急性胰腺炎诊治指导

急性胰腺炎诊治指南 中国急性胰腺炎诊治指南 2013 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南 2013 中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 2013 中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 2013 美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南 2014 中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南 2014 中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南 2012 美国肠外肠内营养学会日本急性胰腺炎的管理指南 2015 日本肝胆胰外科学会 解剖功能 胰腺的外分泌 腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞分泌胰液 每天750 1500ml 主要成分是碳酸氢盐和消化酶 胰腺的内分泌 来源于胰岛 在胰体尾部较多 酶原激活才能发挥消化功能 概述 AP acutepancreatitis AP 是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎性反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 临床上 大多数患者的病程呈自限性 20 30 的患者临床经过凶险 总体病死率为5 10 概述 手术治疗变积极 胰腺切除 死亡率降至40 50 保守治疗死亡率未下降高达80 90 手术治疗 死亡率上升 非手术治疗 适时的手术治疗 死亡率20 30 至今新的问题新的探索 发病原因 暴饮暴食 饮酒 胆石症 高脂血症 特发性 胰腺十二指肠病变 括约肌功能障碍 其他 医源性 药物 1 2 3 急性胰腺炎 AP 是由于多种病因造成胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症 可伴有其他器官功能改变 发病原因 1 2 3 4 1 Oddi括约肌 2 胆管胰管共同通路 3 胆管下端结石嵌顿 4 胆囊结石 AP病因调查 详细询问病史 包括家族史 既住病史 乙醇摄入史 药物服用史等 计算体重指数 基本检查 血清淀粉酶测定 肝功能试验 血脂测定 血糖测定 血钙测定 腹部B超 深入检查 病毒 自身免疫标志物测定 肿瘤标记物 癌胚抗原 CAl9 9 测定 增强CT扫描 ERCP MRCP 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压 必要时 胰腺外分泌功能检测等 AP临床表现 腹痛是AP的主要症状 位于上腹部 常向背部放射 多为急性发作 呈持续性 少数无腹痛 可伴有恶心 呕吐 发热常源于急性炎症 坏死胰腺组织继发感染 或继发真菌感染 发热 黄疸者多见于胆源性胰腺炎 体征上 轻症者仅为轻压痛 重症者可出现腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征 辅助检查 血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义 血清脂肪酶与血淀粉酶互补尿淀粉酶变化仅作参考 血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性 是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常 血淀粉酶 6 12h升高 48h下降 持续3 5d 尿淀粉酶 12h后升高 持续至1 2周 脂肪酶 与血淀粉酶互补 24 72h升高 持续7 10d 辅助检查 血淀粉酶持续增高要注意 病情反复并发假性囊肿或脓肿疑有结石或肿瘤肾功能不全高淀粉酶血症等 辅助检查 血清标志物 72h后的CRP 150mg L 胰腺组织坏死红细胞压积 HCT 44 胰腺坏死血钙 1 75mmol L 预后不良动态测定血清IL 6水平增高提示预后不良 PCT 界值未明确急诊学会指南 一般认为 0 5ng ml提示感染有报道 2ng ml提示感染 辅助检查 在发病初期24 48h行B超检查 可以初步判断胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法 且发病一周左右的增强 诊断价值更高 可有效区分液体积聚和坏死范围 轻 非特异性增大 增厚 胰周围边缘不规则重 胰周围区消失 网膜囊 网膜脂肪变性 密度增加 胸腹膜腔积液CT增强 坏死灶不被增强在重症患者的病程中 应强调密切随访CT检查 建议按病情需要 平均每周1次 MRI 辅助诊断 AP的诊断 临床上符合以下3项特征中的2项 即可诊断为AP 与AP符合的腹痛 急性 突发 持续 剧烈的上腹部疼痛 常向背部放射 血清淀粉酶和 或 脂肪酶活性至少 3倍正常上限值 增强CT MRI或腹部超声呈AP影像学改变 AP的诊断 临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断 