（推荐课件）非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略

非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗栓治疗对策 1 主要内容 危险分层意义危险分层方法抗栓治疗对策 指南及专家共识 2 背景及意义 流行病学指南与临床实践之距离ACS病理生理危险分层对预后的影响 3 冠脉介入治疗 4 危险分层方法 TIMI评分GR ACE危险评分PURSUIT危险评分基于GR ACE的Freedom Event评分中华医学会心血管病分会UA NSTEMI危险分层表 2007 中华医学会心血管病分会 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 5 TIMI评分 简单 易于操作多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量低危0 2分 中危3 4分 高危5 7分 6 NSTE ACS患者的TIMI危险评分 TIMI评分计算器可从www timi org网站获得 7 TIMI危险评分意义 与MACE的发生密切相关预测30天不良事件影响治疗对策 评分高危推荐积极治疗策略 包括介入治疗 2011 ACCF AHA的NSTE ACS指南 推荐危险分层依据 a 8 2009经皮冠状动脉介入治疗指南 极高危 1项或多项 严重胸痛 30min 心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低 明显血流动力学变化 严重恶性心律失常中 高危 1项或多项 标记物升高 ST 2mm 治疗24h内反复AP MI史 冠脉狭窄史 PCI或CABG后 LVEF 40 T2DM 肾功能不全 GFR 60ml min 9 NSTE ACS处理策略 抗栓治疗稳定斑块抗缺血治疗侵入性治疗 10 为什么要做研究 ACS领域正飞速发展 ACS临床现实和指南存在差距 ACS发病率高ACS致死率高临床积累了较多的相关资料对病理机制和治疗策略的认识不断更新临床治疗实践正飞速发展 医疗资源差异影响治疗选择未依据危险分层未规范使用已证实疗效的治疗方法缺乏ACS实践和RCT环境以外的诊疗数据 11 目前最大规模的多国 前瞻性注册研究 包括了30个国家 247家医院 102341例ACS患者覆盖ACS整个疾病谱的研究NSTEACS STEMI 老年 女性 心衰 房颤等不同人群就诊时间 住院时间 用药情况再灌注治疗分布情况 影响再灌注治疗的因素 不同再灌注治疗方法的疗效真实环境下的研究 真实反映医生治疗策略 GRACE研究网页www outcomes org grace 1999年4月启动 12 13 14 GRACE最新研究成果 15 合并心绞痛的比例更高既往PCI CABG的比例更高GRACE评分显著高于NSTEMI患者 16 女性ACS患者较男性存在更多危险因素 既往TIA 卒中的比例更高 高龄者更多合并高血压 心衰和糖尿病者更多 17 高危患者进行血运重建 溶栓 CABG PCI 的比例显著低于低危患者高危患者院内未得到积极的药物治疗 高危患者氯吡格雷使用比例 50 其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者 Heart 2007 93 177 182 临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分 与指南存在差距 18 抗凝药物使用 心肌梗死患者主要使用UFH 而LMWH中使用最多的为依诺肝素抗栓药物 ASA均较为普及 90 而氯吡格雷使用比例普遍较低 UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分 治疗比例显著低于心梗患者 19 出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距 出院时 出院后6个月 EureheartJ Aug 30 2010 20 出院时出院6个月时出院后6个月至2年氯吡格雷使用率93 65 26 DES组累积死亡率1 5 6 3 显著高于BMS EuropeanHeartJournal 2009 30 321 329 研究提示 出院后规范使用氯吡格雷极为重要 过早停用可显著增高DES患者死亡率 21 22 中国多省市急性冠脉综合征注册 SINO GRACE 研究是全球GRACE的一部分 由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头 全国12家三级甲等医院参与 针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究 23 与男性患者相比 中国女性ACS患者 高龄者 75岁 更多既往稳定性心绞痛史更多合并高血压 心衰和糖尿病者更多发生STEMI的比例少 而NSTEMI和UA无差异吸烟比例少合并外周动脉疾病的比例少 Song XT ChineseMedJ 2007 120 12 中国女性ACS患者危险因素更多 和全球结果类似 24 STEMI患者 46 4 接受PCI 14 9 接受了溶栓治疗 27 4 未行再灌注治疗者NSTEMI UA患者 再灌注治疗以PCI为主 约40 的未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球 可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关 ChinJCardiol 2002 30 12 724 727 25 中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平 中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130 以上 26 急性心梗患者入院就诊延迟仅51 2 的STEMI患者在症状出现 6小时入院就诊 约1 3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时 就诊时机延迟 导致ACS患者治疗不充分 死亡率增高与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低 相应的死亡率则显著增高 27 28 ACS患者存在不同的临床 ECG 酶或标记物特征 发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层 如正常或升高的肌钙蛋白 ECG正常或异常 的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略 介入或药物 ACS患者为什么要进行风险分层评估 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 临床需要更为合适 准确 并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗 FoxKA etal BMJ2006 333 1091 29 GRACE评分 GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO 2B研究以及外部研究如Mayo临床人群加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 