结肠癌的临床表现.doc

结肠癌的临床表现结肠癌的主要表现是排便习惯的改变和粪便性质的改变、腹痛、腹部包块、肠梗阻、贫血等。一、早期症状结肠癌最早期可有腹胀、不适、消化不良症状，而后出现排便习惯的改变和大便带血，多数表现为排便次数增多、粪便不成形、排便前可有轻度腹痛，稍后即可有黏液便或黏液脓性血便。1.排便习惯的改变 排便习惯的改变是结肠癌最常见的主诉。这种改变也许就像排便从隔天一次变为一天一次那样不引人注意，人们总是不重视这些现象，直到发生了明显的改变。一般来说，结肠远端的病变引起的表现要比近端病变更显而易见。出现这种情况的原因有：与近端肠内相对较稀的大便相比，远端肠内成形的大便通过狭窄的肠腔更困难;近端肠腔本身较远端大;由于远端肿瘤出现其他症状(便血、疼痛)，使病人更易注意到排便习惯的改变。2.便血 便血是仅次于排便习惯改变的最常见症状。便血可为排出肉眼可见的血便或为便潜血阳性。由于这种出血属于下消化道出血，便血的颜色多为暗红色或鲜红色。病变部位越靠近远端，血液的变化越少，看起来越鲜红。位于降结肠、乙状结肠的癌，血色偏红，常被误诊为内痔、痢疾或肠炎。部分成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）病人由于癌灶位于右半结肠或更靠近回盲部，且出血在肠道内停留时间较长，可出现类似上消化道出血形成的黑便或柏油样便。出血主要是由于炎症、血运障碍与机械刺激等原因，导致癌灶表面黏膜发生糜烂、溃破，甚至癌灶本身破裂所致。出血量与癌种的大小不成正比关系，亦不能确定即是癌肿所致。一些非恶性疾病如肠结核与慢性肠炎虽也可有便血的表现，但对有血便或持续性便潜血阳性病人，仍应首先考虑到结肠癌的可能，并进一步检查，以求确诊或排除。3.黏液便或黏液脓性血便由于结肠癌所处的特殊部位及环境所致，几乎所有的病人出现血便时，其间混有脓细胞和黏液，形成黏液便或黏液脓性血便。大便内带黏液的多少与与癌种本身的性质有相关性。如绒毛状腺瘤癌变者分泌大量的黏液，患者多有明显的黏液便。其次为溃疡性癌，由于溃疡常伴有继发感染，使肠黏膜分泌黏液增多。黏液便与肿瘤部位也有关系，右半结肠癌所分泌的黏液由于肠蠕动细小而频繁，使黏液与稀糊状大便混合均匀，因而黏液不易被肉眼发觉。而左半结肠中的粪便已渐趋成形，黏液与大便常不混淆，易被发现。临床黏液血便的发生率较单纯血便为高。无论黏液是单独排出或与大便混合，常伴随血便出现。黏液血便应被看做是对诊断结肠癌有高度提示意义的联合症状。4，稀便和便秘在结肠癌患者中，常常出现稀便和便秘症状，有时二者还可交替出现。稀便主要是由于肿瘤局部渗液或黏液分泌增多，刺激肠道导致肠道功能紊乱等原因引起。便秘主要是由于肿瘤引起的急慢性肠梗阻所致。成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）临床上出现稀便和便秘的患者，以左半结肠以下部位肿瘤病灶者居多，且表现出越靠近结直肠远端症状越明显。便秘的症状较稀便少见。当肿瘤部分或全部堵塞肠腔，粪便在肠腔内不能正常通过，水分被过分吸收以致大便干结便秘，时间上多晚于稀便。如果患者先出现稀便的症状而后出现便秘的症状，则可能提示瘤灶在不断增大，病情在不断加重。5.腹痛与腹胀结肠癌患者可出现腹痛与腹胀，其中腹痛的发生率比腹胀高。