异常分娩妇.的护理.

第八章异常分娩妇女的护理 吉大二院殷艳玲 异常分娩 概念 产力 产道 胎儿和产妇的心理状态四个因素任何一个或一个以上因素发生异常或这些因素间相互不能适应 分娩过程受阻称为异常分娩 通称难产 产力异常异常分娩产道异常胎儿异常过度焦虑和恐惧 第一节产力异常 子宫收缩力异常 在分娩过程中 子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度频率有改变 称为子宫收缩力异常 协调性 低张性 原发性继发性不协调性 高张性 协调性急产 无阻力时 病理缩复环 有阻力时 不协调性强直性子宫收缩 全部子宫肌收缩 子宫痉挛性狭窄环 局部子宫肌收缩 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 子宫收缩力异常 子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌因素药物影响 子宫收缩乏力的临床表现 一 协调性子宫收缩乏力原发性子宫收缩乏力 指产程开始子宫收缩乏力 宫口不能如期扩张 胎先露部不能如期下降 产程延长 继发性子宫收缩乏力 指产程开始子宫收缩正常 只是在产程进展到某阶段子宫收缩转弱 产程进展缓慢 甚至停滞 特点 子宫收缩具有正常的节律性 对称性和极性 但收缩力弱 宫腔压力低 持续时间短 间歇期长而不规则 宫缩 2次 10min 致使产程延长或停滞 子宫收缩乏力的临床表现 二 不协调性子宫收缩乏力特点 子宫收缩的极性倒置 宫底部不强 中段或下段强 间歇期宫壁不能完全松驰 这种宫缩的兴奋点不起自两侧子宫角 而来自子宫的一处或多处 致使宫缩节律不协调 这种宫缩不能使宫口扩张 先露下降属无效宫缩 产程曲线异常 潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞滞产 正常产程图 异常的宫颈扩张曲线 子宫收缩乏力对母儿的影响 对产妇的影响衰竭 脱水 电解质紊乱 酸中毒第二产程延长 尿瘘 粪瘘产后出血增加助产机会增加感染机会对胎儿影响协调性 短期影响不大不协调性 易造成胎儿宫内窘迫 胎死宫内 内旋转异常 产程延长 增加手术机会 对胎儿不利 胎膜早破 脐带脱垂受压 胎儿窘迫 新生儿窒息 感染 颅内出血 协调性子宫收缩乏力的处理原则 第一产程 1 正确指导饮食 休息 不能进食者可静脉补充营养 避免产妇过度疲劳 2 地西泮静脉推注 软化宫颈 促进宫颈扩张 镇静 3 加强宫缩1 人工破膜 宫颈扩张至3cm或以上 无头盆不称 胎头已衔接者 2 静脉滴注催产素 胎心良好 产妇情况良好 胎位正常 无头盆不称者 3 前列腺素 PG 的应用4 针刺穴位 协调性子宫收缩乏力的处理原则 第二产程按先露高低 胎儿状况 产程时限进行处理 先露未过坐骨棘S 0或胎头未衔接时间已达到或超过2h或伴胎儿窘迫征象 剖宫产 无头盆不称 无胎儿窘迫及产道阻塞时间 2h先露 3 加强宫缩 等待先露下降 先露 3或BPD已通过坐骨棘平面如胎心好 2h等待自然分娩如胎心不良或 2h行会阴侧切 阴道助产第三产程防止产后出血及产褥感染 不协调性子宫收缩乏力的处理原则 调节子宫收缩 使其恢复极性1 给予镇静剂 度冷丁100mg或吗啡10 15mg肌注2 若未能纠正或头盆不称或胎儿窘迫 剖宫产3 若已纠正为协调性但宫缩弱 可加强宫缩注意 在未恢复协调性之前禁用催产素 子宫收缩过强的病因 急产催产素使用不当胎盘早剥血液侵润肌层临产后分娩发生梗阻 子宫收缩过强的临床表现 协调性子宫收缩过强特点 节律性 对称性 极性正常 过强过频 急产 若头盆相称 宫口迅速开全 分娩短时间结束总产程小于3h称急产 经产妇多见 痛苦面容 大声喊叫 不协调性子宫收缩过强的临床表现 一 强直性子宫收缩 特点 宫颈内口以上的肌层持续痉挛性收缩而无节律性放松临床表现 1 产妇烦躁不安 呼叫 持续性腹痛 拒按2 胎位胎心不清 下腹部有压痛3 胎儿下降障碍得不到解决 可形成病理性缩复环4 当膀胱底受牵拉而有小血管破裂 血尿注 3 4 提示下段即将破裂 不协调性子宫收缩过强的临床表现 二 子宫痉挛性狭窄环特点 子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环状狭窄 持续不放松 多在子宫上下段交界处 围绕胎体较小的部位如胎腰 胎颈处 临床表现 1 持续性腹痛 烦躁不安 2 宫颈扩张缓慢 胎先露下降停滞 3 胎心时快时慢 4 此环特点是不随宫缩上升 不同于病理性缩复环 5 阴道检查可触及狭窄环 此环在腹部不易扪清 子宫痉挛性狭窄环 子宫收缩过强对母儿的影响 母体 1 软产道裂伤2 直立性分娩偶见子宫翻出3 感染4 