（推荐课件）脑卒中的早期康复

脑卒中的早期康复 1 残疾的分类 WHO制定 国际功能 残疾和健康分类残损 impairement 心理 生理上或解剖结构及功能上的任何丧失或异常 残疾 disability 由于残损的原因使人的能力受限制或缺乏 以致于不能正常在正常范围内和以正常方式进性活动 残障 handicap 由于残损或残疾 限制或阻碍一个人充当正常社会活动 按照年龄 性别 社会和文化的因素 并使其处于不利的地位 三者关系 残损处理得好可不发展为残疾或残障 2 脑血管病的恢复机制 早期的几种假说 功能重现功能与形态脱节功能替代现代理论 脑的可塑性理论 3 脑血管病的恢复机制 功能重现认为神经系统的结构分为不同的等级 一种功能往往在神经系统的不同水平上再现 神经系统中由于高等级的部分发展较晚 易于兴奋 对功能起精细的调节作用 对较低级的部分起抑制性的影响 高等级的部分受损后 较低级的部分就从抑制中释放出来 并尽力去完成失去的功能 4 脑血管病恢复机制 功能与形态脱节认为当脑的一部分结构受损后 未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动 引起 暂时性休克 使未受损伤的正常部分也不能发生作用 出现临床症状 由于这种休克是一种功能与形态暂时脱节的状态 随着损伤的消失 未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能 表现为症状的消失或功能的改善 而未恢复的症状则是与损伤区有关 5 脑血管病的恢复机制 功能替代认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能 前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力 且在替代时没有执行其它的功能 6 现代理论 脑的可塑性学说 可塑性指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力 是生命机体共同具有的现象 也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础 脑损伤后的残留部分 通过功能上的重组 以新的方式完成已丧失的功能 认为在此过程中 特定的康复训练是必须的 7 现代理论 脑的可塑性学说 形态学基础在形态学上 中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的 但不能再生的概念不能用于轴突 树突 突触连结上 动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3 而轴突 树突 神经胶质却占97 当脑的部分神经细胞死亡时 存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突 8 现代理论 脑的可塑性学说 生理学依据部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组 或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿 局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿 9 生理学依据 潜伏通路中枢神经系统可能存在着中枢 它位于一簇集体的细胞中 当它们破坏或损伤时 发生所代表的功能丧失 它可恢复或有所恢复 中枢神经系统似乎存在着一种弥散的环路来执行功能 当环路受损时 有可能启用以往未用过的环路来完成某种功能 具有相同基础环路模式为许多不同的神经功能所使用 在损伤后 这些共同协调的环路可以接受一种或几种作用 另一种替代形式 脑正常工作时 有几条并行的神经流程 当一条流程受影响时 剩余的要进行调整和恢复丧失的功能 10 生理学依据 突触的启用神经元的超产生与随后过剩的神经元 神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一 正常神经系统生理上不起作用或相对作用较小的突触强度的调整 在神经损伤后功能恢复方面起了积极的作用 当突触重现时 神经失去正常的传入 对新的传入发生反应 这种反应可立即发生或几天到数周内完成 重现不仅见于退变后 还见于传入途径病变时 可以使以往占优势小的解剖系统重现 改变为一种占优势的特殊纤维通路 以往未启用的或少用的通路来担任完成有意义的功能 11 生理学依据 失神经超敏感肌纤维在神经 肌肉接头处对已酰胆碱敏感 一旦失神经后 接头处敏感性下降 而其它部分的敏感性却增加 称为失神经超敏感 