重症肺炎诊断与治疗

13 04 2020 1 重症肺炎的诊断与治疗 13 04 2020 2 概述 肺炎是儿童的常见病和多发病 是引起儿童死亡的首要原因 重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通 换气功能障碍或全身炎症反应时 即可诊断为重症肺炎重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变 13 04 2020 3 万方医学网 2012年度5192011年度4772010年度3582009年度1022008年度752007年度492006年度532005年度452004年度392003年度342002年度212001年度22 重症肺炎 13 04 2020 4 重症肺炎的诊断指标 临床症状体征胸片改变病原学检查血气分析变化 13 04 2020 5 重症肺炎的临床表现 起病多数较急 发热 咳嗽 气促是肺炎的主要症状年幼儿可因气促而无其它表现体格检查呼吸增快 肺部固定的中 细湿罗音 以背部两侧下方及脊柱两旁较多 深吸气时明显可见呼吸困难及发绀 鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 13 04 2020 6 同时由于病原菌的毒素的影响 引起一系列的全身中毒表现 导致多器官功能不全 如 呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱中毒性心肌炎及心功能不全中毒性脑病中毒性肠麻痹等 13 04 2020 7 重症肺炎发生因素 病变范围大小 多部位感染病原学相关因素金葡菌 腺病素 流感支原体基础疾病先天性心脏病 先天性疾病 继发与原发免疫缺陷年龄因素小婴儿早产儿再次感染院内感染并发症全身与局部并发症非母乳喂养 空气污染 营养不良未接种麻疹疫苗治疗误区 13 04 2020 8 实验室检查 1 炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断 常用实验室指标有 外周血白细胞 WBC C反应蛋白 CRP 红细胞沉降率 ESR 但是其早期诊断的敏感性较差 早期反映重症肺炎的血清降钙素原 Procalcitonin PCT 是细菌感染标志物 13 04 2020 9 PCT M llerB etal JCEM2001 CT降钙素 细菌感染状态下PCT在各个组织 器官大量形成并释放进入血液循环系统 正常情况下 脓毒血症及促炎症细胞因子 13 04 2020 10 PCT 临床应用范围 7 Note 中等 好 强 未知PCT的临床应用及与不同疾病的相关性Schuetzetal BMCMedicine2011 9 107 13 04 2020 11 2 内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现 低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱 因此监测血气分析及电解质极为重要 3 X 线检查是肺炎诊断的重要依据 但在发病6 24小时内 病灶小于2mm X 线检查难于显现 重症肺炎的X 线有变化快 病变范围广等特点 13 04 2020 12 一 重症肺炎的诊断标准 1 呼吸困难与缺氧症状明显 且吸氧后症状不能缓解者 2 有明显中毒症状 如嗜睡 昏迷 精神极度萎靡 频繁或持久的抽搐 3 有心力衰竭者或 和中毒性脑病或 和中毒性麻痹等 4 肺部湿罗音密集 有支气管呼吸音及叩诊浊音 X线阴影弥漫或明显大片阴影者 5 严重合并症 如脓胸 脓气胸 败血症 凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者 均诊断为重症肺炎 13 04 2020 13 英国胸科学会重症肺炎诊断标准 1 体温 38 5 全身中毒症状重 或有超高热 2 呼吸极度困难 发绀明显 肺部啰音密集或有肺实变体征 胸部X线示片状阴影 3 有心力衰竭 呼吸衰竭 中毒性脑病 微循环障碍 休克任一项者 4 并脓胸 脓气胸和 或 败血症 中毒性肠麻痹者 5 多器官功能障碍者 其中 1 2 为必备条件 同时具备 3 5 中任一项即可诊断为重症肺炎 13 04 2020 14 中华医学会儿科分会呼吸学组 婴幼儿重症肺炎 1 婴幼儿 腋温 38 5 呼吸 70次 min 除外发热哭吵等因素影响 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 2 年长儿重症肺炎 腋温 38 5 呼吸 50次 min 除外发热哭吵等因素影响 鼻扇 紫绀 呼吸呻吟 有脱水征 13 04 2020 15 WHO重症肺炎标准 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出 在肺炎的基础上出现 激惹或嗜睡 拒食 下胸壁凹陷及发绀 则可诊断为重症肺炎 13 04 2020 16 诊断标准存在的问题 各国的诊断标准未完全统一 部分指标也不一定敏感 如无呼吸急促 呼吸频率各种病因均可能引起重症肺炎 病情发生发展有差异 临床表现又不一致不同患儿肺炎发生重症肺炎的时间不同 个体不同 预后也不同 13 04 2020 17 二 累及其他器官衰竭诊断标准 13 04 2020 18 呼吸衰竭 临床表现 轻症呼吸衰竭 呼吸困难 呼吸加快 偶有呼吸节律改变 口唇发绀 轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征加重 呼吸浅快 节律不整 时有叹息样呼吸 潮式呼吸或双吸气 偶有呼吸暂停 口唇发绀明显 有时呈樱红色 嗜睡或躁动 对针刺反应迟钝 13 04 2020 19 呼吸衰竭 