电子胎心监护解读新进展

电子胎心监护解读新进展 Electronicfetalheartratemonitoring EFM 前言 EFM已经普遍应用 经过30余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者 可降低新生儿病率和死亡率反对者 剖宫产率大幅度的增加 临床上怎么判断 目的正确解读EFM图形明确后续处理规范指导产科医生及助产士合理使用 本讲内容 一 二 三 四 胎心监护发展历史胎心率曲线的解读新指南的解读病例讨论 胎心监护发展历史 胎心监护技术的发展图形解读的发展指南体系的修订 胎心监护技术的发展 现代产科有文献记载 1821年开始胎心音听诊1822年LejumeauJA deKergaradecV 首创听筒听FHR判断 存活 死亡 胎位 多胎1833年Depaul描述胎儿心动过缓生理学 它可导致宫内窘迫及死亡 1906年 Cremer首先生产了胎儿心电图 ECG 记录仪 利用母体腹部探头获得胎儿ECG 直至1960S中期1950S末和1960S早期 世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮 开大的宫口 记录胎儿ECG1969年 FHRM制造成功1971 1972年 举行国际FHRM研讨会 统一术语 标准 胎心监护技术的发展 图形解读的发展 1958年 美国华裔科学家EdwardHon发明了连续胎心率 FHR 描记的技术 并总结出了3种主要的减速类型 早期减速 变异减速和晚期减速 1966年 CaldeyroBareia首次提出了FHR的基线变异类型 并提出了长变异和短变异的概念 同年 Hammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关 1969年 Hammaeher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示 以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关 指南体系发展 1980年 FIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南1997年 美国国家儿童健康和人类发展研究院 NICHD 组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准2008年 NICHD 美国妇产科学会 ACOG 及美国母胎医学学会进一步修订并发布 2009年 美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系 ALSO 中提出胎心监护的DRCBRAVADO综合解读方法 2010年10月 ACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的临床处理指南 定义 用一种仪器 胎心监护仪 连续观察并记录胎心率 fetalheartrate FHR 的动态变化所组成的曲线图 通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系 以估计胎儿宫内安危情况的临床处置 胎心监护 胎心监护仪装置 超声波传送器压力传送器 走纸速度3cm min 无宫缩的时候宫压调零 内监护 胎心率曲线 预测胎儿宫内的安危 判断FHR曲线目的 BaselineFHR1 定义 10分钟内FHR的平均值 无周期性变化or两次宫缩间 两次胎动间 亦称胎心率基线 BFHR 新指南 10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平 至少观察2分钟 2 分类 胎心基线率 1 轻度 100 110bpm重度 100bpm可能的原因 先天性心脏病 心脏传导异常 重度低氧血症 轻度 160 180bpm中度 180 200bpm重度 200bpm 3 FHR过速的临床意义 单独存在胎儿的预后良好 合并有FHR基线变异较差和 或 周期性减速 提示胎儿存在较严重的酸中毒 1 孕期FHR过速 大多无重要意义未成熟儿 迷走N差腹部触诊 一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血 胎心基线率 2 分娩期FHR过速 窘迫信号 寻找病因 需重视 窘迫 药物 包括哮喘类药物 兴奋剂等感染 如绒毛膜炎 母体感染发热等贫血 急性出血如早剥 先兆子宫破裂等仰卧位低血压胎儿心脏传导因素 胎心基线率 3 怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫 分娩过程 FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少 晚减 变异减速 即使轻度 之一时 应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续 180bpm 胎心基线率 4 FHR过缓的临床意义 1 孕期FHR过缓 偶见100 110bpm 一般无不良后果 100bpm 考虑先心病 2 分娩期FHR过缓 尤其在二产程 轻度下降不伴减速 变异 一般无危险 窘迫麻醉及药物母体低温先心病胎头下降过快 胎心基线率 BaselineFHRVariability1 定义 1分钟or更多时间基线率的起伏数 起伏形状似正弦波 但幅度和频率不规则 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同 2 原因 胎儿交感与副交感神经相互拮抗 控制心率 每次心跳 frombeattobeat 间时间不等 即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规则的 Irregularity 若每次心跳间时间相同 则呈现光滑曲线 2 胎心基线率变异 3 分类 短变异长变异 1 短变异 ShortTermVariability STV beattoleatVariability 每次心搏间的振幅差异 肉眼无法观测到 需通过计算机或胎儿心电图才获取 通过计算机计算有效的1min内相邻的1 16min 3 75s 之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况 以ms为单位 4 0ms异常 Dawes等 短变异过小或消失提示中枢兴奋性降低或消失 胎心基线率变异 2 长变异 LongTermVariability LTV 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波 振幅 周期数振幅 amplitude 上下摆动之波的高度 bpm 周期数 Cyclesperminute 1分钟内肉眼可见的波动数 