PAV叠加SIMV模式治疗新生儿持续肺动脉高压12例临床观察

PAV叠加SIMV模式治疗新生儿持续肺动脉高压12例临床观察摘要目的观察比例辅助通气（PAV）叠加同步间歇指令通气（SIMV）治疗新生儿持续肺动脉高压（PPHN）的临床效果。方法选择2010年11月2012年10月我院PPHN患儿12例，采用PAV+SIMV的叠加模式进行机械通气治疗，通气过程中，以维持患儿的动脉血氧饱和度（85%93%）和呼气末二氧化碳分压（PaCO2，2540mmHg）为目标调节呼吸机参数。观察通气后1、24、48、72、96h的心率（HR）、平均动脉血压（MABP）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）及呼吸机参数等变化。结果所有12例患儿均痊愈出院，平均通气时间为（107.87.9）h；平均吸氧时间为（8.71.8）d；平均住院时间为（24.27.6）d。机械通气后，患儿HR、呼吸频率（RR）明显减慢，差异有统计学意义（P0.05）；患儿OI、吸入氧浓度、平均动脉血压（MABP）、呼气末压（PEEP）、弹性卸载（EU）、阻力卸载（RU）、气道峰压（PIP）的数值及SIMV设置呼吸次数，均随着时间延长逐步减小，各个时间点数值整体比较差异均有统计学意义（均P60mmHg，1mmHg=0.133kPa），抗衡肺动脉压过高，改善低氧所致肾脏血液循环不良的状况。所有病例均用硫酸镁治疗：首剂200mg/kg，稀释10%浓度30min静脉推注，继续以2050mg/（kgh），待肺动脉压力下降，氧合稳定后1012h起逐渐减量2。1.2.2机械通气参数调节和设置的原则遵循呼吸生理学的基本原则，通过临床判断疾病的严重程度、病程的不同时期、胸壁变形、潮气量（VT）、动态顺应性、每分钟通气量（minuterespiratoryvolume，MV）、血气值以及呼吸规律等适当调整具体参数。以维持患儿的动脉血氧饱和度（85%93%）、呼气末二氧化碳分压（PaCO2）（2545mmHg）和正常的血气值为调节呼吸机参数的基础。1.2.3通气模式及参数使用Stephanie呼吸机，采用SIMV叠加PAV模式，呼气末压力（Positiveend-expiratorypressure，PEEP）为：46cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；吸入氧浓度（fractionofinspiredoxygen，FiO2）为0.210.90。1.2.4PAV模式参数设置弹性卸载（elasticunloading，EU）值范围：0.252.50cmH2O/mL，气道粘性阻力卸载（Resistiveunloading，RU）值范围：25100cmH2O/（Ls）。以维持VT范围46mL/kg。1.2.5SIMV模式的设置气道峰压（Peakairwaypressure，PIP）为1525cmH2O，呼吸频率（respiratoryrate，RR）为1060次/min，TI为0.30.4s，以维持潮气量在68mL/kg。1.3观察指标观察通气后1、24、48、72、96h的RR、心率（heartrate，HR）、平均动脉血压（meanarterialbloodpressure，MABP）、血气分析值、氧合指数（oxygenationindex，OI）、VT（VT1为PAV作用时，VT2为SIMV作用时）和MV的变化；同时记录FiO2数值，呼吸机使用时间。1.4统计学方法采用统计软件SPSS13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数标准差（xs）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患儿治疗结果所有12例患儿均痊愈出院，平均通气时间为（107.87.9）h；平均吸氧时间为：（8.71.8）d；平均住院时间为（24.27.9）d。无气漏和血压下降等并发症出现。2.2患儿呼吸、心率和平均动脉血压变化情况RR整体呈下降趋势，各个时间点整体比较差异有统计学意义（F=149.186，P0.05）。HR呈下降趋势，各个时间点整体比较差异有统计学意义（F=105.682，P0.05）。见表1。2.3患儿氧合指数和动脉血气值变化患儿pH值、PaCO2数值和动脉氧分压（PaO2）数值均在正常范围内，各个时间点数值整体比较差异无统计学意义（P0.05）；OI数值整体呈下降趋势，各个时间点数值整体比较差异有统计学意义（F=126.841，P0.05）。见表1。2.4通气过程中患儿呼吸机参数变化患儿FiO2、MABP、PEEP、EU、RU、PIP的数值及SIMV设置呼吸次数，均随着时间延长逐步减小，各个时间点数值整体比较差异有统计学意义（均P0.05）。