30 GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局 GRACE高危患者的临床结局更差 院内死亡率 13 显著高于低危和中危患者死亡或再梗的发生率 21 也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高 卒中的发生率为1 3 卒中或大出血的发生率为5 1 Heart 2007 93 177 182 31 GRACE最新5年随访结果显示 GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险 与低危患者相比 中危患者的死亡风险比 HR 为2 14 95 CI1 63 2 81 高危患者HR达6 36 95 CI4 95 8 16 EuropeanHeartJournal 2010 31 2755 2764 Cox比例风险分析 P 0 0001 32 2007年ACC AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一 Useofrisk stratificationmodels suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction TIMI orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents GRACE riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb IIIainUA LOE B 33 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中 用危险评分工具 如GRACE 给患者做危险分层评估 IB 2007ACC AHAUA NSTEMI指南2 危险分层工具 如TIMI积分 GRACE评分或PURSUIT危险评分 都可在临床中使用 对可能符合ACS诊断的患者 有助于决定其起始治疗策略 IIaB 2007ESCUA NSTEMI指南1 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 ESC ACC AHA指南指出 ACS患者入院 出院至门诊随访均应进行危险分层评估 34 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 建议入院 出院 门诊随访均需行GRACE危险分层 35 GRACE评分计算方法1 手算 记录各项评分 计算总分 对应的Y轴数据即患者死亡风险 36 BMJ 2006 online 38985 646481 55 GRACE评分计算方法2 网络下载软件 37 入院时8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高 GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 出院及门诊9项评估指标值 年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低 初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史 GRACE评分计算方法3 计算器更加方便可靠 38 GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子 GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大一项观察发现 高危ACS患者1年时的累积死亡率为8 2 GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡 AmJCardiol2005 96 913 916 GRACE评分是有力的ACS危险分层工具 GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗 39 总结 UA患者合并更多危险因素 应引起治疗重视ACS患者得到的治疗并不充分 高危患者的血运重建和药物治疗均不足GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 国际指南推荐在入院 出院 门诊均应行GRACE危险分层GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗所有ACS患者入院后即行氯吡格雷 波立维 300mg 继之以75mg 日持续治疗至少1年 显著降低心血管事件发生 不增加致命性出血 40 临床研究治疗指南 科学 临床实践 病房门诊社区 让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距 41 VOR的含义 血小板反应多样性 VOR 通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应低反应者 血小板聚集抑制率下降 可能会发生较高的血栓性事件高反应者 血小板聚集抑制率升高 可能引发高出血风险目前尚缺乏统一的评价VPR的定义 AngiolilloDJetal JAmCollCardiol 2007 49 1505 16AngiolilloDJetal AmJCardiol 2009 103 suppl 27A 34A 42 氯吡格雷存在血小板反应多样性分布 5 MADP 诱导的血小板聚集率 20 10 0 11 20 31 40 51 60 71 80 91 100 患者数 低反应者缺血性事件率更高 高反应者出血风险更高 Adaptedfrom SerebruanyVetal JAmCollCardiol 2005 45 246 51 43 细胞因素COX 1抑制不充分 ASA COX 2mRNA过度表达 ASA 血小板更新加速CYP3A代谢活性降低ADP暴露增加P2Y12 P2Y1旁路上调 临床因素依从性差剂量不足吸收差药物间相互作用其他 糖尿病 胰岛素抵抗 BMI指数 吸烟 AngiolilloDJetal JAmCollCardiol 2007 49 1505 1516 血小板反应多样性的可能机制 BhattDL JAmerCollCardiol2004 遗传因素CYP基因多态性GPIa基因多态性P2Y12基因多态性GPIIIa基因多态性COX 1基因多态性 血小板反应多样性 44 新型抗血小板药物 普拉格雷 Prasugrel 替卡格雷 ticagrelor 坎格瑞洛 Cangrelor 依利格雷 Elinogrel AZD6140 可逆性血小板p2y12受体拮抗剂SCH530348 蛋白酶受体激动剂 45 二磷酸腺苷 ADP 拮抗剂 噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷 第三代 直接阻断P2Y12受体 强抗PC活性 受代谢影响少 人群差异小 出血事件高于氯吡格雷替卡格雷 直接作用于ADP受体 可逆性 不经肝代谢 不受代谢影响 不增加出血风险 46 普拉格雷 Prasugrel 第三代噻吩吡啶类药物 60min即可达到血药浓度峰值 药物抵抗发生率低 TRITON TIMI38结果显示 普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率 但大出