重症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征明显或反而不明显 呼吸由浅快转为浅慢 节律紊乱 常出现下颌呼吸和呼吸暂停 呼吸音减低 口唇发绀加重 四肢末端发绀 发凉 昏睡或昏迷 甚至惊厥 严重者可出现脑水肿 球结膜水肿或视神经乳头水肿 脑疝 瞳孔两侧大小不等 等危重改变 13 04 2020 20 呼吸衰竭 血气指标 型呼吸衰竭 轻症呼吸衰竭 海平面吸室内空气时PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO2 6 67kPa 50mmHg 型呼吸衰竭 PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO2 6 67kPa 50mmHg 中症呼吸衰竭PaCO2为6 67 9 20kPa 即50 69mmHg 重症呼吸衰竭PaCO2 9 33kPa 即70mmHg 13 04 2020 21 ALL和ARDS PaO2 FiO2 200mmHgor300mg 1mmHg 0 133kPa 排除了肺部感染加重和心衰引起的肺水肿或肺出血者要考虑ALL和ARDS诊断 13 04 2020 22 心力衰竭 1 心率突然超过180次 分或已超过200次 分 2 突然呼吸加快 60次 分 3 突然极度烦躁不安 4 明显发绀 面色 皮肤苍白 发灰 发花 凉 指 趾 甲微血管再充盈时间延长 尿少或无尿 5 有奔马律 心音低钝 颈静脉怒张 X线检查示心脏扩大6 肝脏迅速增大如出现1 4项 为可疑心衰 吸氧20 30 第5项供参考 可诊断为心衰脑钠素检测可作参考 13 04 2020 23 中毒性脑病 1 烦躁 嗜睡8h以上 两眼上翻 凝视或斜视2 球结膜水肿 前囟隆起3 昏迷 昏睡 反复惊厥 除外低钙及高热惊厥 4 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失5 中枢性呼吸节律不整 紊乱或暂停6 脑脊液检查 除压力增高外 其他均正常如出现1 2项则提示脑水肿 伴其他1项以上者可确诊 13 04 2020 24 抗利尿激素分泌异常综合症 SIADH 血钠 130mmol L 血渗透压 275mOsm kg肾脏排钠增加 尿钠 20mmol d临床上无血容量不足 皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高 稀释性低钠血症不强调 13 04 2020 25 中毒性肠麻痹 腹部严重膨胀 肠鸣音消失口唇发绀 面色发灰 脉搏细弱 呼吸浅弱不规则 呕吐咖啡样物 13 04 2020 26 高凝状态 高凝状态是指多种病理因素引起的机体血管内皮细胞损伤 血小板 凝血 纤溶以及体内抗凝系统等功能失调 血液的凝固性增高 有利于血栓形成的病理状态指标 1 D Dimer升高 2 ATIII活性 70 3 TT APTT缩短 4 PT缩短具备上述任意3项即可诊断为高凝状态 13 04 2020 27 鉴别诊断 13 04 2020 28 肺结核 儿童肺结核多有全身中毒症状 如发热时间较久 盗汗 体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变 可呈实变影 干酪样肺炎可形成空洞 结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效 13 04 2020 29 急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似 但随着病程病程进展 咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂 X光片显示脓腔及气液平 易与肺炎相鉴别 13 04 2020 30 心脏病 心肌病 心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现 由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治 应加鉴别 13 04 2020 31 神经原性肺水肿 手足口病并发症 呼吸困难 发绀双肺湿罗音 粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线见一侧或双肺大片浸润影 13 04 2020 32 治疗 13 04 2020 33 一 支持疗法 1 一般支持治疗 加强护理 提供舒适 安静的环境 耐心护理 保证患儿充分的休息 病房应空气流通 防止院内感染 同时做到经常翻身 拍背 变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收 镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药 苯巴比妥5mg kg 肌肉注射 10 水合氯醛25 40mg kg 极量1克 口服 镇静剂可抑制咳嗽 使痰液不易咳出 不可多用 退热可先采用物理降温 高热患儿可口服对乙酰氨基酚10 15mg kg或布洛芬5 10mg kg 13 04 2020 34 止咳化痰中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴 30mg加入30 50ml糖水中静脉滴注 口服复方福尔可定 氨溴索雾化 有喘息者加用平喘药物 如舒喘灵每次0 15mg kg 加布地奈德1mg泵雾化治疗 每6 8小时一次 或口服 对鼻粘膜肿胀明显者可用0 5 麻黄素滴鼻以减轻症状 注意消毒隔离 防止院内感染 13 04 2020 35 2 通气支持疗法 保持气道通畅及时清理呼吸道 引流痰液 包括超声雾化及吸痰 防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功 