急性胆囊炎、胆石症的辨证施治

急性胆囊炎 胆石症的辨证施治 藁城市中医院贾中邦 2011 08 12 内容提要 概述病因病机临床表现诊断及鉴别诊断辨证论治其他治法调摄护理 概述 西医 胆囊炎 胆石症是比较常见的胆道疾病 胆囊炎可以分为急性胆囊炎 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎急性发作三种类型 胆石症又有胆囊结石 胆囊管结石 胆总管结石 肝管内结石之别 胆石分类胆囊炎 胆石症常互为因果 同时存在 多发于女性及肥胖者 四大症状 腹痛 发热 黄疸及胃肠道症状 急性发作时主要症状有右上腹或剑突下阵发性绞痛 向右肩背放射 且有压痛 反跳痛和腹肌紧张 可伴发热 黄疸 慢性期主要有胃肠道症状如右上腹隐痛 腹胀 暧气 厌食油腻等 胆囊炎 胆石症属中医的 胆胀 范畴 胆结石分类 胆胀概述 胆 胆腑 即胆囊 为六腑之一 又属奇恒之腑居右胁下 其气以通降为顺 胀 疼痛 胀痛 胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁疼痛为主要临床表现的一种病证 多发生于青壮年 女性高于男性 肥胖型多见 临床特征 右上腹胀满疼痛 或伴恶心 嗳气 腹胀 口苦 善太息等 发病特点 病程较长 反复发作 中医药治疗本病效果较好 远期疗效更为显著 胁 指侧胸部 为腋以下至第十二肋骨部的统称 病因病机 1 情志失调 情志不遂肝失疏泄累及胆腑胆失通降发为胆胀 2 湿热蕴结 外感热邪或湿热之邪蕴结胆腑气机郁滞胆失通降发为胆胀 3 胆石阻滞 湿热久蕴煎熬胆液聚而为石阻滞胆道胆失通降形成胆胀 4 饮食偏嗜 过食肥甘厚腻久则生湿蕴热蕴结胆腑胆失通降发为胆胀 病机分析 胆胀 病位在胆腑 与肝胃关系最为密切 1 病位在胆气滞 湿热 瘀血 砂石 阻滞胆腑 通降失常 不通则痛 胆胀 2 与肝有关肝胆同居胁下 胆附于肝 互相络属 互为表里 肝之疏泄失司 胆汁排泄不利 胆失通降 胆胀 3 与胃有关胃胆同属六腑 胃气通降有助胆之通降 胆汁下行 胃气不降 胆腑气机失畅 通降不利 胆胀 临床表现 本病以右胁胀痛为主 也可兼有刺痛 灼痛 久病者也可表现为隐痛 常伴有脘腹胀满 恶心 口苦 嗳气 善太息等胆胃气逆之症 病情重者可伴往来寒热 呕吐 右胁剧烈胀痛 痛引肩背等症 本病一般起病缓慢 反复发作 时作时止 部分病例为急性起病 常因过食油腻 恼怒 劳累等诱发 多发于青壮年 诊断要点 西医 1 急性胆囊炎常以饱餐后上腹部 右季肋部剧痛或绞痛 发热或黄疸为特征 慢性胆囊炎则有上腹不适 隐痛 腹胀 暧气 厌食油腻等 胆石症急性发作时主要表现为右上腹剧烈绞痛 胆绞痛 寒战高热或伴黄疸等 2 急性发作时外周血白细胞 中性粒细胞升高 3 胆囊炎 胆石症的确诊主要依靠X线 B超 CT等检查可发现阳性结石或炎症 鉴别诊断 1 胁痛 胁痛指两胁部疼痛为主症 多种原因皆可引起 胆胀则以右上腹胀痛为主 伴口苦 嗳气 以胆腑气机通降失常为主 2 胃痛 上腹近心窝部疼痛 任何年龄均可发生 胆胀为右上腹疼痛 多见于青壮年 3 真心痛 真心痛疼痛突发而剧烈 且在左胸前部 伴手足青至节 预后不良 而胆胀痛在右胁 疼痛相对较轻 预后较好 辨证论治 辨证要点1 辨虚实 起病急 病程短 或久病急性发作 胀痛持续不解 痛处拒按 口苦发热 苔厚脉实者 多属实 起病缓 病程长 胁痛隐隐 胀而不甚 或绵绵不休 遇劳则发 苔少脉虚者 多属虚 2 辨原因气滞 右胁胀痛 连及肩背 遇怒加重 胸闷脘胀 血瘀 右胁刺痛 固定不移 痛处拒按 舌紫 湿热 右胁胀满 灼热疼痛 口苦 