产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留或产后出血胎儿及新生儿 1 胎儿窘迫 新生儿窒息或死亡2 颅内出血3 感染4 坠地骨折 外伤 协调性子宫收缩过强的处理原则 1 有急产史 在预产期前1 2周不宜外出远走 2 提前住院观察 3 临产后不宜灌肠 4 提前做好接产准备 抢救新生儿 产后出血的准备 5 产后仔细检查软产道 6 坠地或未消毒的接产 新生儿尽早肌注破伤风抗毒素1500u和抗生素预防感染 强直性子宫收缩的处理原则 立即给予宫缩抑制剂属梗阻性原因 剖宫产胎死宫内 无先兆子宫破裂 乙醚吸入经上述处理无效 剖宫产 子宫痉挛性狭窄环的处理原则 1 立即停止产科操作2 若无胎儿窘迫征象可给镇静剂3 经上述处理不能缓解 宫口未开全 胎先露部较高或伴有胎儿窘迫 剖宫产4 经上述处理子宫收缩恢复正常 宫口开全或胎死宫内 经阴道助产或等待自然分娩 产力异常的护理评估 病史身体评估产力方面胎儿方面产道方面社会心理方面 产力异常的护理诊断 疼痛 与子宫收缩过强 不协调性子宫收缩有关感染危险 与产程延长 胎膜破裂时间较长及多次肛查和阴道检查有关疲乏 与孕妇体力消耗 产程延长有关有受伤的危险 胎儿 与产程过速或产程延长有关焦虑 与担心自身及胎儿安全有关 产力异常的护理目标 产妇描述疼痛减轻产妇不发生感染等并发症产妇能在产程中保持良好的体力新生儿健康产妇焦虑减轻 产力异常的护理措施 预防异常分娩的发生提供减轻疼痛的支持性措施提供心理支持 信息支持加强产时监护掌握催产素使用注意点预防感染及产后出血急产产妇护理 产力异常的护理评价 产妇积极地配合助产 没有痛苦面容产妇体温正常 会阴切口无感染产妇进食 饮水正常 在宫缩间歇期休息 宫缩时能有效补充外压胎儿没有胎心减慢 变异减速 晚期减速 新生儿没有窒息 颅内出血先产产妇自述舒适感增加 第二节产道异常 骨产道异常 骨盆径线过短或形态异异常 致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度 阻碍胎先露部下降 影响产程顺利进展 称狭窄骨盆 临床上以骨产道异常多见 软产道异常 包括子宫下段 宫颈及阴道 临床上少见 易被忽视 狭窄骨盆的分类 单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆漏斗骨盆横径狭窄骨盆骨盆三个平面狭窄 均小骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆 骨盆入口平面狭窄 扁平骨盆 中骨盆及骨盒出口平面狭窄 畸形骨盒 佝偻性病性扁平骨盆 单纯扁平骨盆 横径狭窄骨盆 漏斗骨盆 均小骨盆 偏斜骨盆 骨软化症骨盆 狭窄骨盆对母儿的影响 入口狭窄 影响先露衔接 易发生胎位异常 胎先露异常 早破水 中骨盆狭窄 影响内旋转 持续性枕横位 枕后位继发性子宫收缩乏力 产程延长 母体疲惫骨盆狭窄 分娩梗阻 子宫下段过度延伸 先兆子宫破裂 子宫破裂头盆不称 胎位异常 早破水 脐带脱垂 胎儿窘迫 死亡产程延长 胎头受压 颅内出血手术产增加 产伤 新生儿感染 骨盆狭窄的处理原则 明确骨盆狭窄的类型和程度 了解胎位 胎儿大小 胎心 宫缩强弱 宫颈扩张程度 先露部下降程度 破膜与否 结合孕妇年龄 产次 既往分娩史综合判断 决定分娩方式 入口平面狭窄处理 明显头盆不称 绝对性骨盆狭窄 骶耻外径 16cm 骨盆入口前后径 8 5cm 跨耻征阳性 足月活胎择期剖宫产 轻度头盆不称 相对性骨盆狭窄 骶耻外径16 18cm 骨盆入口前后径8 5 9 5cm 跨耻征可疑阳性 足月活胎估计体重 3000g 胎心率正常 严密监护下试产 2 4小时胎头仍不入盆 或胎儿窘迫则行剖宫产 中骨盆平面狭窄处理原则 影响胎头内旋转 易发生持续性枕横位 枕后位 若宫口开全 BPD 0 阴道助产若BPD 0或出现胎儿窘迫 剖宫产出口平面狭窄不应试产 注意出口横径 后矢状径 15cm可试产 均小骨盆及畸形骨盆的处理原则 估计胎儿大小 头盆关系 若胎儿不大 大 头盆相称 可试产 反之 剖宫产 根据畸形骨盆种类 狭窄程度 胎儿大小 产力等情况具体分析 畸形严重 明显头盆不称者 尽早剖宫产 软产道异常 妊娠合并子宫肌瘤 产道异常的护理评估 病史身体评估一般检查腹部检查估计头盆关系骨盆外测量心理社会评估 跨耻征检查方法 孕妇排空膀胱 仰卧 两腿伸直 检查者将手放在耻骨联合上方 将浮动的胎头向骨盆腔方向推压 估计头盆关系 如胎头低于耻骨联合平面 表示胎头可以入盆 头盆相称称跨耻征阴性 如胎头与耻骨联合在同一平面 表示可疑头盆不称 称为跨耻征可疑阳性 如胎头高于耻骨联合平面 表示头盆明显不称 称为跨耻征阳性 对阳性孕妇 让其屈腿半卧位 再次检查若转为阴性提示骨盆倾斜度异常 而不是头盆不称