病因诊断 分级诊断 并发症诊断 例如AP 胆源性 重度 ARDS 临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能 因此 必须对病情作动态观察 AP的诊断 病情程度分级 Marshall评分 Ranson评分 体液丢失或隔离 48小时入量 48小时胃肠减压引流量 48小时尿量 48小时其他引流量 BISAP评分 APACHEII评分 MCTSI评分 AP病程的分期 早期 急性期 2周内主要表现 SIRS 器官功能衰竭 第一个死亡高峰 治疗重点 加强重症监护 稳定内环境及器官功能保护中期 演进期 2 4周主要表现 胰周液体积聚 坏死性液体积聚注意 坏死灶多为无菌性 但也可能合并感染治疗重点 感染的综合防治后期 感染期 4周后主要表现 胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 继而可引起感染性出血 消化道瘘等并发症 第二个死亡高峰 治疗重点 感染的控制及并发症的外科处理 急性胰腺炎诊治指南 2014 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 AP局部并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死和胰腺脓肿 其他局部并发症还包括胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等 局部并发症并非判断AP严重程度的依据 全身并发症 器官功能衰竭 呼吸衰竭 主要包括急性呼吸窘迫综合征 ARDS 循环衰竭 主要包括心动过速 低血压或休克肾功能衰竭 主要包括少尿 无尿和血清肌酐升高SIRS全身感染腹腔内高压 intra abdominalhypertension IAH 或腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 胰性脑病 诊断流程图 严重度评估 即刻评估临床评估 观察呼吸 心血管 肾脏功能状态体重指数 28kg m2有一定危险性胸部 有无胸腔积液 尤其是双侧胸腔积液增强CT 30 胰腺组织坏死APACHE 评分 8分合并器官衰竭72h后CRP 150mg L并持续增高改良Marshall评分 2分 AP治疗的基本原则 发病初期的处理脏器功能的维护抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗 SAP 尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻 恢复后胆囊切除 MAP 病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎 病情控制后择期处理 一般推荐4周后手术 胆源型胰腺炎的治疗 基本共识 胆源型胰腺炎的各指南推荐 SAP 发病48 72h为行ERCP最佳时机MAP 住院期间均可行ERCP治疗胆道结石梗阻 及时解除梗阻 经内镜或手术治疗 胆囊结石 轻症急性胰腺炎 病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎 可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理 合并有急性胆管炎的AP 入院24h内行RCP EST ENBD大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP 无胆管炎和 或黄疸 如高度疑是胆总管结石 应行MRCP或内镜超声检查 EUS 在高危患者当中 应使用胰管支架和 或术后直肠给予非甾体抗炎药 NSAID 栓剂 以预防ERCP术后并发重症胰腺炎 伴胆道梗阻 尽早手术 介入解除梗阻 消化学会 外科学会 美国胃肠学会 中西医结合学会 急诊学会 恢复后应尽早行胆囊切除术 以防复发 高脂血症性急性胰腺炎 需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降甘油三酯至5 65mmol L以下 限用脂肪乳剂 避免应用可能升高血脂的药物 治疗 小剂量肝素 胰岛素持续静脉输注血脂吸附 血浆置换快速降脂 常规治疗 发病初期 纠正水 电解质紊乱支持治疗防止局部及全身并发症 血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质 尤其血钙 血气分析 目的 血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量 动态观察 腹部体征 肠鸣音改变 监护点 APACHE 评分 Ranson评分 BISAP评分 MCTSI评分 改良Marshall评分 评估严重程度和预后 依病情做相应选择相应检查及监护点 上述治疗非绝对必需 应视具体情况而选择 常规 禁食胃肠减压 适用于有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者抑制胰酶 蛋白酶解痉止痛 疼痛剧烈者液体复苏 早期很重要器官功能维持营养支持治疗抗感染并发症的处理 非手术治疗 危重 密切监测生命体征 调整输液速度 液体成分 早期液体复苏 