狂犬病疫苗接种程序

程序说明随着大众的生活水平的提高 精神生活的日益多彩 饲养宠物的人群增加 随之宠物伤人事件越来越多 至狂犬病死亡人数再次居我国传染病死亡人数之首 由于狂犬病是致死性疾病 一但发病其死亡率是100 但它又是一个可以有效预防的疾病 如何及时 有效 安全的预防狂犬病是我们从事该项工作的专业人员面临的时代要求 我们依据 药典 狂犬病暴露后处置工作规范 要求和 狂犬病暴露预防处置操作指南 以及狂犬病的特性 人体免疫机理 疫苗和血清 或人狂犬病免疫球蛋白 的使用说明 结合大量的研究论文 文献和我们的实践经验 现有条件 将原程序调整如此 目录一 问诊二 伤口处理三 暴露情况登记四 病历书写五 特殊情况处理六 WHO 规范 指南对暴露后处理的原则 目录七 对从未接种过疫苗的暴露对象的接种方案八 以前接种过疫苗的对象暴露后的免疫程序九 暴露前免疫接种的对象免疫接种方案十 马源人用抗狂犬病血清 ERIG 或人源人狂犬病免疫球蛋白 HRIG 的使用方案十一 常见问题十二 其它注意事项 2003年一死者家属向乐昌市法院提起诉讼 要求疾控中心赔偿各项费用共40多万元 年 月 日 家人向会同县法院提起诉讼 认为妻子梁玉辉是在被告金龙卫生院接种疫苗后因狂犬病发作身亡 要求卫生院赔偿医疗费 丧葬费 死亡补偿费及精神损害抚慰金等各项损失共 万元 7年5月9日 由于被狗咬伤错注射乙肝疫苗 周某将京山县疾控中心告上法院 要求赔偿各项经济损失 精神抚慰金共1 9万余元 2008年2月21日 年仅15岁的女儿小莉到亲戚家串门时被狗咬伤了 在送往医院注射狂犬疫苗后 却突患狂犬病 家人将成华区第七人民医院和成华区疾控中心以及疫苗的生产厂家告上了法庭27万余元的精神损失费 7年5月23日 由于没验出抗体上告慈溪疾病控制中心要求赔偿17万元 一 问诊由于狂犬病疫苗和RIG的接种会因不同的接种剂量 不同的接种方式 不同的接种时间 而对保护性抗体产生的时间及效果也会有不同的差异 故通过全面的问诊程序来了解暴露对象的基本情况 从而根据实际情况在 药典 工作规范 指南 的框架内确定疫苗和RIG的使用剂量 时间和方法 用最安全有效的医疗服务手段来尽最大可能的保护暴露对象 问诊程序及内容1 至暴露动物 狗 猫 鼠 蝙蝠 野生动物及其他温血动物等 2 暴露形式 咬 抓 唾液污染沾膜 受伤皮肤接触动物等 3 暴露部位 头 面 颈 手指 上 下肢 躯干 足等或多部位伤 问诊程序及内容4 暴露详细时间 5 暴露详细地点 曾经或现在是否是疫点 疫区 6 既往狂犬病疫苗及RIG接种史 如有则需以病历 收据或接种登记为据 7 既往药物及食物过敏史 8 现在是否在其他疫苗接种期 问诊程序及内容9 现在有无其他病史 是否正在用药 用药状况 以病历及医嘱为据 10 暴露后是否经过其他医疗措施 以病历及医嘱为据 或非医疗措施 自行用过什么土方法 二 伤口的处理因有大量的文献及研究证明 故世界卫生组织WHO确认及时 正确的对伤口进行冲洗是有效的预防狂犬病的首要和关键的措施 伤口处理的方法 1 用肥皂水 或其他弱碱性清洗剂 和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟 2 彻底冲洗后用稀碘伏 0 025 0 05 苯扎氯铵 0 005 0 01 或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部 3 如已经包扎需解除包扎 4 如有蓝 红药水或其他外涂外敷药液药膏 均应先洗除 5 如有缝合并包扎的创口 则尽可能不增大创面进行冲洗 并同时在病历上进行详细记录 6 如条件允许 建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗 三 暴露登记暴露登记记录便于查找 回访 核实 统计分析工作 登记内容如下1 暴露对象在 湖北省狂犬病暴露及处理情况登记表 2 将暴露对象遗漏的内容补登齐 3 单位要求的其他内容 四 病历书写规范的病历书写能全面反映暴露对象的基本状况和医生的诊疗程序 疫苗及RIG使用情况以及暴露对象需注意的医嘱 使整个的接种程序规范与完整 以达到及时 安全 有效的接种目的 四 病历书写1 暴露者基本情况记录 姓名 性别 年龄 地址 暴露时间 暴露动物 暴露方式 部位 暴露数量 暴露等级 继往接种史 继住过敏史 医疗状况 健康状况等内容 2 暴露对象自述的其他情况 3 其他病史 用药史的描述 四 病历书写4 记录疫苗的品牌 类型 使用数量 时间 方式 剂量 5 如需同时使用马源抗狂犬病血清 ERIG 或人源抗狂犬病免疫球蛋白 HRIG 则应详细记录品牌 类型 使用数量 时间 方式 剂量 部位等内容 6 记录暴露部位的处理情况 如有需要应建议其到其他医疗机构进一步进行外伤治疗 四 病历书写7 其他医嘱A 如一次将所有疫苗 及血清 的处方开完则应告之疫苗存放方式 地点 B 如因暴露对象的原因只能每次单独开处处方的则应书面提醒其每次需再次就诊的时间 C 暴露对象离开后应注意的其他事项 五 特殊情况的处理特殊情况的处理是指暴露对象的暴露程度难以判定 对疫苗的使用剂量 程序难以撑握 暴露对象及其家属的歧议 投诉等情况的处理 依据以下原则 1 技术规范程序的要求即 工作规范 药典 说明书 等 2 单位和科室的其他规定 3 上级医师的指导 暴露后处置流程 疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物 暴露于蝙蝠 注 a 暴露于啮齿类动物 家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防 b 禽类 鱼类 昆虫 蜥蜴 龟和蛇不会感染和传播狂犬病 美国CDC明确指出 