呕恶 苔黄腻 砂石 右胁疼痛如绞 阵发加剧 牵及右肩背 辨证论治 治疗原则胆胀的治疗原则为疏肝利胆 和降通腑 临床当据虚实而施治 实证宜泻中通降 依病情之异 疏肝利胆通腑合用理气 化瘀 清热 利湿 排石等法 虚证宜补中寓通 滋阴兼以理气 实 泻中通降疏肝利胆和降通腑虚 补中寓通 肝胆气郁多见于无明显感染的胆石症 慢性胆囊炎 胆管炎 症状 右胁胀痛 痛引右背 遇怒加重 食少脘胀 善太息 嗳气频作 口苦厌油 苔薄白或薄黄 脉弦 治法 疏肝利胆 理气止痛 方药 柴胡疏肝散加减 柴胡10g栀子10g黄芩10g枳壳12g香附12g白芍15g川芎6g陈皮6g川楝子10g元胡10g青皮6g郁金12g炙甘草6克g有结石加鸡内金10g金钱草30g海金沙15g 淡红舌薄白苔 肝胆湿热多见于急性胆囊炎 胆管炎 胆总管结石梗阻感染 症状 右胁胀痛拒按 痛引肩背 发热 恶心纳呆 口苦心烦 便秘尿赤 或见黄疸 舌红苔黄腻 脉弦滑或滑数 治法 清热利湿 理气通下 方药 龙胆泻肝汤加减龙胆草10g栀子10g黄芩10g柴胡10g郁金15g茵陈30g枳实10g木香10g大黄10g芒硝10g 冲 川楝子10g延胡索10g炙甘草6g有结石加鸡内金10g金钱草30g海金沙20g 淡红舌黄腻苔 热毒炽盛 chi 多见于梗阻性化脓性胆管炎及胆囊炎 症状 右胁绞痛拒按 痛引肩背 持续不止 拒按触痛 壮热寒战 黄疸 心烦易怒 甚则谵语神昏 便秘溲黄 舌质红绛 苔黄腻或干 灰黑 脉弦数 治则 泻火解毒 通里攻下 方药 黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减 黄芩10g黄连6g黄柏10g栀子10g茵陈30g大黄10g芒硝10g金钱草30克海金砂15克郁金15克鸡内金10克蒲公英30克虎杖15克川楝子10g延胡索10g甘草6克依病情予抗生素 解痉止痛 手术治疗 红绛瘦薄舌黄瓣浮垢苔 红紫舌黄灰腻苔 红舌黄粘腻苔 肝胆瘀滞多见于慢性胆囊炎 结石静止期无明显感染 症状 右胁刺痛 入夜尤甚 脘腹胀满 舌质紫黯 或有瘀点瘀斑 脉弦涩 治法 活血化瘀 开郁通络 方药 复元活血汤加减 柴胡10g当归10g桃仁10g红花6g穿山甲6克g酒大黄6g郁金15g川楝子10g元胡10g赤芍10g姜黄10g鸡内金10g枳壳15g炙甘草6g白酒一盅复元活血汤柴胡 花粉当归山甲珠 桃仁红花大黄草 损伤瘀血酒煎煮 青紫舌薄白滑苔 青黑瘀点舌白腻苔 阴虚郁滞多见于慢性胆囊炎 胆石症 症状 右胁隐隐作痛 或略有灼热感 口燥咽干 急躁易怒 胸中烦热 头晕目眩 午后低热 舌红少苔 脉细数 治法 滋阴清热 疏肝利胆 方药 一贯煎加减生地15g沙参10g麦冬10g当归10g枸杞子15g川楝子10g白芍20g栀子10g丹皮10g佛手10g香橼10g九香虫10g炙甘草6g 阴液亏虚 偏红绛 医案举例 孙某女51岁胃脘胀痛 右胁下胀痛彻背 寒热往来 口苦纳呆 便秘尿赤 面如蒙垢 舌质暗苔薄白 舌底脉络紫暗怒张 脉弦数 10年前西医诊断肝内胆管结石未曾治愈 辨证 少阳阳明合病 胆胃瘀积 治法 和解少阳 通腑逐瘀 消坚磨积 处方 小柴胡汤 下瘀血汤 硝石矾石散加减 柴胡20黄芩20半夏10党参10甘草10姜黄20金钱草30鸡内金20麦冬20大黄20桃仁20土元10硝石 矾石各6 冲服 五付水煎服 五付药后淘洗大便发现数枚不规则结石 诸症消失 舌底脉络变淡 胆石症验案 女 63 上腹痛并呕恶一周 B超示胆区占位病变 CT示高密度影 不排除肿瘤可能 症见胁腹痛 呕恶 口干苦 舌红脉大 腹切之硬 少阳阳明合病 