冠状动脉慢血流型心绞痛的临床研究进展

冠状动脉慢血流型心绞痛的临床研究进展摘要随着冠状动脉造影的普及，一组临床表现为典型心绞痛的患者，冠状动脉造影检查几乎正常，但仅表现为冠状动脉血流缓慢而引起的心肌缺血，被广大临床工作者将其称为冠状动脉慢血流型心绞痛。迄今为止尚无法将其划分到现行的任何一种心绞痛类型中。该病临床特点复杂，机制尚不明确，治疗方法也不尽人意，近年来许多学者为此做了众多的临床研究，使这一临床综合征的特征逐渐被认识。本文笔者采用文献复习归纳总结的方法，展示冠脉慢血流型心绞痛的临床特征。关键词冠状动脉慢血流；心绞痛；心肌梗死溶栓血流分级中图分类号R541文献标识码A文章编号1673-7210（2013）02（b）-0030-03冠状动脉慢血流型心绞痛（coronaryslowflowangina）有时很像急性冠脉综合征，虽冠状动脉没有明显病变，因可导致严重的临床后果，故需要高度重视。现就冠状动脉慢血流型心绞痛的临床特点、诊断方法、治疗新进展等进行综述。1定义、临床诊断标准及检出率冠状动脉慢血流现象（slowcoronaryflowphemonenon），指除外溶栓治疗、冠状动脉成形术后、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病等因素，造影时心包脏层血管正常或接近正常，没有明显阻塞性病变（狭窄27帧，则该支血管可判定存在冠状动脉慢血流现象2。Tambe等3发现并描述，在冠状动脉无狭窄的患者中并不罕见，冠状动脉造影的检出率为7.0%23.7%。2临床特征2.1危险因子目前临床研究发现冠状动脉慢血流型心绞痛的主要临床危险因子有吸烟、男性、肥胖、低高密度脂蛋白血症、高同型半胱氨酸、高敏C-反应蛋白、高脂血症及糖尿病等4。Celebi等5对临床表现为典型心绞痛，有心肌缺血而造影显示冠状动脉正常的77例（其中48例表现为慢血流现象）患者进行统计分析，结果显示，吸烟者平均的TIMI血流帧数计数（TFC）均高于未吸烟者（P0.05），研究认为吸烟导致冠状动脉慢血流型心绞痛的机制可能与其导致冠状动脉微血管功能异常有关。Evrengul等6研究了44例CSFA患者，发现与正常对照组比较，冠状动脉慢血流型心绞痛组血浆高同型半胱氨酸显著增高（P=0.01），高同型半胱氨酸增高会使内皮功能损伤、释放一氧化氮减少，导致冠状动脉微血管功能异常。戴宇翔等7研究了140例冠状动脉慢血流型心绞痛患者发现吸烟、糖尿病病史、空腹血糖升高、高三酰甘油血症、低密度脂蛋白血症是冠状动脉慢血流的独立预测因子，其中最强的危险因子是糖尿病病史。最近Hawkins等8研究发现男性和肥胖是冠状动脉慢血流型心绞痛的独立危险因子。2.2临床表现冠状动脉慢血流患者最常见的临床表现为反复发作的胸部闷痛，通常症状持续时间较长。可呈典型的劳力性心绞痛，也可表现为自发性心绞痛，多数呈混合型心绞痛，临床表现为急性冠脉综合征。部分患者也表现为心悸、乏力，甚至头晕、晕厥、心脏骤停等9。体征除了原发病高血压、糖尿病等体征外，可发现心肌缺血的表现，如一过性第四心音。2.3辅助检查2.3.1心电图改变冠状动脉慢血流型心绞痛患者的心电图可有相应的缺血改变。静息心电图多数正常，也可表现为ST段压低和T波低平或倒置，运动心电图多有缺血改变，还有少数患者可表现为一过性ST段抬高，甚至心律失常等改变10。Cutri等10对临床表现为急性冠脉综合征的50例冠状动脉慢血流型心绞痛病例进行24h的心电监测，并与健康者对照。结果显示冠状动脉慢血流型心绞痛患者中，有10例患者（20%）ST段明显改变，7例T波明显改变。Wozakowska-Kaplon等11报道了2例慢血流患者大反复心悸、晕厥及胸痛入院，诊断为左侧阵发性房速，冠状动脉造影显示血流极其缓慢。冠状动脉慢血流型心绞痛患者心绞痛发作时可出现ST段抬高伴完全性房室传导阻滞及晕厥发作12。研究发现冠状动脉慢血流型心绞痛患者静息心电图中P波离散度（Pwavedispersion，Pd）和QT离散度（QTdispersion，QTd）增加，导致心肌细胞的电生理活动可能不均质性增加，从而可诱发心律失常13。