所有的哺乳动物都可患狂犬病 禽类 鱼类 昆虫 蜥蜴 龟和蛇不属于哺乳动物 不会感染和传播狂犬病 c 发生在头 面 颈部 手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露 WHO推荐 由于头 面 颈 手和外生殖器部位神经丰富 建议这些部位的暴露属于III级暴露 d 暴露于蝙蝠属于III级暴露 如果伤人动物在10日观察期内保持健康 或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病 则可以终止免疫接种 但10日观察法仅限于家养的犬 猫和雪貂 且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史 10日观察法要考虑众多因素 如 暴露地区的动物狂犬病流行病学 伤口类型 暴露严重程度 伤人动物的临床表现及其免疫接种状况 伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等 七 对从未接种过的暴露对象的接种方案由于狂犬病是致死性疾病 故疫苗接种无禁忌1 接种程序5针法程序 第0 3 7 14和28天各接种1剂 共接种5剂 2 1 1 程序 第0天接种2剂 左右上臂三角肌各接种1剂 第7天和第21天各接种1剂 共接种4剂 此程序只适用于我国已批准可以使用 2 1 1 程序的狂犬病疫苗产品 接种途径 部位和剂量肌内注射 七 对从未接种过的暴露对象的接种方案2 国产狂犬病疫苗暴露后接种方案 其根据来源于 药典 和使用说明书 包括冻干VERO细胞疫苗 液体VERO细胞疫苗和液体地鼠肾细胞疫苗 除满足 工作规范 指南 外 还需同时满足 药典 和其产品使用说明的要求 2 国产狂犬病疫苗暴露后接种方案严重咬伤者 度暴露和多处 度暴露者 应按上述方法注射疫苗 可于D0天 D3天注射加倍量疫苗 并于D0天注射疫苗的同时 用抗狂犬病血清 40Iu kg 或抗狂犬病免疫球蛋白 20Iu kg 浸润咬伤 所有首次暴露的III级面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂 被动免制剂应尽早使用 最好在伤口清洗完成后立刻开始 如未能及时注射 在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用 7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现 此时再使用被动免疫制剂意义不大 C 对免疫能力低下者 又不够前款严重范围者 则可分别于第0天 第3天加强接种并按 度暴露的要求处置 D 上述接种程序完后 如果暴露对象要求进行抗体检测以确证接种效果 应建议其到具备小鼠中和试验或快速免疫荧光灶抑制试验 RFFIT 条件和相应资质的单位 目前我省接受抗体检测的单位只有武汉生物制品所 ELISA方法测定的是总抗体 不代表具有保护性的中和抗体水平 其结果仅供参考 7年5月23日 由于没验出抗体上告慈溪疾病控制中心要求赔偿17万元 七 对从未接种过的暴露对象的接种方案3 免疫水平低下的病人一般是指A 自身免疫水平低下的 B 正在使用免疫抑制剂的病人 C 年老体弱者 D 婴幼儿 E 自诉体弱多病者 八 以前免疫过的对象暴露后免疫程序1 对于曾经接受过疫苗全程接种者 如3个月内再次暴露 在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时 可推迟加强免疫 2 超过3个月以上再次暴露者 需第0天和第3天各接种1剂疫苗 3 若使用了效力不确定的疫苗 之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者 在再次暴露后则需全程进行疫苗接种 下列情况应当进行完整的暴露后接种 类暴露一定要使用RIG A 没有接种记录或没有完成完整的接种 B 无相应资质处接种疫苗者 C 免疫水平低下者 4 被动免疫制剂按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者 以后均无需使用被动免疫制剂 八 以前免疫过的对象暴露后免疫程序使用国产疫苗再次暴露后 一年内按上述方法 一年后则重新按完整的程序接种 超过3年者 既往全程免疫者的暴露后免疫程序 再次暴露发生在免疫接种过程中 继续按照原有程序完成全程接种 全程免疫后半年内再次暴露者 可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施 全程免疫后1年内再次暴露者 应于0 3 7天各接种一剂疫苗 全程免疫后1 3年内再次暴露者 应于0 3天各接种一剂疫苗 全程接种疫苗 九 暴露前免疫接种的的程序1 分别于第0天 第7天 第21天 或第28天 三针上臂三角肌接种 2 加强免疫如出于暴露前预防的目的 则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫 定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续 频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医 3 需注意各种疫苗说明书中对暴露前免疫的禁忌 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案1 使用方法 只限肌肉注射 禁止用于静脉输注 2 狂犬病免疫球蛋白应愈早注射愈好 3 为有效预防狂犬病 即使有经验显示对于轻度暴露 单用疫苗可能足够 但联合使用疫苗和免疫球蛋白仍是推荐的治疗方法 