cpm 胎心基线率变异 振幅分类 EdwardHon标准 无变异性0 2bpm极小变异3 5bpm一般变异6 10bpm中等变异11 25bpm显著变异 25bpm判断 正常6 25bpm基线变异性减少25bpm 振幅分类 0型 振幅25bpm 0 I小型为由I小型转变为O型或0型转变为I小型持续10min以上I小型 I型为I小型转变为I型或I型转变为I小型持续10min以上判断 I小 I型 I型 型为基线变异正常0型 0 I型 型为基线变异异常 振幅分类 静止型 5bpm胎心率近似平直的一条线狭窄型 6 10bpm胎儿在安静状态下 变化较小波浪型 11 25bpm突变型 25bpm振幅变化非常大 一般在25 30bpm 多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 周期分类 即变异频率 一分钟内胎心率波动的次数Hammacher标准 不活跃 2cpm中等2 6cpm正常 6cpm 新指南 FHR基线变异分为4型 消失型 缺乏变异小变异 25bpm取消了长变异与短变异的概念区别 4 基线变异减少或消失的临床意义 主要是缺氧 中枢神经损害 也有心肌缺氧致 其它 早产 32W 胎儿发育不成熟 镇静 麻药 MgSO4 副交感神经阻断剂 东莨菪碱 阿托品等 胎儿睡眠及心动过速 胎心基线率变异 孕期细变异减少或消失 只要有加速的存在 可以继续观察的 如长时间没有加速出现 可以声刺激 推动胎儿或反复翻身唤醒胎儿 并延长监护时间胎儿睡眠周期产程中细变异减少或消失 必然伴随着其他图形的出现 LD的出现是胎儿早期缺氧的表现细变异消失 连续迟发减速 剖宫产普遍 细变异消失24 48h无治疗 死亡 胎心基线率变异 5 基线变异增加的临床意义 脐带受压 脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降 是胎儿宫内缺氧的早期记录 胎心基线率变异 亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义 宫缩 胎动 刺激等出现FHR加快或减慢的变化 相对 细变异 要 粗 FHR的周期性变化 3 加速 Acceleration 周期性加速 Periodicacceleration 非周期性加速 Nor periodicacceleration 减速 Deceleration 早期减速 Earlydeceleration ED 晚期减速 Latedeceleration LD 变异减速 Variabledeceleration VD 粗变异分类 1 加速Acceleration FHR基线增加15bpm 持续15秒以上 2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟心动过速 加速时间持续 10分钟周期性加速 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速 伴随胎动 内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法 2 减速Deceleration 主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢 1 早期减速定义 宫缩开始胎心即变慢 FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致 若最低点落后于顶点 其时间差大多小于15秒 早减速与宫缩同时发生 通常是良性的 与胎头受压有关 1 早期减速ED 原因 胎儿头部受压 宫缩 宫颈 骨盆 颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义 仅见于头先露 且已破水常出现在宫口开大 6cm左右一般对胎儿无害若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 2 晚期减速LD 定义 FHR减慢发生在宫缩末期 晚 宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复 晚 延滞时间与恢复时间大多 30秒 原因 胎盘功能不正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 IUGR 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降 在宫缩发生后开始 最低点出现在宫缩高峰之后 在宫缩结束后回复到基线 2 晚期减速LD 临床意义 原因是缺氧致迷走N亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 LD频发 产程早期 严重宫缩正常 LD频发 基线过缓 严重宫缩正常 LD频发 变异消失 严重宫缩正常 LD偶发 宫口开 无大害 3 变异减速 定义 FHR减速的时间与宫缩无一定关系 减速曲线呈锯齿状 可减速至50 60bpm特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形FHR曲线常为 U 型 每次图形可不同 160 60 40 0 可变减速形态不一 与宫缩之间的关系不定 可能会有 肩 部征 肩 部征 60 80 100 120 180 140 80 3 变异减速VD 原因 主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种 常见临床意义 分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治 无效发生率 宫缩频率30 有意义发生率 75 窘迫 4 延长减速PD 定义 FHR减慢至少15bpm 持时2分钟 但不超过10分钟 若持续 10分钟 心动过缓原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物 麻 MgSO4等 胎头下降过速 阴道检查等临床意义 严重变异减速 晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止 伴随宫缩的PD 是产程中 特别是第二产程中常见图形尾部延长减速 ED LD VD均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成 如经母体翻身后减速好转或消失 危机可解除 否则是缺氧的表现融合减速 伴随宫缩的减速 一般是LD 未能在下一次宫缩前完全回升到原基线 而与下次减速相连的图形 多见于胎儿娩出期 说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿宫缩过强与PD 静滴催产素催产 引产时 宫缩过强发生PD 停滴或减缓滴数 PD消失 