基层医院1例过期流产大出血急救及护理体会

基层医院1例过期流产大出血急救及护理体会关键词过期流产；出血；护理；基层医院中图分类号R714.21文献标识码B文章编号1674-4721（2013）02（a）-0143-02本院于2012年7月收治1例过期流产大出血，失血性休克患者，经抢救及精心护理，治愈出院，现将急救护理体会介绍如下：1病历资料患者，女，41岁，已婚，彝族，农民，因停经58d，B超发现子宫混合型占位，于2012年7月26日16：50入院。末次月经时间为2012年5月31日，停经40+d，出现明显恶心、呕吐等早孕反应。入院前10+d早孕反应消失；当地诊所查尿HCG阳性，停经后无腹痛、阴道流血、肛门坠胀、发热等不适。因停经58d来院要求终止妊娠，行B超检查提示：子宫混合性占位。查血-HCG576300mIU/L，门诊以“葡萄胎？过期流产？”收入院。8年前因产后胎盘滞留致产后出血，失血性休克，经输血、补液、人工剥离胎盘、预防感染及清宫等治愈。既往月经规则。孕6产3+2，分别于入院前17、15、11年足月顺产2女1子，健在，因早孕间断人工流产2次，每次均出血较多，平时未避孕。查体：T36.8，P80次/min，R20/min，BP90/60mmHg，一般情况好，全身皮肤未见瘀点及瘀斑，心肺、腹部无异常发现。外阴已婚已产式，阴道畅，黏膜色泽正常，分泌物无异常，宫颈轻度糜烂，无接触性出血，子宫前位，增大如2+月孕大小，宫体无压痛，双附件未扪及明显增厚及包块，无压痛。辅助检查：B超示子宫前位，前后径约6.5cm，宫内查见大小约9.5cm5.4cm蜂窝状混合性团块回声，其内可见无回声暗区及软组织分布，双附件未见异常。B超提示：子宫混合性占位。血HCG576300mIU/L，尿HCG阳性。心电图正常。胸片提示：双肺感染性病变，心脏未见异常。肝功、肾功无异常，空腹血糖：4.36mmol/L；血常规：WBC8.28109/L，RBC3.59109/L，HGB98.9g/L，PLT187.60109/L，LY39.25%，NE49.29%，RI为B型，RH（+）。凝血分析：TT12.80s，APTT23.70s，Fib373.00mg/dL。入院诊断：1.葡萄胎？2.过期流产？3.轻度贫血？4.肺部感染？。2急救措施患者入院第2天，在建立静脉通道静滴复方氯化钠注射液及B超引导下行可视诊刮术，刮除陈旧性胚胎样组织约50g，术中子宫活动性出血，出血迅猛，10min出血达2000mL。患者意识迅速丧失，血压急剧下降，测不出；脉搏细速扪不清，面色苍白，四肢冰凉。呼吸增快至26/min。立即停止手术，成立抢救小组。建立3条静脉通道，严格查对，遵医嘱用药，快速补液补充血容量；协助医生按摩子宫，加盖毛毯保暖，吸氧、密切观察病情变化，详细做好护理记录。积极组织血源，协助医生完善输血前各项检查，做好急诊输血准备。遵医嘱给予维生素C注射液3.0g、酚磺乙胺注射液3.0g、缩宫素注射液20U静滴；注射用血凝酶1U，iv；缩宫素注射液20U宫颈注射，卡前列素丁三醇注射液250g宫颈注射加强子宫收缩止血治疗。经治疗，5min后血压升至70/47mmHg，活动性出血无明显减少。遵医嘱持续心电监护，置保留尿管，加快补液速度。术后17min予8.0cm5.0cm碘伏纱布5张行宫腔填塞，继续持续按摩子宫，经宫腔填塞纱布后3min活动性出血逐渐减少，9min活动性出血停止。术后19min患者意识逐渐恢复，呼唤能点头、张口、但不能对答，血压回升至80/58mmHg，术后40min患者神智、意识清楚，精神差，对答尚切题，面色苍白，子宫收缩好，阴道少许流血，色暗红。P72次/min，R21/min，BP90/62mmHg，休克纠正。继续遵医嘱予预防感染、加强子宫收缩、输血、补液、对症治疗。术后3h，输入B型RH（+）红细胞悬液1000mL后30min，患者诉发热、无寒战，测T39.7，R25/min，BP104/58mmHg，持续尿管畅，色清，量1300mL，双肾区无叩痛。遵医嘱予温水擦浴、头颈部大血管处放置冰袋行物理降温，地塞米松磷酸钠注射液10mg，iv，盐酸异丙嗪注射液25mg，im抗过敏，复方氨林巴比妥注射液2mL，im对症治疗。30min后复测体温无变化，1.5h后体温降至T39.0，4h后体温降至正常。术后23h在B超引导下取出宫腔填塞纱布5张，经过顺利，阴道无明显出血。