由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配 12 大脑功能重组的方法 主动性康复训练运动想象疗法部分减重平板运动疗法强制性训练低频电刺激 13 正常运动的类型 反射性运动由特异的感觉刺激引起 产生的运动有定型的轨迹 特点是不受意志的控制 其强弱因刺激大小而异 不能随意改变 可在较短的时间内完成 牵扯的神经元数量较少 随意性运动是为了达到某种目的而指向一定目标的运动 是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生 其方向 轨迹 速度 时程等都可以随意选择 并可在运动执行中随意改变 一般在较长时间内完成 参与随意运动神经控制和神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部分 节律性运动可以随意开始或随意终止 一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复地进行 14 正常运动的控制 易化模式 用感觉指导或改正进行着的运动 它由外部感受器 特别是视觉进行调整 本体感觉 使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案 运动再学习模式 认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式 而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序 15 运动障碍的表现形式 肌张力增高或降低缺乏自主运动不能抗重力作用不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能运动完成精细不能完成不同速度的运动 16 脑血管病偏瘫的痉挛模式 头部 头部旋转 向患侧屈曲使面朝向健侧上肢 肩胛骨回缩 肩带下降 肩关节内收 内旋 肘关节屈曲伴前臂旋后 某些病例前臂旋前 腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲 内收拇指屈曲内收躯干 向患侧侧屈并后旋下肢 患侧骨盆旋后 上提髋关节伸展 内收 内旋膝关节伸展足跖屈 内翻足跖屈曲 内收 偶有大趾伸展表现出明显的Babinski征者 17 偏瘫的恢复过程 联合反应患肢无随意运动时 由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应 是患侧的病理性反射活动 表现为肌肉活动失去自主控制 实际是一种较低位中枢控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再现 在瘫痪早期出现 18 联合反应 种类一侧肢体主动运动另一侧肢体反应对侧性联合反应上肢 对称性 健肢屈曲 伸展患肢屈曲 伸展 下肢 对侧性 健肢内收内旋 患肢内收内旋 外展外旋外展外旋下肢 相反性 健肢屈曲伸展患肢伸展屈曲同侧性联合反应上肢屈曲伸下肢伸展屈曲 19 20 联合反应 不良影响 可加强偏瘫侧痉挛 使功能活动更困难 妨碍患肢的平衡反应 因此 在偏瘫治疗时瘫治疗时 不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现 影响平衡方应加重挛缩 21 共同运动不是联合反应 是正常人两侧肢体的完全相同的运动 即一侧肢体的活动加强了对侧 肢体相同的活动 是伴随随意运动的 自动的姿势调整 是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动 它们是定型的 无论从事那种活动 参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的 没有选择性运动 偏瘫的恢复过程 22 共同运动 部位屈肌共同运动伸肌共同运动上肩胛骨上抬 后缩前突肩关节屈曲 外展 外旋伸展 内收 内旋肢肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下髋关节屈曲 外展 外旋伸展 内收 内旋膝关节屈曲伸展肢踝关节背屈 内翻跖屈 内翻足趾伸展屈曲 23 24 偏瘫的恢复过程 分离运动有一个明确的开始与结束 运动时可以相对快速 也可以花费很长时间 常代表一个功能运动的成份 可被看成一种定向运动 25 上肢分离运动模式 26 下肢分离运动模式 27 运动功能评定 Brunnstrom评定法Bobath运动功能评定法Fug Meyer评定法Rivermead运动指数上田敏评价法不宜用肌力评价法 28 偏瘫恢复过程 Brunnstorm偏瘫恢复六阶段理论阶段1 急性期脑卒中 数日 2周 