以保证组织有足够的氧供 可选择0 9 NaCl作雾化液 利用其高渗透浓度吸收水分 使痰液变稀易于排出 雾化之后及时吸痰 13 04 2020 36 给氧 给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件 严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一 缺氧的患儿不一定出现紫绀 烦躁不安可能是缺氧的一种表现 氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度 达到提高血氧分压至安全水平 13 04 2020 37 给氧 单有气促者可经鼻导管 浅鼻管或鼻塞法给氧 1 2L min 对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩 头匣 高频通气及经鼻持续正压给氧法 NCPAP CPAP指征 吸入氧浓度 50 PaO2 8 0kPa 60mmHg PaCO2 9 33kPa 70mmHg CPAP时 压力维持在2 5cmH2O 13 04 2020 38 给氧 对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧 以定容型呼器机为好 开始时潮气量定10 15ml kg 压力可稍高 SIMV通气模式 进行氧疗的患儿 必须监测呼吸频率及呼吸方式 心率 体温 经皮血氧浓度 血气分析等指标 13 04 2020 39 3 营养支持治疗 机体应激状态时 体内能量消耗过多也可导致营养不良 进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降 患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例 碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪20 30 注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点 过量糖摄入可增加二氧化碳生成 增加呼吸功 过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强 即对二氧化碳的通气反应明显增加 每分钟通气量增大 增加呼吸负荷 不利于患儿的恢复胃肠营养时应注意防止返流进入呼吸道与窒息 13 04 2020 40 4 液体支持疗法 每日液量60 80ml kg d 以葡萄糖与生理盐水4 1或5 1的量静脉输入发生低血钠症 血钠低于125mmol L 注射高渗盐水 3 盐水6 12ml kg 可使血钠提高5 10mmol L 血钠补充计算公式 需补充mmol数 130 实际测定钠mmol x0 6x体重 kg 先补充1 2 余量酌情 13 04 2020 41 代谢性酸中毒者 BE在 10以下给予5 碳酸氢钠 计算 BE 0 3x体重 kg 所需碱性液mmol数 1mmol相当于5 碳酸氢钠1 7ml 无条件下可2 5 5ml kg加糖水稀释成1 4 浓度静脉输注低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙 一般不需要补钙 对于对于婴儿及较长的严重患儿可静滴10 葡萄糖酸钙10 20ml 日 4 液体支持疗法 13 04 2020 42 5 免疫支持治疗 有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用 但一般不作为常规治疗 应用方法 静脉用丙种球蛋白 IVIG 200 400mg kg d 用2 3天 抗病毒IgG纯化特异性抗IgG 输血对重症肺炎 营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法 13 04 2020 43 6 激素治疗 对严重的肺炎 有效抗生素控制感染的同时 可在下列情况下应用激素 中毒症状严重 如出现休克 中毒性脑病 超高热等 毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用 早期胸腔积液 用药时间3 5天 可选用甲基强的松龙每次2 4mg kg 2 3次 天 或地塞米松0 3 0 5mg kg 2 3次 天 13 04 2020 44 二 抗生素合理使用 13 04 2020 45 抗生素选择原则 抗生素选择原则 静脉使用 足量 足疗程 一般10d 14d 重症3 4周 根据细菌培养及药敏结果选择敏感抗生素 依病人具体情况选药 可联合应用抗生素 重症病毒性肺炎可预防应用抗生素抗感染 13 04 2020 46 HAP 1 抗生素应尽早使用 2 基于局部情况和药代动力学的足够剂量及个体化用药 3 选择具有良好肺穿透性的抗生素 4 降阶梯治疗 De Esdationtherapy DET 即最初采用广谱抗生素经验性重拳出击治疗 随后根据病原学检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱 针对性强的抗生素 可改善患者预后 减少细菌耐药 避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症 并减低费用 13 04 2020 47 2 几种不同情况的抗生素使用 肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见 重症通过静脉给药 两种抗生素细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类治疗时间一般7 14天 出现并发症者应根据病情延长治疗时间 13 04 