大柴胡汤证原方加味柴胡100大黄18白芍30枳实40生姜50芒硝10黄芩30半夏25大枣12枚日一剂分三次服 一服后泻下三次 痛减 三剂后 淘大便 出石如山查核大小 腹症均消 食饮如常 B超复查 正常 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 洗 生姜五两 切 枳实四枚 炙 大枣十二枚 擘 以水一斗二升 煮取六升 去滓再煎 温服一升 日三服 胆石症胆绞痛 李可 公安局干部景宏元 45岁 1985年8月17日夜邀诊 患者剧烈右胁痛3日 县医院B超确诊为胆结石 胆囊内有大小不等之结石6个 大者如玉米粒 小者如红豆 已定手术 本人要求先服中药试治 刻诊患者痛发正剧 便结腹胀 尿频急痛 先以针刺清泻胆经郁火 予阳陵泉透阴陵泉 行泻法 约10分钟剧痛缓解 患者嗜酒 喜食肥甘 脉滑数搏指 苔黄厚 证属湿热积久化火 胆石阻滞胆道 予清热利胆排石 柴胡25克 白芍45克 赤芍30克 枳实 郁金 滑石 海金沙 大黄各30克 黄连 栀子 木香各10克 桃仁泥 甘草各15克 川牛膝30克 乳香3克 鸡内金10克 醋元胡5克研粉冲服 芒硝15克 分冲 大叶金钱草120克 煎取600毫升 早晚分服 3剂 胆石症胆绞痛 8月21日二诊 上方服后每日泻下胶粘 灼热大便2 3次 痛止 去芒硝 大黄减为10克 继服3剂 8月25日三诊 共服药6剂 B超复查 结石化为泥沙状 食纳精神已如常人 嘱每日服鸡内金粉21克 以金钱草60克煎汤分3次送服 10剂痊愈 追访至1997年 一切如常 按 急性胆囊炎及胆石症胆绞痛发作 疼痛剧烈 阳陵泉为胆经下合穴 止痛效果极好 或以复方冬眠灵1支 穴位注射 效果亦好 余以上法针药并施 经治数十例急性胆囊炎 均一次治愈 无复发 胆石症有的可以彻底排除 有的仍有结石 或溶解为泥沙后再缓为排除 但经治后临床症状消失 全部免除了手术 胆石症验案 男 73岁 腹硬不欲饮食 面黄 便白色 查示多发胆系结石 柴胡80大黄10白芍30枳实40生姜50芒硝6黄芩30半夏25大枣十二枚金钱草200 煎汤代水饮 四剂 效如期 食好腹软 黄减 待复查 其它疗法 1 成药 1 胆宁片每次5片 每日3次 2 金胆片每次4片 每日3次 3 消炎利胆片每次6片 每日3次 4 排石利胆颗粒一次10g 1袋 一日2次 5 胆石通胶囊一次4 6粒 一日3次 2 针灸 取穴阳陵泉或胆囊穴 奇穴 用泻法且留针 有止痛作用 3 内窥镜取石 体外冲击波碎石 手术治疗 胆囊穴 在小腿外侧上部 当腓骨小头前下方凹陷处 阳陵泉 直下2寸 阳陵泉 位于小腿外侧 当腓骨小头前下方凹陷处 单方验方 1 茵陈 车前草 玉米须各30g 水煎服 日2次 用于胆石症引起的黄疸 2 龙胆草90g 苦参90g 猪胆4只 制成片剂 每日3次 每次4片 用于胆囊炎 3 四川金钱草125 250g 煎汤代茶饮用 适用于胆囊结石和肝内胆管 胆总管结石病人 4 消石散 郁金粉0 6g 白矾末0 45g 火硝粉1g 滑石粉1 8g 甘草梢0 3g 以上为一日量 分二次吞服 适用于气郁型病人 预防调摄 1 平素保持情绪稳定 心情舒畅 避免过怒 过悲 过劳及过度紧张 2 注意饮食清淡 宜食用水果 蔬菜及豆制品等清淡食物 切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘 以防湿热内生 3 应积极治疗 按时服药 还应注意起居有常 防止过劳 注意劳逸结合 做到动静适宜 以使气血流通 服药注意事项 1 注意腹痛 一般右上腹阵发性痛比前加重 系排石预兆 若腹痛加重 病情恶