心痛案例教学

病例举隅 我国著名小品演员高秀敏于2005年8月18日在家中突发心肌梗死 猝然离世 心痛 广州中医药大学第一临床医学院内科教研室吴辉 病案 患者男性 58岁 干部 因 胸脘部疼痛半小时 急诊就诊 患者半小时前在外饱餐后步行回家途中突发胸脘部憋闷不适 伴乏力 汗出 休息约10分钟后逐渐缓解 再次步行约30米时胸闷再发 休息无明显缓解 遂由朋友直接送来我院急诊 到院时仍诉胸脘部疼痛 呈压榨样 向左肩背部放射 伴疲倦乏力 心悸 出冷汗 恶心并呕吐胃内容物1次 嗳气反酸 面色晦暗 口唇淡紫 四肢尚温 慢性浅表性胃炎病史10余年 间有胃痛发作 去年单位体检发现血脂高 未予重视 否认冠心病 高血压 糖尿病病史生命体征 T36 30C P88次 分 R20次 分 BP130 80mmHg急复心肌酶 心肌坏死标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白 正常范围 床边心电图 如下 讨论 一 初步诊断与处理 问题一 本病中医诊断为何病 其病名概念及如何理解 相当于西医学何种疾病范畴 1 中医诊断病名及概念 病名 心痛概念 因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位或左胸膺部疼痛为主症的一类病证 2 心痛概念理解 心脉 相当于西医学何组织 用什么方法可以看到心脉 什么叫心脉挛急 什么叫心脉闭塞 部位 膻中部位的具体位置 2 1心脉 冠状动脉解剖 心脉 冠状动脉 解剖 直接观察心脉 冠脉 的方法 冠脉造影 CAG 金标准 直接观察心脉 冠脉 的方法 冠脉造影 CAG 金标准 直接观察心脉 冠脉 的方法 冠脉64排螺旋CT 较好方法 2 2心脉挛急 心脉闭塞 挛 手脚蜷曲不能伸开 急 紧急 挛急可理解为痉挛之意闭塞 完全堵塞不通 心脉挛急 右冠状动脉痉挛 挛 手脚蜷曲不能伸开 急 紧急 挛急可理解为痉挛之意 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 心脉闭塞 右冠状动脉闭塞 术前 术后 心脉狭窄 右冠状动脉狭窄 术前 术后 心脉狭窄及闭塞动态演示图 膻中 左胸膺 2 3心痛部位 3 西医相关疾病 冠心病即冠状动脉性疾病 其主要原因是冠状动脉粥样硬化 故又称冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床分型 心绞痛型急性心肌梗死型无症状性心肌缺血型缺血性心肌病型猝死型 缺血性胸痛 心痛 冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄或急性闭塞而引起胸痛 急性心肌梗死 心绞痛 少部分患者由于冠脉痉挛 在狭窄基础上更易发生 而引起胸痛 问题二 本病中医诊断依据有哪些 归纳本病临床特征 应和哪些中医疾病鉴别 如何鉴别 1 中医诊断依据 主症 疼痛 特征 部位 时间 性质和程度 诱发或缓解因素 伴随症状 好发因素 辅助检查 疼痛部位 典型部位 膻中部位或左胸膺部可放射部位 左肩后背双上肢 尤其左上肢 沿尺侧放射剑突下 胃脘部 偏左或偏右颈 下颌区 牙 咽喉警惕不典型部位 疼痛时间 发作特征 发作性 非持续性 但可反复发作持续时间 短则数秒钟至十余分钟 心绞痛 长则持续数小时至1 2天 真心痛 疼痛性质及程度 疼痛程度 轻者 胸闷入窒 呼吸欠畅重者 疼痛较重或剧烈 绞 灼 刺 疼痛性质 闷痛绞痛 压榨样 压迫样 紧束样 