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案4 注射剂量为每公斤体重20国际单位 HRIG 或每公斤体重40国际单位 ERIG 5 工作规范 建议如果受伤部位允许 大部分剂量应浸润注射于伤口周围 余下的剂量一次性肌肉注射 同侧大腿 如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口 可用生理盐水适当稀释 6 原则上 HRIG 或 ERIG 不应超剂量使用 因它可能部分抵消主动抗体的产生 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案7 第一针疫苗的接种与免疫球蛋白同时 但应注射于被咬伤部位的对侧上臂三角肌 8 治疗性疫苗启动后 7天 不再推荐再次使用人狂犬病免疫球蛋白 因为会妨碍主动免疫的充分表达 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案9 使用ERIG或HRIG后 三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗 因为抗体干扰疫苗免疫应答 10 特殊情况下ERIG或HRIG可分次使用 11 如果疫苗已先行注射或疫苗已在同侧注射 则需补种疫苗 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案12 无HRIG对动物生殖影响的研究资料 尚不清楚使用本品是否会影响生殖能力以及妊娠妇女使用本品是否对胎儿造成影响 妊娠妇女在必需使用本品时方可使用 13 儿童使用本品的安全性和有效性尚未确立 必需使用时做好解释工作 十 马源人用抗狂犬病免疫球蛋白 ERIG 或人源狂犬病免疫球蛋白 HRIG 使用方案14 老年患者用药无特殊 必需使用时做好解释工作 15 对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者是ERIG或HRIG的禁忌 16 被动免疫制剂按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者 以后均无需使用被动免疫制剂 过敏性休克抢救具体步骤 1 斜卧 双脚抬高 确保气道开放 给氧 如果出现威胁生命的气道阻塞 立即进行气管插管 2 心电监测 注意观察生命体征变化3 开放静脉 大号输液针快速大量输入等渗液体4 肾上腺素和激素的应用 首先必须是肾上腺素留观24小时以上约25 患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状 肾上腺素应用 有心跳 有血压 肌肉或皮下注射0 3 0 5mg 必要时每15分钟重复 2 3次有心跳 严重者血压为零 0 1mg 5分钟内静脉缓慢注入 1 10000 或以5 GS250ml 1mg 以1 4ug min持续静脉滴注无心跳 参照心肺复苏指南 毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1 3mg 每3分钟 3 5mg 每3分钟 以4 10ug min持续静脉滴注 十一 常见问题每天都会遇到的各种各样问题 伤后延误处理时间如何处置 WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗 已经愈合伤口不再进行伤口处理 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 注射第一针疫苗超过伤后7天者 已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 延误情况下 疫苗的接种日程 疫苗可以按照原来日程注射 免疫水平低下者 如何处理 严格按WHO推荐的要求处理 方法 剂量 时间应更加严格的执行 II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 过敏体质者如何进行免疫接种 疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗 仍然发生过敏者 可到医院就诊进行抗过敏治疗 完成全程疫苗的注射 但在实际操作中 只要首次接种的疫苗质量保证 不主张更换疫苗 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白 没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性 因此 目前无明确的替代方案 疫苗使用过程中注意事项 忌饮酒 浓茶等刺激性食物及剧烈运动等 EPI疫苗联合使用情况下如何注射 由于狂犬病具有极高的致死性 应优先注射狂犬病疫苗 全程接种中混用不同品牌疫苗 不同工艺同类疫苗 WHO建议 全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗 当遇不可避免的情况时 可以换用不同品牌的疫苗 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后 是否要注射狂犬病疫苗 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价 所以建议伤者注射狂犬病疫苗 是否必须在24小时内注射才有效 接种疫苗 原则上越快越好 超过24小时注射 只要在疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前 人没有发病就仍然有效 被咬伤后是否可化验体内是否已感染狂犬病毒 狂犬病毒从伤口局部进入外周神经 再由传入神经向心性传递至中枢神经 不进入血