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附件1：郑州市工程技术研究中心组建项目申 请 书中心名称：_依托单位：_（签章）推荐部门：_（签章）填报时间：_年_月_日郑州市科学技术局编制依托单位概况单位名称单位性质1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他企业登记注册类型1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业9、外商投资企业企业情况是否省百户重点工业企业 是否省高成长性高新技术企业是否国家级企业技术中心是否省级企业技术中心是否省级工程技术研究中心企业技术中心是否市高成长性高新技术企业 是否市级企业技术中心是否科技自主创新工程企业地 址银行信用等级联 系 人电 话邮政编码职工总数技术人员中高级技术人员工程技术研究中心主要人员配置情况姓名年龄学历职称/职务工作单位一、组建工程技术研究中心的目的和意义二、组建工程技术研究中心的主要目标和任务三、依托单位已具备的基本条件四、组建工程技术研究中心项目的实施方案五、分年度工作进度年 度主 要 工 作 内 容六、新增仪器设备清单及经费概算仪器、设备名称型号数量主要用途添置方式经费概算经费合计添置方式为：国内引进、国内购置、自行研制七、组建项目的资金计划1、投资总额(万元)：来 源预 算 金 额(万元)比 例(%)省 拨 款银行贷款自筹部 门地 方依托单位其 它合 计2、分年度拨款计划(万元)：年度投资总额省拨款部门(匹配)地方(匹配)单位自筹备注组建项目依托单位意见依托单位负责人： （签章）年 月 日 推荐部门意见负责人： （签章）年 月 日 市科技局归口专业处意见负责人： （签章）年
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