灼痛刺痛 诱发缓解因素 诱发因素 寒冷刺激饱餐情绪激动体力活动缓解因素 休息 体力和精神 速效药物 伴随症状 好发因素 伴随症状心悸 短气 汗出 乏力 头晕严重时可伴面色苍白 大汗淋漓 四肢不温 恶心呕吐 脉微欲绝等好发因素中老年 尤其有肥胖 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 心血管病家族史者好发 心电图检查 心脏超声检查 X线 透视 胸片 检查 运动试验检查 同位素检查 冠脉造影检查 辅助检查 扫描器 2 中医鉴别诊断 2 中医鉴别诊断 问题三 是否需要应急处理 如何处理 并请简单介绍西医常规处理方法 应急处理 中医应急处理 吸氧绝对卧床休息注意观察疼痛 神志 喘 汗出 肢温 脉象变化 保持情绪稳定镇痛 芳香温通类急救药含服 活血化瘀类中药注射剂静脉点滴 保持大便通畅 西医诊断 西医诊断考虑冠心病急性冠脉综合征 UA NSTEMI 应动态监测心酶 心肌标记物 心电图等变化以尽快明确诊断 西医应急处理 西医常规处理方法 一般处理 吸氧 生命监测 绝对卧床制动 镇静 镇痛等 药物治疗对症治疗 镇静 镇痛 通便等 抗心肌缺血治疗抗血栓治疗调脂治疗 经过上述处理 半小时后患者胸痛稍缓解 即复心酶 心肌标记物仍正常 心电图无变化 遂转入病房继续诊治 时有胸闷隐隐 觉疲乏 口粘不爽 无恶心 无嗳气反酸 无大汗淋漓 四肢温暖 口唇淡紫 舌淡黯舌面瘀斑 苔白厚腻 脉弦紧涩 讨论 二 明确诊断与完善治疗 患者形体肥胖 询问得知平素喜食肥甘厚味 嗜烟酒 吸烟约1包 日 性情急躁易怒 少运动 1小时后即复心酶 CK285U L CK MB54U L 肌红蛋白 Myo 418 2ng ml肌钙蛋白 cTmI 1 03ng ml 原心电图ST段下移改善 0 05 0 1MV 讨论 二 明确诊断与完善治疗 请问 患者中医诊断及诊断依据 该病中医主要病因病机及本例患者病因病机 该病辨证要点及本例患者辨证 中医治则治法 请开出本病患者中医汤药及列出2 3种常用中成药 讨论 二 明确诊断与完善治疗 1 明确中医诊断 依据 中医诊断 心痛病 真心痛依据 2 中医病因病机 心痛病的主要病因病机有哪些 如何理解其病因病机 本例患者发病的病因病机是什么 中医病因病机 总病因病机心肝脾肾诸脏失调 基础病理产物 前提 心脉病变 心痛诱发因素 条件 中医病因病机 具体病因病机寒邪内侵 胸阳不展 气机不畅气候突变 寒凝气滞饮食不节 痰浊内生 脉道壅滞情志内伤 肝郁气滞 气血不畅气郁化火 炼津为痰肝肾亏虚 心失温煦或濡养 气血不畅 寒邪内侵 饮食不节 情志内伤 肝肾亏虚心脉挛急或闭塞病位在心 涉及肝脾肾本虚标实本虚 气 血 阴 阳虚标实 气滞 寒凝 痰浊 血瘀 病因 病机 病位 病理性质 病因病机归纳 本例患者病因病机 本虚 心气虚年过半百 肝肾渐虚 肾元不足 心失充养而心气虚标实 痰浊 瘀血形体肥胖 多痰之体 肥甘厚味 损伤脾胃 酿生痰浊 嗜食烟酒燥热之品 灼津为痰 瘀血 气虚血行不畅而为瘀 痰阻脉道 血停为瘀 3 心痛病辨证要点 辨疼痛性质辨本虚之气 血 阴 阳 辨标实之气滞 血瘀 痰阻 寒凝 辨疼痛性质 辨气血阴阳虚 辨气滞 血瘀 痰阻 寒凝 本例患者辨证要点 疼痛 闷痛为主 伴恶心 口粘不爽苔白厚腻 痰疲倦乏力 心悸 出冷汗 气虚面色晦暗 口唇淡紫 舌淡黯舌面瘀斑 脉弦涩 瘀 4 中医治则治法及方药 治则 急则治其标 缓则治其本治法 发作期 泻其有余 通 芳香温通 通阳 活血通络 涤痰宣痹 