立即开始 3 6h 控制性液体复苏 250 500ml h 除非心肾功能异常 监测 中心静脉压 心率 血压 尿量 红细胞压积 混合静脉血氧饱和度 SvO2 首选 乳酸林格氏液需快速复苏者 可选用代血浆评估 入院6h 之后的24 48h内 毛细血管渗漏综合征 全身炎症反应综合征 抑制胰腺外分泌 生长抑素 奥曲肽强烈抑制胰腺内 外分泌 尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液 小肠液 胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压 生长抑素与奥曲肽的比较 作用强弱 不及奥曲肽 强 奥曲肽 奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一 有研究认为 奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加 但蠕动波的振幅减低 收缩间期则无明显改变 重症胰腺炎的发生及演变 预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力建议 对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素 而不选择奥曲肽 质子泵抑制剂 PPI H2 R拮抗剂作用 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌预防应激性溃疡主张短期用 抑制胰腺外分泌 蛋白酶抑制剂 乌司他丁 甲磺酸加贝酯 主张早期足量持续静脉输注加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁 10万IU静滴 q8h SAP 20万IU或适当加量 静滴 q8h 加贝酯 300mg 静滴 qd SAP 600mg 静滴 qd 注意 乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用 2013急诊急性胰腺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会 镇痛 用药指征 尽量不用 仅在疼痛剧烈时用推荐 盐酸哌替啶 杜冷丁 曲马多不推荐 吗啡 布桂嗪 强痛定 不推荐 胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2 原因 收缩奥狄氏括约肌 原因 诱发或加重肠麻痹 哌替啶 急性胰腺炎 对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用肾功能不全 肝衰竭 神经系统疾病 慎用 代谢产物蓄积可致惊厥 癫痫曲马多 急性胰腺炎 对呼吸 循环影响小 老人 呼吸系统疾病者尤其适合对奥狄氏括约肌无明显影响 甚至抑制收缩 镇痛 AP抗生素的使用 5个不同学会的指南有不同的观点已达成共识 胆源性胰腺炎 应使用急性胰腺炎继发感染 应使用预防感染不能改变急性胰腺炎的预后 也不能降低其感染性并发症的发生率存在争议 重症胰腺炎是否应预防感染 仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物 急诊学会认为不需要 美国胃肠学会认为要 其他学会未表态 不建议预防性使用抗生素胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻 应早期应用抗生素一旦感染应尽早经验治疗AP时血胰屏障已被破坏 抗生素选择无需考虑血胰屏障 AP不推荐静脉使用抗生素预防感染 但部分易感人群 如胆道梗阻 高龄 免疫低下等 可能发生肠源性细菌易位 可预防感染 消化学会 中西医结合学会 外科学会 急诊学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展坏死者住院7 10d病情加重或不改善 应怀疑感染 伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物不推荐常规联合抗真菌药 美国胃肠学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 2013 2013 2013 2014 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素 胆源性 伴感染的MSAP SAP应常规使用抗生素 2014 AP抗生素的使用 指南推荐的抗感染方案 碳青霉烯类青霉素 内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素 抗厌氧菌喹诺酮 抗厌氧菌疗程 7 14d 特殊情况下可延长 注意 疗效不佳时需防真菌感染 可疑时可试探性用药 同时血液 体液真菌培养 主要致病菌 G 杆菌 厌氧菌 肠道常驻菌 选药原则 降阶梯治疗策略覆盖G 杆菌 厌氧菌脂溶性强可通过血胰屏障 注意 拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素 感染性坏死 临床 出现脓毒血症CT 出现气泡征细针穿刺抽吸物 涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则 