并非缺氧 人为因素 导致OCT假阳性率增高 伴随宫缩的PD 终末减速或终末心动过缓 是胎儿娩出前 正常FHR急速下降 并持续在低水平 而且波动较少的图形 终末减速 terminaldeceleration 如在数分钟 不超过10分 分娩结束 一般影响不大终末心动过缓 terminalbradycardio 如减速时间超过10分钟 是胎儿危机的表现 大多是脐带受压所致 处理原则 尽速娩出胎儿 5 其它曲线 V 型减速 伴胎动发生 FHR下降 持时 15秒 呈 U 型 NST常见 胎动脐带受压 突变型 常见 LTV的一种振幅大 25 30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型 基线不变 连续胎动致加速后出现轻度变异减速 脐带受压 3 正弦波图形 定义 波形连续 反复出现 圆滑一致 短变异消失 振幅小者5 15bpm 振幅大者30 50bpm 同期变异比较一致 3 5cpm 持时10分钟以上新指南 增加了正弦波型曲线的描述即指FHR基线呈平滑正弦波摆动其频率固定为2 5 min持续时间 20分钟 FIGURE6 36 Intrapartumsinusoidalfetalheartrate FHR pattern Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent FromKlavinM etal ClinicalconceptsofFHRmonitoring Hewlett PackardCo Boston 1977 106 正弦波图形 原因 主要是胎儿慢性缺氧少见Rh血型不合 贫血 胎儿水肿过期妊娠 妊高症 糖尿病 无脑儿注意 动态观察 应有其它缺氧图形出现 如LD 重VD等有专家22 32周为预后不良 35 40周妊娠或产程中与胎儿预后无关 新指南解读方法 DRCBRAVADO综合解读方法DR DetermineRisk风险分析C Contraction宫缩BRA BaselineRate基线心率V Variability变异性A Accelerations加速D Decelerations减速O OverallAssessment总体评估 DR DetermineRisk 风险确定 产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展 C Contraction 宫缩 外监护是不能明确了解宫缩强度的 需要通过内监护才可以外监护只能评估宫缩的频率和规律性对宫缩要进行检查评定 医生用手去感觉产妇的宫缩强度 持续时间 间隔时间等 O OverallAssessment 全面评估 评估胎儿情况可靠 I类 可疑 II类 不可靠 III类 处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案 I类 不提示胎儿酸中毒表现的监护图形 FHR基线 110 160bpmFHR变异 中等晚期或变异减速 无早期减速 可存在FHR加速 存在 类 较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形 提示需要进一步处理基线消失伴以下几点之一周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形 类 介于I类和 类之间的所有监护图形 FHR基线胎心率过速不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异变异减少变异增多不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速 刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2分钟短于10分钟周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形 如单 双肩征 减速后加速 FHR恢复缓慢等 临床处理指导 1 I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理 不需要特殊的干预 临床处理指导 2 II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态 不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类II类图形需评估 并继续监测后再评估 同时要综合考虑临床的其他因素 临床处理指导 3 III类图形是异常的III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态III类图形需及时的评估 并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形母体供氧停止刺激纠正母体的低血压持续密切的监测加速产程进展做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备 对产时FHR监测图形的进一步解释 在变异降低的时候 如有反复出现的加速 应该认为是可靠的 单一的标准的早期减速较少见 通常是良性的 因此没有很特别的意义 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟 紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备 这要求如果9分钟内胎心不恢复 应将孕妇送入手术室 如果胎心在9分钟内恢复了 根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式 不可靠胎心率的处理 改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入 如果在使用的话 声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位 给氧 静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩 头皮血pH测定的替代 两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速 pH 7 25如果没有加速 解释的资料较少 羊膜腔内输液的技术 检查宫颈 扩张 脱垂 签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量 250 500ml维持速度 50 60ml hr 羊膜腔内输液的设备 此技术较为简单 安全 有效 病例讨论1 2013年7月28日11时43分住院号776793经产妇30岁主因 停经39 4周 下腹阵发性疼痛5小时 入院入院时宫口开0 5cm 宫缩10