临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨.doc

临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨史天陆1，姜 玲1，孙言才1，杜德才1，黄 强2（1.安徽医科大学附属省立医院药剂科 2.普外科，安徽 合肥 230001）摘要 目的 探讨临床药师在普外科围手术期合理预防性应用抗菌药物中的作用。方法 药师深入普外科相应治疗组参与临床药物治疗，然后随机选取药师深入临床前后的普外科类切口手术病例，对其围手术期预防用抗菌药物合理性进行分析评价，以考查临床药师的工作效果。结果 药师参与临床药物治疗前后，抗菌药物应用率由100.00%分别下降为46.30%(P0.05)。用药频次由1.65次/例下降为0.67次/例。抗菌药物合理应用率明显提高，由参与前0.00%上升为参与后的69.44%(P0.05)。药师参与临床药物治疗后围手术期不合理应用抗菌药物的表现形式均有不同程度改善。平均抗菌药物费用由参与前988.17元下降为参与后118.50元。结论 药师深入临床参与药物治疗有效地提高围手术期抗菌药物的合理应用水平，同时也为进一步探讨临床药师工作模式提供了有益参考。关键词 临床药师；普外科；围手术期；抗菌药物；合理用药自2002年卫生部和国家中医药管理局联合颁布的医疗机构药事管理暂行规定首次在法规中提出医院要“逐步建立临床药师制”以来，许多医疗机构相应开展了临床药师实践工作，药师也从最初简单的用药咨询逐渐开始深入临床参与临床查房、危重患者会诊等临床诊疗活动中，在临床救治方面起到了一定的作用，特别是在抗菌药物的临床合理使用方面发挥了临床药师们的药学专长1-3。近年来，我院领导、科领导均非常重视临床药师的培养和临床实践工作，于2008年4月从抗感染药物治疗着手，选派药师到普外科相应治疗组开展药学服务工作。通过近2年的实践，临床效果究竟如何？本文拟选取药师参与普外科临床药物治疗前后部分围手术期患者预防用抗菌药物病例，分析评价其合理性状况的变化，以探讨我院临床药师专科化工作模式及效果。1 资料与方法1.1 收集临床资料 整群选取临床药师参与普外科相应治疗组中的类切口手术患者病历，选取2008年3月的病例资料设为参与前组，2009年3月的病例资料设为参与后组，最终纳入合格病例数分别为104例、108例，然后对各病例中抗菌药物的预防应用情况进行调查、分析与评价，以考查临床药师工作效果。1.2 创建临床药师培养工作的组织构架 为更好贯彻卫生部医政司“关于开展临床药师制试点工作的通知”（卫医疗便函2007190号）的精神，进一步探索建立“以患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心”的医药护互相协作的新型药学服务模式，结合我院实际情况，成立院临床药师制试点工作领导小组、临床药师带教指导小组等组织构架，并负责制定适合我院的临床药师培养方案和相应规章制度。1.3 药师参与临床工作模式1.3.1 药师进入临床前的准备 熟悉或掌握有关基础知识，如手术切口分类、手术部位感染、围术期用药、抗菌药物临床应用指导原则等；了解所在病区的病种分布情况和手术切口特点、常规用药情况、抗菌药物应用方面存在的优点或缺点等。1.3.2 设计与填写调查表 设计患者围手术期预防用抗菌药物调查表，其主要内容包括患者基本情况、用药情况、术后情况等。然后将病历按病种顺序编号，每份病历逐项填写调查表内容，复核无误后，将全部资料录入计算机。1.3.3 制订合理性评价标准 参照有关指南和规定4-6，并结合本院实际，制订具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防应用合理与否。评价内容包括：适应症、药物选择、用药时机、用药疗程、用法用量、用药途径、溶媒选择、联合用药、更换药物、禁忌症等。1.3.4 参与制定实施细则 参照有关指南和规定4-6，并结合本院实际，参与制定类切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则，以“院发文”形式发布执行。1.3.5 针对性培训教育 对临床医护人员进行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知等有关指南、规定及实施细则进行针对性培训，并作好相关记录。1.3.6 加强沟通与交流 针对临床用药中发现的问题，临床药师以合适的方式不断加强与临床医护人员沟通与交流；同时积极参与临床科室病历讨论、药物治疗和疑难疾病的救治等工作。