2020 48 抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素 目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主 此类药物均为时间依从性药物 多数药物的半衰期时间短 MIC90相对时间短 每天用药应6 8小时一次 有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生 青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的量加入30 50ml的生理盐水中静脉滴入 13 04 2020 49 13 04 2020 50 13 04 2020 51 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌 重症肺炎需选用二种抗生素联合应用 13 04 2020 52 3 常用抗生素剂量和疗程 剂量详见表 疗程 一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后 日 疗程视不同病原细菌 病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异 肺炎链球菌肺炎疗程 日流感嗜血杆菌肺炎 日左右葡萄球菌肺炎 尤其 疗程宜适当延长 平均 日左右肠杆菌肺炎 日左右铜绿假单胞杆菌肺炎 日左右支原体或衣原体肺炎 嗜肺军团菌肺炎需 日或更长 真菌性肺炎疗程则需 个月左右 13 04 2020 53 表常用抗生素剂量和方法 13 04 2020 54 13 04 2020 55 13 04 2020 56 13 04 2020 57 13 04 2020 58 13 04 2020 59 13 04 2020 60 13 04 2020 61 13 04 2020 62 4 病原菌已明确时抗生素选择肺炎链球菌 青霉素敏感者首选青霉素 或羟氨苄青霉素 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素 但剂量要加大 见表 也可选用第 代或第 代头孢菌素 备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素 青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 13 04 2020 63 流感嗜血杆菌 首选 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 备选第 第 代头孢菌素或大环内酯类 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 13 04 2020 64 葡萄球菌 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 备选第 代 第 代头孢菌素 首选万古霉素或联用利福平 13 04 2020 65 卡他莫拉菌 首选 羟氨苄青霉素 克拉维酸 备选第 代或第 代头孢菌素或新大环内酯类肠杆菌科 大肠杆菌 克雷白杆菌 变形杆菌等 首选头孢曲松或头孢噻肟 单用或联用丁胺卡那霉素 备选有 替卡西林 克拉维酸 或氨曲南或美洛培南或第 代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素 13 04 2020 66 铜绿假单胞杆菌 首选 替卡西林 克拉维酸 或 哌拉西林 他唑巴坦 或美洛西林或头孢他啶或 头孢哌酮 舒巴坦 或头孢吡肟 单用或联用氨基糖甙类抗生素 丁胺卡那霉素或庆大霉素 备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南 13 04 2020 67 族链球菌 首选青霉素 或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素 青霉素剂量要加大厌氧菌 首选青霉素 联用克林霉素或甲硝唑 或 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 单核细胞增多性李司特菌 首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素 13 04 2020 68 嗜肺军团菌 首选红霉素 新一代大环内酯类 病情严重者可以联用利福平 百日咳杆菌 支原体 衣原体 选用大环内酯类抗生素 真菌 首选氟康唑 一般针对芽生菌属 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌 伊曲康唑 一般针对曲菌 念珠菌 隐球菌 13 04 2020 69 三 并发症治疗 13 04 2020 70 心力衰竭 西地兰0 02 0 04mg kg 缓慢静脉注射 首剂给饱和量的一半 余量2次 间隔4 8h给予 末次给药后12h开始用维持量 剂量为饱和量的1 5 1 4 密切注意病情变化 心衰控制停用 利尿剂常与强心剂合用 注意排钾利尿剂引起钾丢失 低钙患儿宜早期补钙 注意钙剂与强心剂的协同作用 钙与罗氏芬不能同时应用 血管活性药物中常用酚妥拉明 每次0 5 1 0mg 最大剂量不超过10mg 静脉滴注 必要时1 8小时重复使用 13 04 2020 71 血管活性药米力农对心衰研究 13 04 2020 72 米力农是一种磷酸二酯酶 抑制剂 一种非儿茶酚胺 非洋地黄类的正性肌力药 在治疗CHF和扩血管等方面发挥了越来越重要的作用用米力农注射液以0 25 0 5ug kg min 静脉滴注 每日8 24h不等 米力农依据病情使用2 4d 用药期间应监测心率 心律 血压 13 04 2020 73