗生素治疗 持续发热10天以上的再发 ZunYiMedicalUniversity 外科治疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗 活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应症 二尖瓣赘生物 10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘考虑手术治疗 复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时 必须手术治疗 ZunYiMedicalUniversity 除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外 大多数患者可获细菌性治愈未治疗的急性患者几乎均在4周死亡亚急性者的自然史一般 6个月心力衰竭是最严重的预后不良因素死亡原因 心力衰竭 肾衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂和严重感染 治愈后的5年存活率仅60 70 10 在治疗后数月或数年内再次发病 预后 ZunYiMedicalUniversity 预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期牙科检查 任何静脉导管插入或有创操作过程必须严格无菌操作 对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的高危患者 预防 人工瓣膜心内膜炎 早期人工瓣膜置换术后60天以内1 2葡萄球菌 表皮葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌最常累及主动脉瓣急性爆发性起病病死率 40 80 晚期人工瓣膜置换术后60天以后链球菌 草绿色链球菌为主最常累及主动脉瓣亚急性表现常见病死率 20 40 人工瓣膜心内膜炎 本病难以治愈药物治疗疗程延长为6 8周早期发生感染性心内膜炎 应积极考虑手术 再次瓣膜置换术的适应症因瓣膜关闭不全至中至重度心衰真菌感染充分抗生素治疗后持续有菌血症急性瓣膜阻塞X线透发