2.3.2心脏超声特点杨娅等14应用超声冠状动脉血流成像法结合校正的TIMI血流计帧法无创性评估冠状动脉血流速度，试验组为冠状动脉慢血流现象患者21例，对照组为冠状动脉血流正常者9例，结果发现试验组前降支血流速度较对照组慢，二者差异有统计学意义，提示冠状动脉慢血流型心绞痛患者冠状动脉前降支远端血流速度减慢。Aksakal等15对25例冠状动脉慢血流型心绞痛患者与20例健康对照组患者进行研究，记录TIMI帧数、超声心动图和彩色多普勒心肌显像，于左心室壁基底部、中部及心尖部测量收缩期血流峰值时间。结果显示：两组比较，左室收缩功能没有明显差异。但也有不同的发现，Nurkalem等16应用组织多普勒显像技术发现冠状动脉慢血流型心绞痛患者心脏收缩功能进行了评价，结果显示冠状动脉慢血流型心绞痛组收缩期应变率峰值与正常对照组比较存在显著差异，该研究表明，尽管冠状动脉慢血流型心绞痛患者的射血分数正常，但其左室长轴方向心肌收缩功能下降。3治疗由于冠状动脉慢血流型心绞痛发病机制还不十分清楚，临床表现复杂，因此目前尚无特效的治疗药物和规范的治疗方案，但公认为有效的治疗方法有以下几个方面：3.1抗血小板治疗虽然冠状动脉慢血流型心绞痛无斑块破裂、血栓形成，但很多临床研究发现冠状动脉慢血流型心绞痛患者较血流正常者血小板聚集率显著增高，提示血小板功能异常可能参与冠状动脉慢血流型心绞痛的病理机制17。临床试验证实有效的抗血小板治疗可明显缓解其症状18。研究发现双嘧达莫不但抗血小板，还对直径小于200m的小血管壁有良好的扩张作用，并减少内皮细胞和红细胞对腺苷的摄取和降解，提高冠状动脉血流速度并缓解临床症状，因而有良好的效果7。3.2抗炎治疗基础和临床研究表明冠状动脉慢血流型心绞痛患者血清炎性标志物升高3，Cakmak等19应用辛伐他汀治疗冠状动脉慢血流型心绞痛患者6个月后，发现心肌血流灌注明显改善，提高冠状动脉血流储备。他汀类药物可能通过内皮保护、降脂、抗炎作用等多途径改善冠状动脉慢血流型心绞痛患者的血流。樊瑛等20报道，慢血流患者冠状动脉血流储备降低，经阿托伐他汀8周治疗后，血总胆固醇、低密度脂蛋白水平降低，冠状动脉血流储备明显改善。3.3改善微循环对冠状动脉慢血流型心绞痛患者心肌组织活检发现：其微血管纤维组织增生、中膜肥厚、内膜增生，提示冠状动脉慢血流型心绞痛主要病因是其微血管病变所致的微循环功能障碍21，因此改善冠状动脉微循环可有效缓解其症状。由于冠状动脉微血管内缺乏使硝酸酯类药物生物转化为一氧化氮所必需的巯基酶，因此，该类药物效果差，而双嘧达莫对直径小于200m的小血管壁有良好的扩张作用，因而有良好的效果7。钙通道阻滞剂，冠状动脉微血管上以T型钙通道为主，因此T型钙通道阻滞剂，如米贝拉地尔作用于微血管T型钙通道，改善患者冠状动脉的微血管舒张功能22。Guntekin等13研究表明，给予冠状动脉慢血流型心绞痛患者培哚普利治疗3个月后，测量QT间期和弥散度及心功能，结果显示培哚普利扩张微循管改善冠状动脉微循环使冠状动脉慢血流型心绞痛患者延长的QT间期及弥散度改善，并提高了冠状动脉血流和舒张功能。第3代受体阻滞剂奈比洛尔是亲脂性和高选择性的1受体阻断剂，阻断1受体，还与激动5-羟色胺受体和诱导血管内皮L-精氨酸一氧化氮途径释放一氧化氮，从而扩张血管，改善微循环，对冠状动脉慢血流型心绞痛患者有较好的效果23。4小结目前无法将冠状动脉慢血流型心绞痛划分到稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、心脏X综合征等任何一种心绞痛类型中，因此，冠状动脉慢血流型心绞痛应是一种新的冠状动脉疾病。其发生可能是多种病理过程共同参与的结果，包括内皮功能失调、微血管病变、炎症反应等。其确切的病因、发病机制尤其是冠状动脉微循环阻力增加方面需要进一步研究。在治疗方面，虽然发现有些有效的药物，但都是短期疗效，对长期预后的影响目前尚无证据，也许新一代受体阻滞剂和新型T型钙离子通道拮抗剂能够成为一种有效的治疗药物，这一切都有待于大规模和长久的临床研究。