患侧弛缓性瘫痪 锥体束休克 阶段2 脑卒中后2周 疾病开始恢复 痉挛出现无随意运动 主要为基本的联合反应 共同运动 阶段3 随意运动引起共同运动 痉挛加重 阶段2 3约持续2周 29 偏瘫恢复过程 Brunnstorm偏瘫恢复六阶段理论阶段4 共同运动模式减弱 开始出现脱离共同运动的分离运动 痉挛开始减弱阶段5 以分离运动为主 能完成较难的功能运动痉挛明显减轻 阶段4 5相当卒中后5周 3月 阶段6 共同运动完全消失 痉挛基本消失格关节运动较灵活 协调运动基本正常 30 周围性瘫痪 中枢性瘫痪 012345 I迟缓期 II痉挛期 III共同运动 IV部分分离运动 V分离运动 VI正常 治疗的目标 31 脑卒中康复原则 康复应尽早进行 缺血性卒中时 只要神智清楚 生命体征平稳病情不再发展 48小时后即可进行 脑出血一般宜在病10 14天后进行 调动患者积极性康复实质是 学习 锻炼 再锻炼 再学习的过程 要求患者理解并积极投入 除运动康复外尚应注意言语 认知 心理 职业与社会康复等 脑卒中后 只要不影响抢救 马上就可行康复治疗 保持良好肢位 体位变换 翻身 和适宜的肢体被动活动等 32 脑卒中康复原则 脑卒中的特点是 障碍与疾病共存 康复应与治疗并进 同时进行全面的监护与治疗 在急性期 康复运动主要是抑制异常的原始反射活动 重建正常运动模式 其次才是加强肌肉力量的训练 康复是一个改变质的训练 严密观察卒中患者有无抑郁 焦虑 它们会严重地影响康复进行和功效 要重视社区及家庭康复的重要性 33 康复治疗 物理治疗作业治疗言语治疗心理疗法康复工程康复护理中医康复疗法 34 物理疗法 物理因子疗法是使用电 光 声 磁 水 蜡 力等物理因素治疗 运动疗法是徒手或借助器械等主动和 或被动运动的方法 35 物理疗法 被动运动患者本身无主动肌收缩能力 在外力作用下完成关节主动 辅助运动主动运动牵张运动 痉挛严重时 36 作业疗法 根据患者的功能障碍 从日常生活的躯体和精神活动中 从工作和生产劳动中或闲暇活动中 针对性的选出一些作业活动 日常生活能力训练 ADLtraining 强迫性治疗 compulsorytreatment 矫形器和辅助具的使用 Orthosis 37 在患者能取坐位姿势后开始内容包括 日常生活活动能力训练工艺活动 作业治疗 38 良好体位保持 摆放 对抗患者痉挛的体位或保持中立位仰卧位良好体位健侧卧位良好体位患侧卧位良好体位床上坐位良好体位轮椅坐位良好体位 39 床上体位摆放 仰卧位 1头枕上枕头 不要有过伸 过屈 2患肩垫起防肩后缩3患侧上肢伸展稍外展 前臂旋后 拇指向外方 4患髋垫起以防止后缩 5患腿股外侧垫枕头以防止患腿外旋 40 床上体位摆放 健侧卧位1患侧上肢由枕头在前面垫起 上举约100度 健侧上肢可放在自觉舒适的位置 2患侧下肢向前屈髋 屈膝 并完全由枕头垫起 3足不能内翻悬在枕头边缘 健侧下肢放在床上 轻度伸 矟屈膝 41 床上体位摆放 患侧卧位1头部为上颈段屈曲位 背部放置枕头支持 2偏瘫侧肩稍前伸 躯干稍后仰 后方垫枕头 避免患肩被直接压于身体下 患侧肩胛带充分前伸 肩屈曲90 130 患肘伸展 前臂旋后 手自然地呈背屈位 3患髋伸展 膝轻度屈曲 42 桥式运动 训练腰背肌群和伸展髋关节 为站立做准备 1患者取仰卧位 双腿屈曲 足踏床 慢慢地抬起臀部 维持一段时间后慢慢放下 双桥式运动 2在患者能较容易地完成双桥式运动后 让患者悬空健腿 仅患腿屈曲 足踏床抬臀 单桥式运动 康复训练 43 康复训练 坐位训练 坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练 在平衡训练的同时耐力也随之得以改善 进行坐位训练时 要求患者双足踏地或踏在支持台上 这对预防尖足内翻非常必要 另外 一定要在无支撑或无扶助下练习 否则难以取得好的效果 在坐位训练的同时 要练习坐位和卧位的转换训练 44 坐位平衡 45 坐位训练 1坐位是患者最容易完成动作 也是预防体位性低血压 站立行走和一些日常生活活动所必需的 2如已能取80 平台直立或坐位30分钟 则以后取坐位和站位时可不考虑体位性低血压问题 3理论上应避免床上半坐位 以免强化下肢伸肌优势 康复训练 46 坐位平衡 47 48 偏瘫肢体运动功能恢复分期 49 康复训练禁忌症 1体温超过38 安静时脉搏大于100次 分 白细胞数明显升高等2血压明显升高 舒张压高于120mmHg 16kPa 或收缩压低于100mmHg 3心力衰竭表现 如呼吸困难 全身浮肿 胸水 腹水等 有严重心律失常以及安静时有心绞痛发作等4身体衰弱 难以承受训练者 5剧烈疼痛 运动后加重病情 50 决定脑血管病预后的因素 脑损的程度1治疗开始的时间2病变性质 出血 梗死 3药物 手术4病