立即针对性抗生素治疗 严密观察抗感染的疗效 稳定者可延缓手术 B超或CT引导下经皮穿刺引流 PCD 脓液 缓解中毒症状 可作术前过渡治疗 早期手术显著增加手术次数 术后并发症发生率及病死率 提倡延期手术 发病后3 4周是坏死组织清除术的最佳时机 营养支持 6个不同学会的指南推荐也不同共识 肠内营养优于肠外营养 能肠内不肠外 肠内不足肠外补充 有营养支持指征的 应尽早开始肠内营养争议 MAP SMAP早期是肠外营养再转肠内营养 还是禁食解禁后直接肠内营养 肠内营养可不可以下鼻胃管 脂肪乳可不可以使用 MAP只需短期禁食 不需肠内或肠外营养MSAP SAP常先肠外营养 胃肠动力能够耐受时及早 发病48h内 实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充AP早期不考虑肠外营养病情稳定尽早肠内营养以空肠连续输注为宜个别无法肠内营养 1周后才考虑部分肠外营养无法在1周内胃肠营养 应考虑肠外营养葡萄糖浓度不超过10 脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂 肠功能恢复前 可酌情肠外营养一旦肠功能恢复 尽早肠内营养采用鼻空肠管或鼻胃管输注 消化学会 中西医结合学会 外科学会 急诊学会 MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食 早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症 除非肠内营养通路不能建立 肠内营养不耐受或达不到热卡需求 否则应避免行肠外营养经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当 强烈推荐 中等质量证据 美国胃肠学会 SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症 应避免肠外营养经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似 A级证据 2013 2013 2013 2014 2014 胰腺炎营养治疗国际共识指南 2012 MAP SMAP推荐镇痛剂 静脉补液 从开始禁食逐渐过渡到日常饮食 一般3 4天 MAP SMAP一般无需营养支持 除非并发症出现预期禁食超过5 7天应当考虑营养支持 无需考虑疾病严重程度已禁食5 7天的MAP SMAP应当开始营养支持重症胰腺炎是早期营养支持的指征肠内营养通常优于肠外营养 只要可能就要先从肠内营养开始出现肠瘘 腹水 假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养肠内营养持续输注优于间断输注或推注 实施肠内营养可以使用鼻胃管 并非必须幽门下置管对于肠内营养 考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性具有营养支持指征 当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养只要基础甘油三酯低于4 4mmol L并且之前没有高脂血症病史 通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受葡萄糖是最主要的碳水化合物来源 血糖控制尽可能接近正常考虑应用谷氨酰胺 0 30g kg丙氨酰 谷氨酰胺二肽 没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症 通常应当避免过度喂养 胰腺炎营养治疗国际共识指南 2012 营养支持参数 开始 允许性低热卡原则热卡 20 25kcal kg d到营养支持最大需要量热卡 25 35kcal kg d蛋白 1 2 1 5g kg d从少到多 从短肽型逐步过渡到整蛋白型 血管活性物质的应用 微循环障碍在急性胰腺炎 尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制剂 凯时 前列地尔注射液 血小板活化因子拮抗剂 银杏内酯B丹参制剂等 益生菌 可调节肠道免疫纠正肠道内菌群失调重建肠道微生态平衡但对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议 免疫调节治疗 早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少MODS发生率 降低SAP病死率 当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂 如参麦 黄芪注射液 既能增强免疫功能 又能改善机体免疫状态 减少感染发生率 其他治疗 肝功能异常 保肝弥散性血管内凝血 DIC 肝素上消化道出血 质子泵抑制剂促肠动力药 生大黄 芒硝 硫酸镁 乳果糖 及早给 芒硝外敷 止痛消肿 中医中药 生大黄急性反应期 结胸里实期 少阳阳明合病或阳明腑实证为主 严重者表现为结胸里实证 治则 通里攻下 理气开郁 活血化瘀 益气救阴大柴胡汤 小陷胸汤加减 首煎200mL胃管灌注 二煎400mL灌肠 3 4次 d 随证加减 增减次数 芒硝外敷 全腹外敷 1 2次 d 全身感染期