恶性心律失常的急诊处理

恶性心律失常的急诊处理 一 恶性心律失常的处理原则 一 心律失常的概念 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动顺序的电生理异常 临床主要表现为心悸 严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引起明显血流动力学障碍 使心排血量骤减甚至出现循环中断 导致重要脏器缺血缺氧 表现为心源性休克 心绞痛 晕厥甚至猝死的危急状态 1 心动过速 常有心悸 心前区不适 不安 恐惧等症状常突发突止发作时间长 心率快时导致低血压 低灌注听诊 心率100 220次 min 节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据 房性心动过速 房扑 2 1传导 房扑伴不等比传导 快速型房颤 阵发性交界性心动过速 室性心动过速 心室颤动 2 心动过缓 自觉症状与心率缓慢程度 血流动力学状态有关严重时黑朦 晕厥 阿 斯综合征 猝死听诊 心率明显减慢常见有窦缓 窦性停搏 病态窦房结综合征 高度房室传导阻滞等 窦性心动过缓 窦性静止 交界性逸搏 II度I型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 二 需要急诊处理的恶性心律失常 宽QRS心动过速 单形性室速 多形性室速 无脉性室速 室颤 一 严重快速性心律失常 1 心室扑动及心室颤动 临床表现 意识丧失 阿 斯发作 心音和脉搏消失 瞳孔散大心电图 心室扑动 心室颤动 处理 立即实施CPR 2 室性心动过速 临床表现 轻者心悸 重者发绀 气促 晕厥 甚至衍变为室颤猝死心电图 QRS波宽大畸形 T波方向与主方向相反 频率100 250次 分 心律规则 宽QRS波心电图Vereckei鉴别法 Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压 室性心动过速的急诊处理 2 血流动力学稳定 也可以首选使用电复律病因诊断及治疗药物治疗 胺碘酮 普鲁卡因胺 利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器 ICD 室性心动过速的药物治疗 伴有心功能不全的室速患者首选 用法 150 300mg 20 30mlNS10分钟内iv 无效或复发者 10 15分钟重复用150mg 然后1mg min维持6小时 后0 5mg minivgtt维持24小时 总量不超过2000mg 注意点 低血压 严重心动过缓 高度AVB等患者忌用无效者尽早电复律 后静脉维持预防复发 胺碘酮 最适用于急性心梗患者用法 20mg minivgtt至心律失常消失 总量可达17mg kg注意点 QT间期延长 尖端扭转室速 心功能不全者禁用 普鲁卡因胺 最佳适应症同普鲁卡因胺用法 50 100mgiv 1 2min 必要时每隔5 10min给50mg 直至心律转复或总量达300mg为止注意点 高度AVB 严重心衰 休克 肝功能严重受损 利多卡因过敏者禁用 利多卡因 适用于ACS 甲亢 梗阻性心肌病等用法 5mgiv 可间隔5分钟连续给3次 然后口服 注意点 缓慢性心律失常 传导阻滞 低血压 严重心衰 支气管痉挛者禁用 美托洛尔 不能用于心功能受损的患者用法 维拉帕米2 5 5 0mg iv 15 30min后重复 最大量20mg 钙拮抗剂 镁剂 适用于低血镁和扭转性室速用法 1 2g硫酸镁用50 100ml液体稀释后 5 60分钟内输入 继之0 5 1 0g h维持 3 室上性心动过速 临床表现 突发突止 可有头晕 黑朦 心绞痛 心力衰竭等心电图 QRS波宽度正常 心律规则 多无法辨认P波 频率160 250次 分 窄QRS波心电图的鉴别 窄QRS波心动过速 QRS 120ms 节律规整 心电图P波 房率 室率 房扑或房速 PR间期 短 RP PR 长 RP PR RP 70ms RP 70ms AVNRT AVNRTAVRT房速 房速PJRT非典型AVNRT 房颤房速或房扑不规则下传多源房速 否 是 是 否 AVNRT 房室结折返性心动过速AVRT 房室折返性心动过速PJRT 持续性交界性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理 2 血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗 腺苷 心律平 维拉帕米 胺碘酮 西地兰 受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术 室上性心动过速的药物治疗 室上速的首选药物用法 6 12mg快速iv 5 10s 3 5min后可加倍剂量重复1次注意点 合并心绞痛 支气管哮喘 室性心律失常 SSS 年龄 60岁者等禁用 腺苷 抗心律失常谱广 疗效好用法 70mg稀释后IV 5min 10 20min后无效可重复1次注意点 心功能不全者禁用 对器质性心脏病 低血压 休克 心动过缓者等慎用 心律平 室上速伴心功能不全者首选用法 0 4mg稀释后缓慢静注 2h后无效可再给0 2 0 4mg注意点 不能排除预激综合征者禁用 西地兰 4 心房颤动 临床表现 部分患者可伴血栓栓塞症状 心律绝对不齐 心音强弱不等 脉搏短绌 心电图 急诊处置 治疗心律失常 预防血栓 严重心动过速急诊处理流程 二 缓慢性心律失常 1 窦性停搏及病态窦房结综合征 2 高度房室传导阻滞 3 严重缓慢性心律失常的急诊处理流程 1 窦性停搏及病态窦房结综合征 临床表现 黑朦 晕厥 阿 斯综合征心电图 窦性停搏 病窦患者表现为交界性逸搏心律 急诊处理 药物治疗 阿托品异丙肾上腺素舒喘灵氨茶碱起搏器治疗 适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者 2 高度房室传导阻滞 高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2 1临床表现 心悸 头晕 乏力 胸闷 严重时晕厥 阿 斯综合征等心电图 心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室 传导比例大于2 1 急诊处理 处理同III度房室传导阻滞药物治疗 阿托品麻黄碱异丙肾上腺素起搏器治疗 临时起搏器 严重心动过缓急诊处理流程 心动过缓 缓慢性性心律失常适当情况下可予吸氧并建立静脉通路 评估临床状况 识别和治疗基础病因保持呼吸道通畅 必要时辅助呼吸吸氧 低氧血症 心电 血压 呼吸 氧饱和度监测12导联心电图 不得