腹痛的原因有：肿瘤的局部侵犯，尤其是侵犯到黏膜下层或肌层时，疼痛随侵犯深度的增加而加重;肿瘤所致的肠道刺激所引起的疼痛;肿瘤穿透肠壁引起肠周炎症与腹膜或与其他脏器相粘连时造成的牵拉痛，尤其在活动时可明显加重;肿瘤所致肠梗阻所引起的疼痛;肿瘤所致癌性肠穿孔造成的急性腹膜炎引起的腹膜刺激症等。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛，时间上可分为阵发性和持续性疼痛。隐痛多发生在肿瘤侵犯至肠壁肌层后。当肿瘤侵犯肠壁全层并与周围组织发生粘连后，可出现持续性疼痛。阵发性绞痛多出现在肠梗阻时或由肿瘤造成的肠道刺激引起。突发剧痛并伴有腹膜刺激征则提示肠穿孔。当肿瘤进一步向腹腔转移扩散后，才出现腹胀，腹胀多由急慢性肠梗阻、肿瘤所致肠道功能失调等引起，其发生率较低。在结肠癌患者中，腹痛发生率为60%81%。升降结肠牵拉后腹膜造成的后背痛是一个不常见并且是晚期的症状。二、腹部肿块结肠癌的腹部肿块主要是由于肿瘤本身所引起，其次是由于肿瘤侵及肠壁全层后引起肠周炎症反应而与邻近组织或脏器粘连形成，肿瘤不断增大引起肠梗阻后也可出现腹部肿块，肿瘤转移也可引起的腹腔肿大淋巴结肿块等。腹部肿块是结肠癌主要表现之一，发生率47%一80%。当肿瘤局限于肠壁且与其他组织无粘连时，腹部肿块常可推动或随体位变化而变化。升结肠、结肠肝曲或脾曲的肿瘤，腹部肿块活动度相对较小。横结肠与乙状结肠的肿瘤出现肿块时，位置极不固定。横结肠肿瘤肿块可在下腹部扪及，乙状结肠的肿块可在右下腹扪及。肿瘤外侵并与周围组织粘连形成的肿块，位置相对固定，活动度小，但此时的肿块大小并不代表肿瘤本身真正的大小，因为其包括了周围粘连的组织。另外触及到的腹部肿块不一定是原发肿瘤，也可能是网膜、肠系膜、卵巢等处的转移灶或肿大的淋巴结。盲肠及升结肠近侧的癌肿如伴有感染，可被误诊为阑尾周围脓肿。三、肠梗阻表现肠梗阻是结肠癌的后期症状，为慢性不全性低位肠梗阻症状，如腹胀、腹痛(胀痛或绞痛)、便秘或便闭明显，恶心呕吐症状不突出。其特点是进行性加重，非手术方法常难以解除。病人常仍能少量进食，但进食后症状加重。有时可表现为急性肠梗阻，发作前无明显的自觉症状，或虽有慢性梗阻症状，未被病人重视，待出现急性肠梗阻时才就诊。发生完全性肠梗阻时，如回盲肠仍能防止肠内容物返流，即成闭襻式肠梗阻，梗阻近侧结肠高度膨胀，尤以盲肠最为显著，甚至可发生穿孔。有时乙状结肠或横结肠癌肿可诱发结肠套叠而引起急性肠梗阻。左半结肠癌发生梗阻的几率较右半结肠癌高。而在结肠梗阻的患者中，经手术证实有20%一55%的病人是由结肠癌所致;在急性肠梗阻病人中，国外报道1%一3%的患者是由结肠癌引起，因此在患者(尤其是老年患者)出现下消化道梗阻征象时，应首先考虑结肠肿瘤的可能性。四、急性腹膜炎据报道结肠癌合并肠穿孔而致急性腹膜炎者占结肠癌患者的6%。在临床上癌性穿孔前常伴有不同程度的低位肠梗阻的症状，继而患者突然出现腹部剧痛、发热及腹膜刺激征，合并有全身中毒症状者，要考虑到癌性穿孔的可能。在年老体弱或其他原因导致的机体免疫力低下者，患者可无腹膜刺激征和全身中毒反应。尽管少见，也应注意。五、中毒症状病人主要出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。贫血的主要原因：肿瘤表面黏膜发生糜烂、溃疡所引起的慢性长期失血和肿瘤侵蚀血管造成血管损伤破裂引起的急性失血，以慢性失血为主，主要表现为便血;肿瘤所致的人体摄人障碍和胃肠道功能障碍及紊乱;肿瘤本身生长需要造成的对营养物质掠夺性消耗，使造血原料不足;晚期肿瘤转移对造血系统的破坏，使造血系统的储备和潜力降低。