复查血常规示：WBC16.9109/L，RBC3.18109/L，HGB82.0g/L，PLT83109/L，LY6.8%，GR92.8%；术后第5天，病检结果回示：“宫腔”送检组织中查见退变绒毛组织及滋养叶细胞。排除葡萄胎诊断，过期流产诊断成立。术后第7天，复查B超示：宫内残留组织。术后11d行第二次清宫术，手术经过顺利，阴道流血少，术后12d，治愈出院。随访术后40d月经来潮，连续随访2个月无异常。3护理体会3.1迅速建立静脉通道，并保持静脉通道畅通急性大失血患者病情凶险，能否在失血早期快速输液、输血、有效扩容，恢复患者的循环血量，是决定抢救成功的关键。因此，在抢救急性大失血时，必须首先建立有效的静脉输液、输血通道1。3.1.1该患者既往有产后出血及早孕人工流产出血较多病史，为保证本次术中出血时能及时用药，术前即选用静脉留置针建立静脉通道。3.1.2术中发生大出血时再次建立了2条静脉通道，为快速补充血容量、输血、及时用药提供了有力保障。3.2严密观察病情变化，准确、及时做好护理记录3.2.1密切观察病情，每1530分钟巡视患者一次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情的动态变化，及时准确完整填写抢救护理记录和用药情况以及特殊病情变化2。给予持续心电监护，密切观察患者的一般情况、生命特征、意识、子宫收缩、阴道流血、尿量。3.2.2重视患者的主观感受，及时发现再出血、隐性出血征象及输血过程中的不良反应。3.3各部门相互协调，组织有序3.3.1立即成立抢救小组，统一指挥，医生、护士及相关科室人员迅速及时到达抢救现场，抢救忙而不乱，组织有序。3.3.2急性大失血患者病情危重，失血性休克及组织缺氧易导致患者发生多器官功能损害，能否及时输血迅速改善组织氧供，是抢救成功的关键1。在本院备血不足，到州中心血站取血需时较长的情况之下，派出本院“120”急诊到州中心血站取血的同时，紧急联系、调配、调用县人民医院同型血液进行紧急输血治疗，为本例失血性休克患者的成功抢救争取了有利时间。3.4保持呼吸道通畅3.4.1保持颈部伸展，采取头和躯干抬高2030，下肢抬高1520体位，以增加回心血量3。3.4.2给予吸氧，氧流量2L/min，吸氧浓度为30%50%，保持吸氧管通畅。3.5其他重视基础护理，避免受凉，注意保暖。3.6严格查对制度3.6.1抢救患者时医生下达口头医嘱需复诵一遍，并经医生核对无误后方可用药，保证用药准确无误。抢救结束后及时记录并督促医生补记口头医嘱。3.6.2输血前需携带病历至床旁经2名护士查对无误后方可输血。3.7环境与休息保持病房安静、整洁，治疗、护理相对集中，动作轻柔，保证患者的休息。适量活动，变换体位时防止跌倒。3.8饮食护理指导患者进高蛋白、高维生素饮食，保证充足的营养，如多吃瘦肉、猪肝、血旺、豆类制品、绿色蔬菜、新鲜水果等。3.9心理护理3.9.1注意自身的言谈、举止及仪表。为患者创造一个安全、舒适、轻松的氛围，护士应时常陪伴患者。谈话时语速缓慢，态度和蔼，表示出对患者的理解和同情；安静的倾听，允许其哭泣，并运用触摸等沟通技巧安慰患者4。3.9.2本例患者既往有产后出血病史，本次诊刮又发生大出血，对再次清宫心存顾虑，充满恐惧、焦虑，担心会有生命危险。护士利用患者及家属对本院的信任，多次与患者及家属沟通，告知病情及进一步检查、治疗的目的、意义，以及出现危急情况时的应对措施等，逐渐消除患者的焦虑及恐惧，使患者愿意接受医护人员治疗及护理，治疗、护理得以顺利进行。3.10出院指导、随访使患者及家属了解避孕知识，指导患者如何进行避孕，告知患者及其家属2个月内禁止性生活，1个月内禁止盆浴，注意局部卫生，保持外阴清洁；随访时间及需随访内容。4讨论当死胎或妊娠物已死亡而仍滞留宫腔内数周者称为过期流产。其确切的滞留时间常难以确定，而且在临床上并无重要意义。死亡的妊娠物在宫腔内滞留过久，可发生严重的凝血功能障碍。孕妇可出现鼻衄、齿龈出血或微小的损伤而出血不止5。该患者停经时间短（仅58d），术前检查凝血功能正常，术中却出血不止，应引起医护人员的注意。本例患者借鉴了产后出血中子宫收缩乏力出血的处理方案：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法6使活动性出血停止，同时急救药品、器材准备充分也是抢救成功的关键。参考文献1刘兴玲，吴远军.紧急大剂量成分输血患者的观察及护理J.中国实用护理杂志，2007，23（7）：56-58.2黄金，姜冬九.新编