1.4 统计分析 采用SPSS 15.0软件进行统计分析，一般计量资料如住院天数等采用t检验，住院费用、药品费用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，抗菌药物应用率等计数资料采用2检验。2 结果2.1 基础资料有可比性 参与前后组患者高危因素、平均年龄、平均体质量、平均手术时间等详见表1。两组间差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。表1 患者一般资料干预前后比较（s）患者基本情况参与前组（n=104）参与后组（n=108）感染高危因素（例）3333年龄（a）32.0026.5534.1625.36体质量（kg)43.3726.0539.8225.81手术时间（min)75.8854.0276.6431.622.2 抗菌药物使用率下降明显 有关医院抗菌药物使用率的规定各国不尽相同，美国为20%，英国为22%，我国卫生部要求三级医院抗菌药物使用率50%7。然而，我国有关调查结果显示各级医院的抗菌药物使用率分别为：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%，平均为67.00%82.00%（美国为20.00%22.00%）8。调查结果显示，临床药师参与后组的抗菌药物使用率为46.30%（50/108），较参与前的100(104/104)下降明显(P0.05)，用药频次也由1.65次/例下降为0.67次/例，低于卫生部的要求和国内有关研究结果9。2.3 预防用药能把握时机和疗程 按抗菌药物临床应用指导原则规定，类切口手术如需预防用药者其最佳用药时间应在术前30min2h内或麻醉开始时给药，总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。从表3可见，参与后组预防用药的时机和疗程均较参与前组有明显改善。表3 参与前后组围手术期抗菌药物应用时间分布情况(%)用药时间参与前组（n=104）参与后组（n=108）例数构成比例数构成比术前 未用1312.506560.1924h32.8800.00切皮前224h2826.9210.93切皮前02h6057.694238.89术中 未用9389.4210698.15追加10.9621.85术前未用在术中用109.6200.00术后 未用10.966560.19024h4341.3565.562448h1413.4698.3348h4644.232825.932.4 药物选择逐渐规范 按实施细则规定，对于类切口手术最适宜的预防用药，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定。参与前组，预防用抗菌药物共涉及9大类25种，抗菌药物单用154例次，两药合用9例次，无三联及三联以上用药；参与后组，预防用抗菌药物共涉及7大类16种，抗菌药物单用70例次，两药合用1例次，无三联及三联以上用药。其中抗菌药物应用频次居前10位抗菌药物变化见表4。表4 参与前后组应用频次居前10位抗菌药物分布(%)序号参与前组（n=172*）参与后组（n=72*）抗菌药物例次数使用率抗菌药物例次数使用率1头孢硫脒4425.58头孢唑啉2129.172青霉素2615.12克林霉素1216.673呋布西林2212.79头孢硫脒1013.894头孢拉定116.39头孢米诺56.945头孢米诺105.81氨曲南45.566阿莫西林/舒巴坦105.81头孢噻肟45.567头孢地尼63.49头孢孟多45.568甲硝唑52.91头孢地嗪34.179头孢替唑52.91氟氯西林22.7810头孢地秦42.33头孢拉定11.39注: *表示抗菌药物使用例次数。2.5 医疗药费明显降低 据WHO在世界范围内组织多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗经费占药品费用30.00%以上10。卫生部调查显示，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用50.00%以上（国外一般为15.00%30.00%）8。参与前组抗菌药物费用占药品费用40.61%，略高于WHO的调查结果；而抗菌药物费用占总住院费用15.87%，低于卫生部的调查结果，与国外的调查结果相近。参与后组抗菌药物费用占药品费用10.59%，占总住院费用2.4%，均较参与前组明显下降(P0.05)，详见表5。可见，药师参与临床药物治疗后能显著降低药品费用，节约卫生资源。