在病程晚期，病人除有贫血外，尚有消瘦、乏力、浮肿、低蛋白血症等体质虚弱表现。六、结肠癌可有其他症状如癌肿侵及周围脏器形成内瘘(胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘)可引起相应的症状;癌肿引起肠套叠的相应症状;甚至有学者报道皮肤转移的病例。晚期结直肠癌可有黄疽、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。七、不同部位结肠癌临床表现特点临床上一般以横结肠中部为界，将结肠分为左半结肠与右半结肠两部分，左、右半结肠在解剖及生理、病理方面存在着血运、结构、功能等方面的不同，其临床特点也表现不同。1.右半结肠癌右半结肠在解剖及生理上有如下特点：肠壁较薄，肠腔较宽大;盲肠及升结肠蠕动较小、较密，粪便在此呈稀糊状;血运及淋巴组织丰富，吸收能力强。故在发生癌肿时有如下临床表现：由于肠腔大，发生肠梗阻的比例较左侧为低;由于流经的大便为稀糊状，故因大便摩擦而引起出血的症状较左半结肠少，在少量出血时，由于血液和粪便混合均匀，以致肉眼不易察觉;由于吸收能力强而造成全身中毒症状明显，常表现为乏力、消瘦、贫血、腹部肿块、腹痛等;右侧腹部往往可触及肿块，表面呈结节状，如继发感染时可有压痛，早期肿块可活动，如癌肿浸润周围组织，则活动度差或不能活动。腹部肿块是右半结肠癌最常见的症状，据报道，右半结肠癌就诊时有70%一80%可扪及腹部肿块。由于盲肠及升结肠均为腹膜间位器官，位置相对固定，该部位肿块活动度小，上下活动较左右活动度小。结肠肝曲肿块活动度较大，可随肝下缘水平的变化有所升降。腹部肿块继续增大，部分患者可出现肠梗阻，尤其是不全性肠梗阻，但发生肠梗阻的比例较低。腹痛也是右半结肠癌的常见症状，早期患者一般没有腹痛的表现，或仅在进食后可有右腹部隐痛和胀，进展期的患者可有右腹部持续性胀痛或钝痛，有时可类似于胆囊炎或十二指肠溃疡的症状，这主要是因为腹痛定位不准确(牵涉痛)造成的。需要注意的是，腹痛及压痛最明显的部位常常是癌肿所在的部位。便血与贫血也是右半结肠癌的常见症状，而且患者往往因贫血而就诊，临床医生亦常以“不明原因性贫血”而给以对症治疗，结果贫血却越来越重，直至出现进一步症状，才引起重视而确诊贫血原因。综上所述，右半结肠癌的主要临床表现为腹块、腹痛、便血与贫血。2.左半结肠癌左半结肠解剖及生理上有如下特点：肠腔较右侧狭小;粪便由糊状变成半固体状或固体状;距离肛门近;原发肿瘤多为浸润型癌，呈环形生长，易致肠腔环状狭窄。因此，临床表现以便血黏液血便、脓血便、大便习惯改变、肠梗阻等症状多见。便血是左半结肠癌最常见的症状，由于左半结肠腔小，大便为固体，而固体大便对癌肿的摩擦，以及左半结肠较右半结肠蠕动强均易造成癌肿表面损伤、破裂，引起出血，出血后肠腔内的血液与大便混合不均匀，又很快排出体外，故常为肉眼血便，若继发感染时常为黏液血便或脓血便。因易发觉而就诊早，发生贫血者较右半结肠癌少。大便习惯改变也是左半结肠癌患者常见的症状之一，这主要是由于肠道刺激征引起，如癌肿位于乙状结肠表现为腹泻和便秘交替，其机制为肿瘤导致肠腔狭窄，粪便通过困难而出现便秘，随后狭窄上端的大便、分泌物大量积聚，肠蠕动亢进，故在便秘后出现腹泻。因肿瘤的分泌物、坏死组织、继发感染等可导致大便次数增多，常被误诊为结肠炎或痢疾。肠