见表2、3。3讨论PPHN是由多种因素所致的临床综合征，其发生原因目前尚不清楚，多与某些病理状况有关，包括窒息、低血糖、寒冷损伤、感染、贫血、MAS、RDS、重症肺炎、先天性心脏病等1。笔者所观察的12例PPHN患儿的发病原因均为继发性的，主要是RDS、MAS、重症肺炎、窒息。PPHN的呼吸支持，目前已经不主张通过大潮气量、过度通气，利用呼吸性碱中毒代偿代谢性酸中毒，因为这样会诱发肺泡损伤，产生肺泡发育障碍1。从呼吸动力学来看，此时浅而快的呼吸方式是最佳的组合，而PAV通气模式具有此特点，故笔者尝试应用PAV模式。PAV是近年来呼吸生理学和计算机智能分析技术结合的产物，国内外研究结果初步显示了PAV的优势，具有良好的临床应用前景3-4。PAV通气时呼吸机的压力在每次吸气的整个过程中都是由自主控制的，气道压在整个呼吸周期中自始至终也都是自主控制的5。PAV可以让患儿舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平，降低呼吸道压力所需的峰值，减少对镇静剂和肌松剂的需要，降低发生过度通气的可能性，使患儿的自主呼吸得到保护和加强6-8。有研究在新生兔重症胎粪吸入综合征模型上比较了PAV和SIMV的肺组织病理变化和肿瘤坏死因子-和白细胞介素-8水平变化，结果提示PAV时所致的肺损伤程度较应用SIMV时小9-10。因此，PAV具有治疗PPHN的理论基础。PAV叠加低一定频率SIMV时，相当于在PAV治疗过程中间断地扩张肺，有利于防止肺不张和气体闭陷。为了减少SIMV所致的机械性肺损伤，笔者在研究中设置SIMV时，在维持患儿的脉搏氧饱和度、呼气末PaCO2和正常的血气值的前提下，以尽量少的RR、尽量低的PIP和短的吸气时间。本文研究结果提示，以较小的VT（PAV为46mL/kg，SIMV为68mL/kg）为调节目标，可以维持患儿正常和稳定的血气值。随着患儿病情的好转，SIMV设置的次数显著下降。目前，尽管硫酸镁在PPHN中的应用尚存在一定的争论11-12，由于我国很多医院还没有条件应用NO吸入来治疗PPHN。同时，由于PPHN发生时，病情的严重性也大大影响了患儿的转运机会。因此，相对于硫酸镁的药物副作用，硫酸镁在不具备条件的医院对PPHN的治疗有一定的应用价值。综上所述，PAV叠加SIMV的通气模式在治疗轻症继发性新生儿持续肺动脉高压的有一定的使用价值。由于本文观察的例数较少，并且没有设置对照组，因此，尚有待于继续广泛和深入的研究。参考文献1邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学第四版M.北京：人民卫生出版社，2011：425-426.2吴希如.临床诊疗指南-小儿内科分册M.北京：人民卫生出版社，2006：68-69.3周海燕，武荣.PAV在新生儿机械通气中的研究进展J.华西医学，2010，25（3）：639-641.4MirelesCE，DiazGE，HeresiGA，etal.Alternativemodesofmechanicalventilation：areviewforthehospitalistJ.CleveClinJMed，2009，76（7）：417-4305SchulzeA，BancalariE.ProportionalassistventilationininfantsJ.ClinPerinatol，2001，28（3）：561-578.6HaasCF，BauserKA.AdvancedventilatormodesandtechniquesJ.CritCareNursQ，2012，35（1）：27-38.7武荣，周海燕，熊言佳，等.比例辅助通气模式在新生儿机械通气中的应用观察J.中国医疗前沿，2009，4（5）：49-50.8朱晓飞，席娥，魏晓晔.高频振荡通气治疗新生儿胎粪吸入综合征62例疗效分析J.当代医学，2012，18（20）：80-81.9武荣，周海燕，李娜，等.比例辅助通气治疗幼兔胎粪吸入的肺组织病理观察J.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（19）：5690-5693.10武荣，周海燕，李娜，等.比例辅助通气对重症胎粪吸入幼兔肺组织肿瘤坏死因子-和白细胞介素-8水平的影响J.中国新生儿科杂志，2012，27（3）：201-204.11HoJJ，RasaG.MagnesiumsulfateforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewbornJ.CochraneDatabaseSystRev，2007，（3）：CD00558