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長榮大學供膳單位工作人員健康檢查紀錄表 第一部份姓 名姓 別出 生年 月 日照片粘貼處國民身份證統一編號現在從事作業之名稱或單位檢 查 年 月 日檢查項目檢查項目既往病歷作業經歷自覺症狀各系統之物理檢查呼吸系統血液循環系統泌尿系統消化系統神經系統皮膚身高體重聽力色盲視力檢查左： 右：胸部X光攝影血壓 Hg尿糖尿蛋白尿潛血血色素 g/dl白血球數 103/3膽固醇三酸甘油脂血清麩丙醇轉胺基酸(ALT或SGPT) u/l血清肌胺酸酐(Creatinine) Mg/dl應處理及注意事項檢查醫療機構名稱及注意事項負責醫師姓名及證書字號長榮大學供膳單位工作人員健康檢查紀錄表 第二部份姓 名性 別出 生年 月 日受 僱年月日國民身份證統一編號現在從事作業之名稱或單位檢 查 年 月 日特殊健康檢查特殊健康檢查檢查項目臨床症狀肺結核A型肝炎(Anti-HAV IgM)傷寒帶菌者(Widal&W-F test)性病(TPHA)癩病(皮膚)精神病傳染性眼疾傳染性皮膚病其他傳染病健康複查檢查年月日檢查項目作業條件調查健康管理(請打)第一級管理第二級管理第三級管理(應註明疾病名稱)應處理及注意事
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