缓解期 补其不足 补 益气养阴 温补阳气 养血滋阴 补益肝肾 方药 西医主要治疗方法 冠心病治疗 三套车 药物治疗介入治疗 PCI 外科治疗 CABG 讨论 三 转归预后及预防调护 该疾病预后转归如何 常见并病有哪些 本病如何辨病情顺逆 住院期间中医如何护理 出院后如何预防调理 并浅谈西医对于该病的预防 1 转归预后 并病 病程短 症状轻者预后较好 病程长反复发作症状重者预后较差 邪实正虚明显者预后差 及时积极治疗长期预防者预后好 反之预后差 厥心痛预后较好而真心痛预后差 治疗失时失治厥心痛可向真心痛转变 真心痛治疗不及时 可出现严重并发症如心悸 喘病 暴喘或喘脱 厥脱 暴毙等 2 辨病情顺逆 疼痛缓解与否烦躁与否舌苔厚薄苔色深浅并病有无 3 住院期间中医护理 出院后预防调理 西医预防 住院期间卧床 镇静 镇痛 情绪稳定 饮食清淡 保持大便通畅 防褥疮等 视病情逐渐增加活动量出院后调饮食情志 适寒温 劳逸结合 去除诱因 出院后西医预防 生活方式改善药物二级预防 脑力劳动 高血压 高胆固醇 家族病史 超重 性别 糖尿病 年龄 吸烟 饮酒 心脏病危险因素 生活方式改善 A 阿司匹林 Aspirin 抗心绞痛 Anti angina B B 受体阻滞剂 B Blocker 血压控制 BPcontrol C 降低血胆固醇 CholesterolLowingDrugs 戒烟 CigaretteSmokingQuiet D 控制饮食 DietControl 控制糖尿病 DiabetesControl E 教育 Education 运动 exercise 药物二级预防 ABCDE 住院治疗情况 患者入院2小时后胸闷痛消失 ECG恢复正常 继续上述中西医治疗 病情一度稳定无发作 1周后行冠脉造影示左前降支冠脉严重狭窄约90 遂行PTCA 支架术 于病变处植入支架一枚 冠脉造影及介入治疗 支架术后2天患者出院转门诊治疗并随访至今 相关知识点抢答题 1 心痛 一名最早出自于古代哪本医书 2 祖国医学对心痛病 冠心病 发作的急救治疗积累了宝贵的经验 对后世影响深远 直到现在 一些速效中成药制剂仍广为使用 如复方丹参滴丸 麝香保心丸 速效救心丹等等 其实这些制剂均由宋朝创制的一种中成药制剂演变而来 请问这种中成药是 相关知识点抢答题 3 汉代张仲景对胸痹心痛病的病因病机的描述 其精髓可用四个字来概括 请问是哪四个字 4 张仲景发明了治疗胸痹心痛病的中药代表方栝蒌薤白系列 其中薤白指的是 白酒指的是5 其中早在一千多年前就对 内经 所讲厥心痛与今天我们所讲厥心痛相同吗 6 冠心病都表现为心痛吗 辩论题 心痛病以中医治疗好还是以西医治疗好 辩论甲方 女同学 西医好辩论乙方 男同学 中医好 辩论题 中医优势毒副作用相当较少且轻改善症状 提高生活质量恢复期慢性期调理效果好注重预防 尤其情志调养调补本虚 改善体质个体化治疗 辩论题 西医优势起效快 疗效确切肯定急性期治疗优势明显尤其对急危重症治疗效果好降低心血管风险 改善远期预后 中西医有机地结合 取长补短 优势互补和谐社会 和谐相处构建完整满意的综合医学体系 为人类健康服务 Oneworld Onedream 辩论题 西医优势起效快 疗效确切肯定急性期治疗优势明显尤其对急危重症治疗效果好降低心血管风险 改善远期预后 自由发言 提问 讨论 课后思考题 内经 所讲厥心痛与今天我们所讲厥心痛相同吗 冠心病都表现为中医心痛病吗 心痛病因病机如何与冠心病现代病因及发病机制如何联系和统一 对于急诊胸痛患者 初步诊断是心痛好