表5 患者平均住院天数及费用情况变化指标参与前组干预后组P值住院天数(天)9.457.620.046住院总费用(元)6226.324941.210.043住院药品总费用(元)2433.051119.130.040住院抗菌药总费用(元)988.17118.50.000药品占总费用比例(%)39.0822.650.000抗菌药占总药品费用比例(%)40.6110.590.000抗菌药占总费用比例(%)15.872.400.0002.6 抗菌药物合理使用率显著提高 抗菌药物使用合理与否综合判断是指对每份病例进行综合分析，以判断其是否具有预防用抗菌药物的适应症，若无用药适应症，未用药视为合理，否则视为不合理；然后对有用药适应症的病例中所有使用的抗菌药物按评价标准依次进行评价，若全部合理，则综合判断该病例为合理，只要出现一项不合理则判断为不合理。综合判断结果表明，抗菌药物合理使用率显著提高(表6)。表 6参与前后组预防用药合理与否及构成比合理情况参与前组（n=104）参与后组（n=108）例数构成比（%）例数构成比（%）合理007569.44不合理1041003330.56注: * P0.05。2.7 抗菌药物不合理用药表现形式明显改善 根据评价标准，对参与前后组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理应用具体表现形式及抗菌药物合理应用率均有不同程度改善，不合理用药具体表现形式、合理用药的例数及占所有病例的比例见表7。表7 参与前后组不合理用药表现形式及构成比(%)指标参与前组（n=104）参与后组（n=108）例/次数构成比例/次数构成比用药无适应症78751614.81溶媒选择不当5754.813128.70预防给药时机不当5149.0487.41用药疗程长4644.232624.07更换药品频繁或无依据3937.51412.96用法与用量不正确3129.8143.70药物选择起点高3028.851513.89联合用药无指证98.6510.93药物选择不当87.6921.852.8 术后感染情况无明显差异 参与前组104例患者中有102例手术切口愈合为甲级，2例乳腺手术患者切口愈合为乙级，参与后组108例患者手术切口愈合均为甲级。参与前后组均无继发医院感染；均未发现与用药相关的严重药品不良反应；对患者随访3月后均未发现手术部位感染现象。3 讨论通过近2年临床药师的实践工作，笔者深切体会到临床药师在具体开展工作过程中的艰辛和喜悦。临床药师除了要熟练掌握药物的临床合理应用知识外，还应熟悉临床常见疾病诊断与治疗原则，同时应具有临床实验室检查结果分析与判断能力，有时还要直接面对患者制定合理用药方案，这是一种高要求、高风险的工作。这需要药师们不断加强自身的学习和提高，同时需要医院领导、科室领导的大力支持，国家政策层面上的正确引导，才能让临床药师工作健康地、持续发展。临床药师在具体开展工作过程中，特别是针对外科医生多年来的不良用药习惯，宣传正确的用药指南时，会遇到不同程度的阻力，这时我们应有耐心，不轻言放弃，坚持事实胜于雄辩，同时离不开医院和科室领导的鼓励与支持。如2008年9月在贯彻执行围手术期预防用抗菌药物实施细则过程中临床科室发现5例疑似切口感染病例，包括甲状腺手术2例，乳腺手术3例。临床药师知道后及时将相关情况上报治疗组负责人和医务部门，医院领导也非常重视，及时组织专家召开专题讨论会，对5例患者围手术期相关情况进行调查和分析，并综合国内有关专家的意见，最终大家一致认为：实施细则没有原则错误；切口感染指证不明确；进一步完善实施细则等11。在后期的临床工作中就再未发生类似现象。可见，领导重视、沟通交流、团结协作是临床药师顺利开展工作所必不可少的。临床药师直接面对临床，参与临床药物治疗，对提高合理用药水平和医疗质量有十分重要的意义。从研究结果可知，药师通过下临床直接与医务人员沟通与交流，宣传抗菌药物临床应用特别是预防性使用基本原则，同时将最新的国内外抗菌药物临床应用指南合理应用于临床实践工作，可明显提高围手术期患者抗菌药物的品种选择、用法用量、给药时间与疗程、联合用药等方面的合格率，同时显著减少了抗菌药物费用、住院天数和住院总费用，而手术切口愈合及术后感染情况无差异。可见，临床药师的工作在规范围手术期抗菌药物的合理应用，提高医疗服务质量，降低单病种治疗费用等方面均发挥着重要作用。近年来，我国在卫生部、相关临床药学专家、药师等各方面的共同努力下，药师已不断深入临床一线，为拓展临床药师工作积累了重要实践资料，也初步探索建立了临床药师药学服务考核评价体系和相关规章制度。但与当今快速发展的医疗卫生事业的要求相比，我国临床药师工作，尤其是临床药师实践工作仍处于探索阶段，仍有待各医疗机构进一步拓展和突破。参考文献1 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