参考文献1BeltrameJF.DefiningthecoronaryslowflowphenomenonJ.CircJ，2012，76（4）：818-820.2GibsonCM，CannonCP，DaleyWL，etal.TIMIframecount：aquantitativemethodofassessingcoronaryarteryflowJ.Circulation，1996，93（5）：879-888.3TambeAA，DemanyMA，ZimmermanHA，etal.AnginapectorisandslowflowvelocityofdyeincoronaryarteriesanewangiographicfindingJ.AmHeartJ，1972，84（1）：66-71.4XiaS，DengSB，WangY，etal.ClinicalanalysisoftheriskfactorsofslowcoronaryflowJ.HeartandVessels，2011，26（5）：480-486.5CelebiH，CatakogluAB，KurtogluH，etal.Therelationbetweencoronaryflowrate，plasmaendothelin21concentrations，andclinicalcharacteristicsinpatientswithnormalcoronaryarteriesJ.CardiovascRevascMed，2008，9（1）：144-148.6EvrengulH，TanriverdiH，EnliY，etal.InteractionofplasmahomocysteineandthyroidhormoneconcentrationsinthepathogenesisoftheslowcoronaryflowphenomenonJ.Cardiology，2007，108（3）：186-192.7戴宇翔，李晨光，黄浙勇，等.冠状动脉血流缓慢患者临床及造影结果的特点分析J.中华心血管杂志，2011，39（7）：642-646.8HawkinsBM，StavrakisS，RousanTA，etal.Coronaryslowflow-prevalenceandclinicalcorrelationsJ.Circultion，2012，76（4）：936-942.9AmasyaliB，TurhanH，KoseS，etal.Abortedsuddencardiacdeathina20yearoldmanwithslowcoronaryflowJ.IntJCardiol，2006，109（3）：427-429.10CutriN，ZeitzC，KuciaAM，BeltrameJF.ST/TwavechangesduringacutecoronarysyndromepresentationinpatientswiththecoronaryslowflowphenomenonJ.IntJCardiol，2011，146（3）：457-458.11Wozakowska-KaplonB，NiedzielaJ，KrzyzakP，etal.ClinicalmanifestationsofslowcoronaryflowfromacutecoronarysyndrometoseriousarrhythmiasJ.CardiolJ，2009，16（5）：462-468.12朱宁，魏国峰，李忠艳，等.冠状动脉慢血流合并发作性ST段抬高、完全性房室传导阻滞及晕厥一例J.中华心血管病杂志，2010，38（9）：843-844.13GuntekinUG，GumrukcuogluHA，GunesY，etal.TheeffectsofperindoprilonQTduration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